O Plano de Saúde Negou Secuquinumabe (Cosentyx®)? Veja Seus Direitos e o Caminho para a Cobertura
O diagnóstico de doenças autoimunes, como Psoríase em Placas, Artrite Psoriásica ou Espondilite Anquilosante, traz consigo uma jornada de tratamento complexa. Para muitos pacientes, a esperança de uma vida com mais qualidade e menos dor reside nos medicamentos imunobiológicos de alto custo, como o Secuquinumabe, comercializado sob a marca Cosentyx®.
No entanto, uma realidade angustiante se interpõe entre a prescrição médica e o início efetivo do tratamento: a negativa do plano de saúde. Essa recusa, frequentemente justificada por questões burocráticas como o Rol da ANS, uso off-label ou alto custo, lança o paciente em um mar de incertezas.
O Secuquinumabe (Cosentyx®): O Que é e Por Que Ele é Tão Essencial?
Antes de adentrarmos no campo legal, é fundamental compreender a importância clínica do medicamento. O Secuquinumabe é um medicamento biológico de última geração, um anticorpo monoclonal totalmente humano que atua inibindo a interleucina-17A (IL-17A), uma proteína-chave no processo inflamatório de diversas doenças autoimunes.
Indicações Clínicas e Mecanismo de Ação
O Cosentyx® é aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para o tratamento de:
Psoríase em Placas Moderada a Grave: Especialmente em pacientes que falharam ou são intolerantes a outras terapias sistêmicas.
Artrite Psoriásica (AP): Utilizado para reduzir os sinais e sintomas, inibindo a progressão do dano articular.
Espondilite Anquilosante (EA): Tratamento da forma ativa da doença, melhorando a mobilidade e reduzindo a dor.
Hidradenite Supurativa: Uma indicação mais recente, com avaliações em curso pela ANS para incorporação no Rol.
Sua eficácia, especialmente em casos refratários aos tratamentos convencionais (como metotrexato) ou a outros biológicos mais antigos (como os inibidores de TNF-alfa), o torna uma opção vital para a melhora significativa da qualidade de vida do paciente, atingindo metas terapêuticas como a remissão ou baixa atividade da doença.
O Fator “Alto Custo”
O alto valor do Secuquinumabe é o principal motivo não declarado da negativa dos planos. Como a maioria dos imunobiológicos, sua produção exige tecnologia avançada, o que o classifica como medicamento de alto custo.
Importante: O custo elevado do tratamento não é uma justificativa legal para a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Justiça. A Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) não permite que a operadora escolha o tratamento, apenas se o contrato cobre a doença.
As Justificativas Mais Comuns para o “Secuquinumabe Negado Plano de Saúde”
A negativa de cobertura do Secuquinumabe costuma seguir um roteiro padronizado, baseado em interpretações restritivas da legislação. É crucial conhecer essas alegações para desmantelá-las com a estratégia jurídica correta.
Alegação 1: Ausência no Rol de Procedimentos da ANS
Esta é a justificativa mais frequente, especialmente após a alteração legislativa que buscou tornar o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) taxativo.
A Defesa do Plano: O medicamento não consta na lista de coberturas obrigatórias (Rol) da ANS para a sua condição específica, ou, mesmo que conste, o paciente não atende às Diretrizes de Utilização (DUTs) estabelecidas pela agência.
Alegação 2: Uso Off-Label (Fora da Bula)
Acontece quando o médico prescreve o medicamento para uma condição que não está expressamente listada na bula, embora exista sólida evidência científica para tal uso (ex: uma dose superior à padronizada no SUS para Espondilite Anquilosante, conforme Nota Técnica do NatJus).
A Defesa do Plano: O contrato não cobre tratamentos que não estejam de acordo com a bula registrada na ANVISA.
Alegação 3: Medicamento de Uso Domiciliar
O Secuquinumabe é administrado por injeção subcutânea, muitas vezes realizada pelo próprio paciente em casa após treinamento.
A Defesa do Plano: O art. 10, VI, da Lei n.º 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
O Marco Legal que Garante a Cobertura: Do Contrato à Lei n.º 14.454/2022
Apesar das alegações acima, o Direito à Saúde no Brasil é um direito fundamental. A Justiça, por meio de seu entendimento consolidado, protege o paciente, priorizando o critério médico.
