Plano de saúde negou o Xolair® (omalizumabe) para a urticária crônica espontânea ou a asma alérgica grave? O TJSP manteve condenação de operadora a fornecer o medicamento, com indenização por dano moral, e é possível obter o tratamento por meio de liminar judicial — veja o que sustenta a urgência e como preparar o pedido
O que você precisa saber em 30 segundos
- O Xolair® (omalizumabe) é um imunobiológico injetável usado na urticária crônica espontânea e na asma alérgica grave.
- O Tribunal de Justiça de São Paulo já manteve condenação de operadora a fornecer o medicamento, com indenização por dano moral.
- Para o tribunal, a recusa por o fármaco estar fora do rol da ANS é irrelevante quando o tratamento é o próprio uso do medicamento.
- Negar o medicamento, nesse caso, atinge o objeto do contrato de plano de saúde.
- A doença é incapacitante: crises diárias de urticária afetam sono, trabalho e convívio, o que sustenta a urgência.
- A liminar pode garantir as aplicações em poucos dias, com multa diária por descumprimento.
A urticária crônica espontânea é uma daquelas doenças que os outros não veem, mas que domina a rotina de quem tem: coceira que não passa, placas que aparecem sem aviso, noites sem dormir. Quando o alergista finalmente indica o imunobiológico e o plano nega, a frustração é grande. Este guia explica o que é o Xolair®, por que as operadoras negam, o que a Justiça vem decidindo e como pedir a liminar.
O que é o Xolair® (omalizumabe) e para quem é indicado
O Xolair® é o nome comercial do omalizumabe, um anticorpo monoclonal de aplicação subcutânea, geralmente mensal. Ele age ligando-se à imunoglobulina E, reduzindo a cascata alérgica que provoca os sintomas.
As indicações mais frequentes são:
- Urticária crônica espontânea refratária, quando os anti-histamínicos, mesmo em doses aumentadas, não controlam as crises.
- Asma alérgica grave, com crises de repetição e dependência de corticoide.
- Rinossinusite crônica com polipose nasal, em casos selecionados.
Na urticária crônica, o medicamento costuma entrar depois que o tratamento convencional falhou. Esse histórico é justamente o que sustenta o pedido judicial: mostra que não se trata de preferência, e sim de necessidade documentada.
Por que a urticária crônica não é um problema pequeno
Vale registrar isso, porque a operadora costuma tratar a doença como transtorno passageiro. A urticária crônica espontânea se caracteriza por lesões e coceira que se repetem por meses ou anos, sem causa identificável. O impacto documentado inclui privação de sono, queda de rendimento no trabalho, quadros de ansiedade e restrição da vida social. Levar esse impacto ao processo, com relatório médico, é o que transforma a descrição em prova.
Por que os planos de saúde negam o Xolair®
1. Alegação de que o medicamento está fora do rol da ANS
É o argumento mais comum e, na urticária crônica, já foi enfrentado diretamente pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que o considerou irrelevante quando o tratamento da doença coberta pelo contrato é o próprio uso do medicamento.
2. Não enquadramento na diretriz de utilização
A operadora sustenta que o paciente não preenche algum critério administrativo, como o número de tentativas com anti-histamínico ou a dose utilizada. A resposta é documental: o relatório do alergista deve registrar cada tratamento tentado, a dose, o tempo de uso e o resultado.
3. Alegação de uso domiciliar
Como a aplicação é subcutânea, algumas operadoras invocam a exclusão dos medicamentos de tratamento domiciliar. O contraponto, nesses casos, é que a negativa do tratamento indicado esvazia o próprio contrato, argumento que o tribunal acolheu ao afirmar que a recusa atinge o objeto do contrato de plano de saúde.
4. Alto custo do tratamento
O custo aparece na defesa como se fosse justificativa. O tribunal registrou expressamente que o fato de o fármaco ser de alto custo não afasta o dever de cobertura.
