Plano de saúde negou o Tagrisso® (osimertinibe) para o câncer de pulmão com mutação no gene EGFR? Antineoplásico oral tem cobertura garantida pela Lei nº 9.656/1998 mesmo em uso domiciliar, e é possível obter o tratamento por meio de liminar judicial — veja o que o TJSP decidiu e como preparar o pedido
O que você precisa saber em 30 segundos
- O Tagrisso® (osimertinibe) é um comprimido de uso diário para câncer de pulmão de não pequenas células com mutação no gene EGFR.
- Ele é um antineoplásico oral, e essa classificação muda tudo: a Lei nº 9.656/1998 garante expressamente a cobertura desses medicamentos, mesmo de uso em casa.
- Por isso a alegação de que o remédio "é de uso domiciliar" não se aplica ao Tagrisso®.
- O Tribunal de Justiça de São Paulo já decidiu que a cobertura de antineoplásico é obrigatória para a operadora, mesmo sem previsão no rol da ANS.
- A cobertura do osimertinibe está prevista na Diretriz de Utilização nº 64 da ANS para o tratamento de primeira linha nos casos com a mutação.
- A liminar pode obrigar o plano a custear em poucos dias, com multa diária, sem esperar o fim do processo.
Receber um diagnóstico de câncer de pulmão avançado já é o suficiente para uma família. Ouvir do plano de saúde que o medicamento prescrito pelo oncologista não será custeado transforma o tratamento numa corrida contra o tempo. Este guia explica o que é o Tagrisso®, por que as operadoras negam, por que essa recusa costuma ser considerada abusiva pela Justiça e como funciona o pedido de liminar.
O que é o Tagrisso® (osimertinibe) e para quem ele é indicado
O Tagrisso® é o nome comercial do osimertinibe, medicamento oral de uso diário, em comprimido. Ele pertence à chamada terapia-alvo: em vez de atacar as células em divisão de forma ampla, como a quimioterapia tradicional, age sobre uma alteração específica do tumor.
A indicação principal é o câncer de pulmão de não pequenas células com mutação no gene EGFR. Essa mutação é identificada por exame do tecido tumoral, e é ela que define quem se beneficia do tratamento. Nos laudos, aparecem descrições como deleção do éxon 19 ou mutação L858R do éxon 21.
Na prática, o osimertinibe costuma ser prescrito em três situações:
- Primeira linha de tratamento da doença avançada ou metastática com mutação do EGFR, logo após o diagnóstico.
- Após progressão com outro inibidor de EGFR, quando surge a mutação de resistência T790M.
- Tratamento adjuvante, depois da cirurgia, para reduzir o risco de a doença voltar.
Um ponto importante para a discussão jurídica: por ser um comprimido tomado em casa, o osimertinibe é usado fora do hospital. Isso leva algumas operadoras a tratá-lo como se fosse medicamento comum de farmácia. Não é, e a lei faz essa distinção de forma expressa.
Por que os planos de saúde negam o Tagrisso®
As recusas costumam se apoiar em quatro argumentos, e vale conhecer cada um.
1. Ausência no rol da ANS
A operadora afirma que só cobre o que consta da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em tratamento oncológico esse argumento é particularmente frágil, porque a própria lei estabelece a obrigação de cobertura dos antineoplásicos, e a jurisprudência tem reconhecido que a ausência no rol não afasta o dever de custeio nesses casos.
2. Alegação de que é medicamento de uso domiciliar
É o argumento que mais confunde os pacientes. A operadora invoca o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Só que esse mesmo inciso traz uma ressalva expressa, remetendo às alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do artigo 12, que asseguram justamente a cobertura dos tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. Ou seja, a lei previu exatamente a situação do Tagrisso® e a colocou dentro da cobertura obrigatória.
3. Não enquadramento na Diretriz de Utilização
A operadora sustenta que o caso não preenche a Diretriz de Utilização nº 64 da ANS, que trata do osimertinibe. Aqui a resposta é documental: quando o laudo do exame molecular comprova a mutação do EGFR e o estadiamento indicado na diretriz, o enquadramento existe, e a negativa perde sustentação.