O Fim da Taxatividade do Rol da ANS: Lei n.º 14.454/2022
O principal divisor de águas na luta contra a negativa de medicamentos como o Secuquinumabe foi a promulgação da Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98).
Essa lei introduziu o § 13 ao Art. 10 da Lei 9.656/98, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no Rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada se:
| Critério Legal para Cobertura (Lei 14.454/2022) | Implicação Prática |
| I – Existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; | O relatório médico detalhado, baseado em estudos clínicos e literatura médica, torna a negativa infundada. |
| II – Existirem recomendações da CONITEC ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional (e que seja aprovado também para seus nacionais). | A aprovação por agências internacionais de peso (como FDA ou EMA) é um argumento fortíssimo, mesmo que o medicamento não esteja no Rol da ANS no Brasil. |
Destaque Jurídico: O Congresso Nacional, ao aprovar a Lei n.º 14.454/2022, reafirmou que o Rol da ANS é apenas uma referência básica e mínima de cobertura, não podendo ser o único fator limitante para o acesso a terapias essenciais.
A Decisão Médica Prevalece sobre o Rol
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é clara: o médico assistente é quem define o tratamento, e não o plano de saúde.
Se a doença (Psoríase, Artrite Psoriásica, etc.) está coberta pelo contrato, a operadora é obrigada a custear todos os tratamentos necessários para a recuperação do paciente, inclusive o Secuquinumabe.
A escolha do medicamento mais adequado, que muitas vezes é o Secuquinumabe após a falha de tratamentos de primeira linha, é um ato médico, e a intervenção do plano de saúde neste critério configura prática abusiva.
Uso Off-Label e Domiciliar: Argumentos Frágeis na Justiça
Uso Off-Label: O STJ entende que a recusa baseada apenas no uso off-label é abusiva, desde que o tratamento seja necessário, prescrito pelo médico e fundamentado em evidências científicas. A operadora não pode restringir a terapêutica de uma doença coberta.
Uso Domiciliar (Medicação Assistida): O Secuquinumabe, por ser injetável e exigir condições específicas (armazenamento, aplicação assistida, acompanhamento médico), não é considerado um “medicamento de uso domiciliar simples” (como um comprimido para dor de cabeça). A Justiça o classifica como Medicação Assistida ou tratamento ambulatorial, cuja cobertura é obrigatória pelo plano de saúde (Súmula 102 do TJSP e decisões reiteradas em tribunais superiores).
O Passo a Passo Estratégico para Obter o Secuquinumabe na Justiça
Quando a negativa do plano chega, o tempo é crucial, pois o paciente está com o tratamento interrompido ou suspenso. A via judicial, com um pedido de liminar, é o caminho mais rápido e seguro para reverter a decisão.
Etapa 1: Reúna os Documentos Fundamentais
A preparação documental é 90% do sucesso da ação judicial. Não se contente com pedidos informais.
| Documento | Detalhe Crucial | Por que é Essencial? |
| Relatório Médico Detalhado | Deve ser o mais completo possível: a) CID da doença; b) Justificativa da urgência (risco de progressão da doença); c) Por que o Secuquinumabe é indispensável (gold standard ou falha de outros tratamentos, conforme DUTs); d) Comprovação da eficácia (evidências científicas/literatura médica, conforme Lei 14.454/2022). | Fundamenta o pedido de urgência e comprova a necessidade clínica perante o juiz. |
| Negativa Formal do Plano de Saúde | Exija que a operadora forneça a negativa por escrito (carta, e-mail ou protocolo). Deve conter o motivo claro da recusa. | É a prova formal da resistência do plano, requisito essencial para entrar com a ação judicial. |
| Comprovantes | Cópia da carteirinha do plano, comprovante de residência, laudos de exames que confirmam o diagnóstico. | Comprovam o vínculo com o plano e a condição de saúde do paciente. |
| Receita Médica | Prescrição atualizada com a dose e frequência do Secuquinumabe. | Detalha exatamente o que deve ser coberto. |
Etapa 2: Busque um Advogado Especialista em Direito da Saúde
O Direito da Saúde é altamente especializado. Um advogado com experiência em casos de negativa de medicamentos de alto custo saberá:
Identificar a Jurisprudência Correta: Saber qual decisão do STJ ou do Tribunal local (como o TJSP ou TJDFT) se aplica ao seu caso.
