A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para fornecimento de próteses necessárias em procedimentos cirúrgicos é um problema recorrente no Brasil. Muitos pacientes se deparam com a recusa das operadoras sob alegações contratuais ou interpretações restritivas da legislação. Diante disso, compreender os direitos assegurados pela lei, conhecer decisões judiciais favoráveis e saber como um advogado especializado em direito à saúde pode auxiliar são medidas essenciais para garantir o tratamento adequado.

Introdução

Quando um paciente precisa de uma prótese para realizar uma cirurgia, espera-se que o plano de saúde cubra esse procedimento. Entretanto, não é raro que as operadoras neguem a cobertura, alegando que o fornecimento da prótese não faz parte do contrato ou que se trata de um item de cobertura opcional. Essa recusa pode gerar grande impacto na saúde do paciente, comprometendo sua qualidade de vida e sobrecarregando suas finanças com custos inesperados.

A boa notícia é que, na maioria dos casos, essa negativa é considerada abusiva e pode ser contestada. O Poder Judiciário tem se manifestado amplamente em favor dos consumidores, garantindo que os planos de saúde forneçam as próteses necessárias ao ato cirúrgico. Mas, para reverter essa situação, é fundamental entender quais são os direitos do paciente e quais medidas legais podem ser adotadas.

Por Que os Planos de Saúde Negam a Cobertura de Próteses?

Existem diferentes razões apresentadas pelas operadoras de planos de saúde para justificar a negativa de cobertura de próteses. Algumas das justificativas mais comuns incluem:

• • Cláusulas contratuais: Alegação de que a prótese não está inclusa no rol de cobertura do plano contratado.

• • Não previsão no rol da ANS: Argumento de que a prótese não está listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

• • Classificação da prótese como item de luxo: Algumas operadoras alegam que a prótese é meramente estética e não essencial ao tratamento do paciente.

• • Alegação de que a prótese não faz parte do ato cirúrgico: Justificativa comum para negar a cobertura, dizendo que o material não é um componente obrigatório da cirurgia.

Na prática, essas negativas são muitas vezes indevidas e violam os direitos dos consumidores. Isso porque a legislação e os tribunais reconhecem que, se a cirurgia está coberta pelo plano de saúde, as próteses necessárias para a realização do procedimento também devem estar.

O Que Diz a Lei Sobre a Cobertura de Próteses?

A legislação brasileira é clara quanto à obrigatoriedade de cobertura de próteses ligadas ao ato cirúrgico. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, prevê em seu artigo 10, inciso VII, que as operadoras podem excluir da cobertura apenas as próteses não relacionadas ao ato cirúrgico.

Isso significa que, se a prótese for essencial para a realização da cirurgia, a operadora do plano de saúde não pode negar a cobertura. Essa interpretação é reforçada pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que proíbe cláusulas abusivas em contratos de prestação de serviços, incluindo os de assistência médica.

Além disso, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece quais procedimentos e materiais devem ser cobertos pelos planos de saúde, garantindo que próteses associadas a cirurgias previstas no rol da agência sejam fornecidas sem custo adicional para o paciente.

Caso a negativa seja abusiva, o consumidor pode buscar a Justiça para garantir seus direitos. Os tribunais têm sido firmes ao condenar planos de saúde que recusam a cobertura de próteses essenciais para o tratamento do paciente.

Decisões Judiciais Favoráveis aos Pacientes

A Justiça brasileira tem consolidado entendimentos favoráveis aos consumidores em relação à cobertura de próteses. Em diversas ocasiões, tribunais têm condenado operadoras de planos de saúde a fornecerem os materiais necessários para o tratamento de pacientes que tiveram a cobertura negada.

Caso 1: Prótese para Paciente com Cardiopatia Grave

Um paciente que sofria de uma doença cardíaca grave precisou de uma cirurgia para a implantação de um marcapasso. O plano de saúde recusou o fornecimento do dispositivo sob a justificativa de que não constava no contrato. Ao ingressar com ação judicial, o paciente obteve decisão favorável, obrigando a operadora a cobrir integralmente a cirurgia e a prótese necessária.

Caso 2: Prótese Mamária Após Câncer de Mama

Uma mulher que precisou de uma reconstrução mamária após mastectomia teve a cobertura da prótese negada pelo plano de saúde. No entanto, a Justiça determinou que a operadora deveria fornecer a prótese, pois o procedimento era essencial para a recuperação da paciente.

Esses exemplos reforçam que, mesmo diante da negativa do plano de saúde, o consumidor tem respaldo legal para exigir a cobertura da prótese necessária para seu tratamento.

Como um Advogado Especialista em Saúde Pode Ajudar?

Diante da negativa do plano de saúde, é essencial buscar apoio jurídico para garantir que seus direitos sejam respeitados. Um advogado especializado em direito à saúde pode atuar de diversas formas para assegurar a cobertura da prótese:

1. Notificação Extrajudicial

Antes de ingressar na Justiça, o advogado pode enviar uma notificação extrajudicial ao plano de saúde, solicitando a revisão da decisão e exigindo a cobertura do material necessário para a cirurgia.

2. Ação Judicial com Pedido de Liminar

Caso a negativa persista, é possível ingressar com uma ação judicial, solicitando uma liminar para que o plano de saúde seja obrigado a fornecer a prótese imediatamente. As liminares costumam ser concedidas com rapidez, garantindo que o paciente receba o tratamento sem demora.