4. Exclusão contratual genérica
Cláusulas amplas de exclusão são frequentemente afastadas quando confrontadas com prescrição médica específica. Em contrato de consumo, ao qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor por força da Súmula 608 do STJ, a cláusula ambígua se interpreta em favor do beneficiário. E há um princípio que os tribunais repetem: se a doença tem cobertura contratual, o tratamento dela também tem, não cabendo à operadora escolher a terapia no lugar do médico.
A regra que decide o caso: antineoplásico oral tem cobertura garantida
Este é o ponto central e o que diferencia o Tagrisso® de outros medicamentos de uso em casa.
A Lei nº 9.656/1998 excluiu, como regra, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Mas abriu exceção expressa para os antineoplásicos orais de uso domiciliar, incluindo os medicamentos para o controle dos efeitos adversos do tratamento. A previsão está nas alíneas do artigo 12 para as quais o próprio artigo 10 remete, e foi introduzida justamente para impedir que o paciente oncológico ficasse desprotegido só porque toma o remédio em casa em vez de recebê-lo na veia, no hospital.
Some-se a isso que a cobertura do osimertinibe é objeto de Diretriz de Utilização própria da ANS, a de número 64, que prevê o medicamento para o tratamento de primeira linha de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células portadores das mutações específicas. Quando o laudo do paciente se enquadra na diretriz, a discussão praticamente se resolve.
| Situação | Como a lei trata |
|---|---|
| Medicamento comum de uso em casa | Fora da cobertura obrigatória, como regra |
| Antineoplásico oral de uso domiciliar | Exceção expressa: cobertura obrigatória |
| Medicamento para controlar efeitos adversos do antineoplásico | Incluído na mesma exceção |
| Medicamento ministrado durante internação | Cobertura obrigatória |
O que a Justiça vem decidindo sobre o osimertinibe
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem reconhecido o dever de custeio.
Cobertura obrigatória mesmo sem previsão no rol
Em julgamento de 25 de fevereiro de 2026, a 6ª Câmara de Direito Privado manteve a condenação de uma operadora a fornecer o osimertinibe a paciente com adenocarcinoma de pulmão em estádio IV, com deleção do éxon 19 do gene EGFR. A operadora havia negado alegando ausência de cobertura contratual e não enquadramento na diretriz da ANS.
"Negativa de cobertura pela operadora sob a alegação de ausência de cobertura contratual e de não adequação às Diretriz de Utilização (DUT) 64 da ANS. Diagnóstico da autora que se enquadra nessa diretriz, que prevê a cobertura do fármaco Osimertinibe para o tratamento de primeira linha de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células com mutações específicas. É obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos pelas operadoras de planos de saúde, independentemente de previsão no rol da ANS, conforme entendimento do STJ. Cobertura obrigatória desse medicamento regulamentada pela Resolução Normativa nº 603 da ANS."
TJSP, Apelação Cível nº 1006705-72.2025.8.26.0405, Rel. Des. Cesar Mecchi Morales, 6ª Câmara de Direito Privado, julgado em 25/02/2026.
Liminar mantida em segundo grau
Em agosto de 2025, a 8ª Câmara de Direito Privado manteve decisão que havia concedido tutela de urgência para obrigar a operadora a fornecer o Tagrisso®. A operadora alegava que o caso não preencheria os requisitos da diretriz de utilização. O tribunal entendeu que essa discussão pertence ao mérito e não impede a concessão da medida urgente, registrando ainda que a operadora não sofre prejuízo irreversível, já que pode cobrar os valores se vencer a ação.
"Decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para compelir a requerida a fornecer o medicamento Osimertinibe (Tagrisso). Insurgência da requerida. Inconformismo da requerida ao argumento de que não preenchidos os requisitos da DUT. Questão que será analisada com o mérito da ação. Ademais, ausência de prejuízo para a agravante na medida em que poderá efetuar a cobrança dos valores respectivos em caso de improcedência da ação. Decisão mantida."
TJSP, Agravo de Instrumento nº 2255987-32.2025.8.26.0000, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, 8ª Câmara de Direito Privado, julgado em 28/08/2025.