Redigir o Pedido de Liminar (Tutela de Urgência): O pedido de liminar é o que garante o medicamento em poucos dias, logo no início do processo. Ele deve demonstrar a probabilidade do direito (com a lei e o relatório médico) e o perigo de dano (a progressão da doença e a urgência do tratamento).
Monitorar o Cumprimento da Decisão: Acompanhar a operadora para garantir que o Secuquinumabe seja fornecido no prazo e dose correta, sob pena de multa diária (astreintes).
Etapa 3: O Impacto da Liminar
O processo judicial para fornecimento de medicamentos como o Secuquinumabe é quase sempre acompanhado de um pedido de Tutela de Urgência (Liminar).
Rapidez: Se a documentação estiver robusta, o juiz pode analisar o pedido em 24 a 72 horas.
Efeito Imediato: A liminar, quando deferida, obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente.
Danos Morais: Em casos de negativa abusiva, que gera sofrimento, perda de tempo e risco à saúde, o paciente pode pleitear indenização por danos morais, prática que tem sido aceita pelos tribunais para coibir a má-fé das operadoras.
Casos Práticos e a Força da Justiça Contra a Negativa Abusiva
A Justiça tem sido uma aliada constante dos pacientes. Milhares de decisões demonstram que a negativa de cobertura do Secuquinumabe, baseada em Rol da ANS ou uso off-label com respaldo científico, é considerada abusiva.
Exemplo Notável: A Relevância da Ciência
Em inúmeros julgados, tribunais de justiça têm determinado que o medicamento seja fornecido, mesmo quando a dose prescrita é superior à padronizada no SUS (como o caso da dose de 300mg para Espondilite Anquilosante, onde o SUS padroniza 150mg).
A Mensagem do Judiciário: Não cabe à operadora atuar como fiscal da ciência médica. Uma vez que o médico assistente, especialista na doença, justifica a necessidade clínica com base em evidências, a operadora deve cobrir o tratamento.
O Foco no Risco à Vida e à Dignidade Humana
Em todas as decisões que concedem a liminar para o Secuquinumabe, o juiz invoca o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e o Direito Fundamental à Saúde.
O contrato de plano de saúde não pode ser interpretado de forma a esvaziar a sua finalidade principal, que é garantir a saúde e a vida do beneficiário.
A recusa em custear o medicamento necessário para o controle de uma doença grave, como a Espondilite Anquilosante ou a Psoríase em placas (que podem levar a danos articulares irreversíveis ou infecções graves), coloca em risco a saúde do paciente, justificando a intervenção imediata do Poder Judiciário.
Conclusão: O Direito à Saúde Não Pode Esperar
A negativa do plano de saúde em fornecer o Secuquinumabe (Cosentyx®) é uma barreira dolorosa, mas, na grande maioria das vezes, é uma barreira superável. O paciente em tratamento de doenças crônicas e graves tem a Lei n.º 9.656/98 e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao seu lado.
Não permita que a burocracia ou o alto custo do medicamento vençam o seu direito a uma vida digna e com saúde. O caminho para reverter o Secuquinumabe Negado Plano de Saúde está pavimentado com a documentação correta e a atuação de um especialista em Direito da Saúde.
Se você recebeu uma negativa, o tempo é o seu inimigo. Reúna a documentação, especialmente o relatório médico detalhado, e busque a orientação jurídica imediatamente. Lembre-se: o custo do seu tratamento já está embutido no valor que você paga mensalmente pelo plano. Seu direito é inegociável.
Este artigo é de caráter informativo e não substitui a consulta a um advogado especializado em Direito da Saúde.
Aviso Legal
Este artigo possui caráter estritamente informativo e educacional, não constituindo, em hipótese alguma, aconselhamento médico ou jurídico. A decisão sobre qualquer tratamento, incluindo o uso de medicamentos, deve ser tomada exclusivamente em conjunto com um médico habilitado. Da mesma forma, qualquer ação judicial deve ser conduzida por um advogado especializado em Direito da Saúde. Consulte sempre profissionais qualificados para decisões sobre sua saúde ou sobre questões legais.