3. Indenização por Danos Morais

Se o paciente sofreu danos devido à negativa indevida do plano de saúde (como agravamento do quadro clínico ou sofrimento emocional), o advogado pode solicitar indenização por danos morais. Muitas decisões judiciais reconhecem esse direito, condenando os planos de saúde a pagar compensações financeiras aos pacientes lesados.

Como Funciona um Processo Judicial com Pedido de Liminar para Obrigar o Plano de Saúde a Fornecer a Prótese?

Quando um paciente tem a cobertura de sua prótese negada pelo plano de saúde, uma das soluções mais eficazes é ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. Esse pedido tem como objetivo garantir uma decisão rápida do juiz para que a operadora do plano de saúde seja obrigada a fornecer imediatamente a prótese necessária à cirurgia, sem que o paciente precise esperar por um longo processo judicial.

A seguir, explicamos como funciona esse processo passo a passo:

1. Reunindo a Documentação Necessária

Antes de ingressar com a ação judicial, é essencial reunir todas as provas que demonstrem a necessidade da prótese e a negativa do plano de saúde. Os documentos mais importantes incluem:

✅ Relatório médico detalhado – Deve ser emitido pelo médico responsável pelo tratamento, informando que a prótese é essencial para a cirurgia e que sua ausência compromete a recuperação do paciente.

✅ Solicitação da prótese feita ao plano de saúde – Documento em que o médico requisita formalmente o fornecimento da prótese.

✅ Resposta negativa do plano de saúde – Pode ser um e-mail, carta ou qualquer documento que comprove que a operadora recusou a cobertura.

✅ Cópia do contrato do plano de saúde – Para verificar cláusulas abusivas que possam estar sendo aplicadas pelo plano.

✅ Carteira do plano de saúde e comprovantes de pagamento – Para demonstrar que o paciente está em dia com suas obrigações contratuais.

2. Ingresso com a Ação Judicial e Pedido de Liminar

Com os documentos em mãos, o advogado especializado em direito à saúde ingressa com a ação judicial contra o plano de saúde.

O que é uma liminar?

A liminar é uma decisão antecipada que pode ser concedida pelo juiz para garantir que a operadora forneça a prótese antes mesmo do julgamento final do processo. Esse pedido é essencial porque, em muitos casos, o paciente não pode esperar meses ou anos para que a Justiça decida a questão definitivamente – ele precisa da prótese imediatamente para realizar a cirurgia.

Critérios para concessão da liminar:

Para que a liminar seja concedida, o juiz avalia dois fatores principais:

🔹 Perigo da demora (“periculum in mora”) – O paciente precisa da prótese com urgência, e a demora na decisão pode causar danos irreparáveis à sua saúde.

🔹 Probabilidade do direito (“fumus boni iuris”) – As provas apresentadas demonstram que o paciente tem direito à cobertura da prótese, conforme prevê a legislação e a jurisprudência.

Se o juiz entender que esses critérios foram atendidos, ele concederá a liminar e ordenará que o plano de saúde forneça a prótese imediatamente, sob pena de multa em caso de descumprimento.

3. Notificação do Plano de Saúde e Cumprimento da Liminar

Se a liminar for concedida, a decisão será comunicada ao plano de saúde, que deverá cumprir a ordem judicial dentro do prazo estipulado pelo juiz.

Caso o plano de saúde não cumpra a decisão, o advogado pode solicitar à Justiça a aplicação de multas diárias, bloqueio de valores da operadora ou até medidas mais severas para forçar o cumprimento da decisão.

4. Prosseguimento do Processo e Decisão Final

Mesmo após a concessão da liminar, o processo segue seu curso normal, permitindo que ambas as partes apresentem suas argumentações e provas.

Possíveis desfechos do processo:

1️⃣ Confirmação da liminar – O juiz reconhece que o plano de saúde deveria ter fornecido a prótese desde o início e mantém a decisão final favorável ao paciente.

2️⃣ Indenização por danos morais – Caso o paciente tenha sofrido prejuízos psicológicos ou físicos devido à negativa do plano de saúde, ele pode receber uma indenização.

3️⃣ Improcedência do pedido – Se a Justiça entender que o plano de saúde estava correto na negativa (situação rara quando há relatório médico comprovando a necessidade da prótese), a liminar pode ser revogada.

Na maioria dos casos, os tribunais mantêm a decisão favorável ao paciente, garantindo o fornecimento da prótese e, em algumas situações, determinando o pagamento de indenização por danos morais.

Conclusão

A negativa de cobertura de próteses por parte dos planos de saúde é um problema que afeta milhares de pacientes no Brasil. No entanto, a legislação protege o consumidor e assegura que materiais essenciais para procedimentos cirúrgicos sejam cobertos pelas operadoras.

Caso a negativa ocorra, é possível contestar a decisão administrativamente e, se necessário, recorrer à Justiça para garantir o direito ao tratamento adequado. Com o apoio de um advogado especialista em direito à saúde, os pacientes têm grandes chances de obter decisões favoráveis e assegurar seu acesso à cirurgia com a prótese necessária.

Se você está enfrentando esse problema, procure um advogado especializado e lute pelos seus direitos. A saúde não pode esperar!