Esse segundo julgado é especialmente útil para quem precisa começar o tratamento agora: ele mostra que a discussão técnica sobre o enquadramento na diretriz não é motivo para deixar o paciente esperando.
Como questionar a negativa na Justiça
A ordem dos passos importa, e alguns deles são decisivos para a liminar.
- Peça a negativa por escrito. Registre o protocolo de cada contato e exija a recusa formal com a justificativa da operadora. É o documento mais importante do processo.
- Reúna o laudo do exame molecular. É ele que comprova a mutação do EGFR e enquadra o caso na diretriz da ANS. Sem esse exame, o pedido perde a sua maior força.
- Peça ao oncologista um relatório completo. Diagnóstico com o código da doença, estadiamento, resultado do exame molecular, linha de tratamento pretendida, justificativa da escolha do osimertinibe e o risco de atrasar o início.
- Junte os documentos do contrato. Carteirinha, contrato ou regulamento do plano e comprovantes de pagamento das mensalidades.
- Guarde os orçamentos. Notas e orçamentos demonstram o impacto financeiro e sustentam eventual pedido de reembolso do que já foi pago.
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde. Em caso oncológico, a velocidade da petição inicial e a qualidade da instrução costumam determinar se a liminar sai em dias ou semanas.
Um alerta prático: evite comprar o medicamento por conta própria antes de tentar a via judicial. O reembolso posterior é mais difícil de obter e nem sempre é integral.
Como funciona a liminar para medicamento oncológico
A liminar, ou tutela de urgência, é a decisão que o juiz profere no início do processo para impedir que a demora cause dano irreversível. Está no artigo 300 do Código de Processo Civil e depende de dois requisitos.
- Probabilidade do direito. Em caso de antineoplásico oral, ela vem da própria lei, que garante a cobertura, somada ao laudo que comprova a mutação e ao enquadramento na diretriz da ANS.
- Perigo de dano. Em oncologia, a demonstração costuma ser direta: cada semana sem o tratamento indicado representa risco de progressão da doença.
Prazo, multa e cumprimento
Casos oncológicos costumam ser tratados com prioridade. Com a documentação completa, a decisão sai frequentemente em poucos dias, às vezes em 24 a 72 horas, embora isso varie conforme a vara. Concedida a liminar, o juiz fixa prazo para a operadora cumprir e normalmente estabelece multa diária por descumprimento. Se a recusa persistir, é possível pedir o bloqueio judicial de valores para a compra direta do medicamento, de modo que o tratamento não seja interrompido.
Vale registrar que a liminar é decisão provisória: vale enquanto o processo tramita e é confirmada ou revista na sentença. Por isso o trabalho não termina quando ela sai. O acompanhamento do cumprimento, mês a mês, é parte do serviço, porque tratamento oncológico não admite interrupção por falha administrativa da operadora.
E os danos morais?
A negativa de cobertura em tratamento oncológico pode fundamentar pedido de indenização, mas esse ponto é analisado caso a caso, conforme as circunstâncias e as consequências concretas da recusa. O pedido principal, e mais urgente, continua sendo a obrigação de fornecer o medicamento.
Conclusão
Quando o plano de saúde nega o Tagrisso®, a discussão tem um ponto de partida bastante favorável ao paciente: o osimertinibe é um antineoplásico oral, e a lei colocou expressamente essa categoria dentro da cobertura obrigatória, mesmo sendo tomado em casa. Somada a isso, existe diretriz específica da ANS para o medicamento e o Tribunal de Justiça de São Paulo já reconheceu o dever de custeio. O que resta ao paciente é reunir o essencial e agir rápido: laudo do exame molecular, relatório do oncologista, negativa por escrito e pedido de liminar. Em câncer de pulmão avançado, tempo é exatamente o que não se pode perder.
Mesmo quando a operadora autoriza o medicamento, a fatura do mês seguinte pode trazer uma coparticipação que supera a mensalidade do plano. Essa cobrança tem discussão própria: veja quando a coparticipação sobre medicamento de alto custo se torna abusiva e o que fazer.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Tagrisso®?
O osimertinibe é um antineoplásico oral, e a Lei nº 9.656/1998 colocou expressamente essa categoria dentro da cobertura obrigatória, mesmo quando o medicamento é tomado em casa. O Tribunal de Justiça de São Paulo já decidiu que é obrigatória a cobertura de antineoplásicos pelas operadoras, independentemente de previsão no rol da ANS. O que sustenta o caso é o laudo do exame molecular e o relatório do oncologista.
O plano alegou que o Tagrisso® é de uso domiciliar. Isso vale?
Esse argumento não alcança o osimertinibe. O artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 realmente exclui medicamentos de tratamento domiciliar, mas o próprio inciso traz ressalva expressa que preserva a cobertura dos tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. A lei previu exatamente a situação de quem toma o quimioterápico em comprimido, em casa.
O que é a Diretriz de Utilização nº 64 da ANS?
É a diretriz que trata da cobertura do osimertinibe. Ela prevê o medicamento para o tratamento de primeira linha de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células portadores das mutações específicas do gene EGFR. Quando o laudo do exame molecular do paciente se enquadra nessa descrição, a negativa da operadora perde sustentação, como já reconheceu o TJSP.
Qual é o documento mais importante para conseguir a cobertura?
O laudo do exame molecular que comprova a mutação no gene EGFR. É ele que enquadra o caso na diretriz da ANS e demonstra que o osimertinibe é o tratamento indicado para aquele perfil de tumor. Em seguida vêm o relatório do oncologista, com diagnóstico, estadiamento e justificativa, e a negativa por escrito da operadora, com protocolo.
Quanto tempo leva para sair a liminar?
Casos oncológicos costumam ser tratados com prioridade. Com a documentação completa, a decisão sai frequentemente em poucos dias, às vezes em 24 a 72 horas. O prazo varia conforme a vara e, principalmente, conforme a completude dos documentos apresentados junto com a petição inicial.
A operadora disse que o meu caso não se enquadra na diretriz. Preciso discutir isso antes de pedir a liminar?
Não necessariamente. Em agosto de 2025, o TJSP manteve liminar que obrigava a operadora a fornecer o osimertinibe justamente afastando esse argumento na fase de urgência: o tribunal entendeu que a discussão sobre o enquadramento pertence ao mérito e não impede a concessão da medida, até porque a operadora pode cobrar os valores caso vença a ação.
Já comprei o medicamento por conta própria. Posso pedir o reembolso?
É possível pedir, mas o caminho fica mais difícil e o reembolso nem sempre é integral. Por isso a orientação é buscar a tutela de urgência antes da compra particular, sempre que o quadro permitir. Se a compra já ocorreu, guarde todas as notas fiscais e a negativa formal da operadora.
E se o plano não cumprir a liminar?
O juiz costuma fixar multa diária já na decisão. Persistindo o descumprimento, é possível pedir o bloqueio judicial de valores suficientes para a compra direta do medicamento, de modo que o tratamento não seja interrompido. Em tratamento oncológico, a continuidade é parte do próprio resultado clínico.
Posso pedir indenização por danos morais pela negativa?
O pedido é possível e costuma acompanhar a ação principal, mas é analisado caso a caso, conforme as circunstâncias e as consequências concretas da recusa. O pedido central continua sendo a obrigação de fornecer o medicamento, que é o que resolve o problema clínico do paciente.
Fontes
- TJSP — Apelação Cível nº 1006705-72.2025.8.26.0405; Rel. Des. Cesar Mecchi Morales; 6ª Câmara de Direito Privado; julgado em 25/02/2026. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2255987-32.2025.8.26.0000; Rel. Des. Benedito Antonio Okuno; 8ª Câmara de Direito Privado; julgado em 28/08/2025. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde: art. 10, VI, e a ressalva das alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12, que asseguram a cobertura dos tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral.
- Agência Nacional de Saúde Suplementar — Diretriz de Utilização nº 64, relativa ao osimertinibe, e Resolução Normativa nº 603, citadas no acórdão da 6ª Câmara de Direito Privado.
- Lei nº 8.078/1990 — Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
- Código de Processo Civil, art. 300 — requisitos da tutela de urgência.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. As decisões citadas são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante, e há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.