O que a Justiça vem decidindo sobre o omalizumabe
Fornecimento determinado, com indenização por dano moral
Em julgamento de 16 de abril de 2026, a 5ª Câmara de Direito Privado negou provimento ao recurso de uma operadora e manteve a sentença que a condenara a fornecer o omalizumabe 300 mg para tratamento de urticária crônica espontânea, além do pagamento de indenização por danos morais fixada em dez mil reais.
"Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais movida por beneficiária do plano, determinando o fornecimento do medicamento Omalizumabe 300mg para tratamento de 'urticária crônica espontânea', condenada a ré também ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais."
TJSP, Apelação Cível nº 1005173-88.2024.8.26.0020, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, 5ª Câmara de Direito Privado, julgado em 16/04/2026. Recurso desprovido.
Esse julgado é relevante por dois motivos: manteve a obrigação de fornecer o medicamento e reconheceu que, naquele caso, a negativa gerou dano indenizável, o que nem sempre acontece.
Estar fora do rol é irrelevante quando o tratamento é o medicamento
Em 30 de abril de 2026, a 6ª Câmara de Direito Privado enfrentou de forma direta o argumento do rol, em caso de paciente com urticária que necessitava do omalizumabe injetável.
"Tratamento prescrito que visa proporcionar melhora na saúde da paciente. Recusa de fornecimento/custeio por se tratar de medicamento fora do Rol da ANS. Irrelevância. Fármaco de alto custo. Tratamento que é o próprio uso do medicamento. Recusa que atinge o objeto do contrato."
TJSP, Apelação Cível nº 1148790-60.2024.8.26.0100, Rel. Des. Costa Netto, 6ª Câmara de Direito Privado, julgado em 30/04/2026.
A formulação é precisa e útil: quando a doença tem cobertura contratual e o tratamento dela consiste exatamente em usar aquele medicamento, negar o medicamento equivale a negar a cobertura da doença.
| O que fortalece o pedido | Por quê |
|---|---|
| Relatório do alergista ou imunologista com o código da doença | Comprova o diagnóstico e a indicação técnica |
| Registro dos anti-histamínicos já usados, com dose e tempo | Demonstra a refratariedade ao tratamento convencional |
| Índice de atividade da urticária, quando o médico o utiliza | Transforma a queixa em medida objetiva |
| Relato do impacto no sono, no trabalho e no convívio | Sustenta a urgência e eventual pedido de dano moral |
| Negativa por escrito, com protocolo | Prova a recusa e a data em que o tratamento foi obstado |
| Comprovação de que a doença tem cobertura contratual | Ativa o argumento de que a recusa atinge o objeto do contrato |
O que muda conforme o tipo de plano
Plano individual ou familiar
A relação é direta entre beneficiário e operadora, com incidência plena do Código de Defesa do Consumidor. A negativa por escrito, o relatório médico e o registro das terapias anteriores costumam bastar para a liminar.
Plano coletivo empresarial ou por adesão
O contrato é firmado pela empresa ou pela entidade de classe. Na prática, isso significa pedir a cópia do contrato ou do regulamento ao setor de recursos humanos ou à administradora de benefícios, e identificar corretamente quem deve figurar no processo, já que administradora e operadora têm papéis distintos. Resolver isso antes evita atraso na apreciação do pedido urgente.
Autogestão
Nos planos administrados por entidades de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor não incide, conforme a ressalva da Súmula 608 do STJ. A fundamentação se apoia no regulamento da entidade, na legislação de planos de saúde e na indicação médica.
Como questionar a negativa na Justiça
- Peça a negativa por escrito. Registre o protocolo de cada contato e exija a recusa formal com a justificativa da operadora.
- Reúna o relatório do especialista com diagnóstico, código da doença, histórico completo dos tratamentos tentados, doses, tempo de uso e resultado de cada um.
- Documente a refratariedade. Receitas anteriores e registros de que a dose de anti-histamínico foi aumentada sem controle dos sintomas.
- Descreva o impacto na rotina. Noites sem dormir, faltas ao trabalho, restrições sociais. Isso importa para a urgência e para eventual dano moral.
- Separe os documentos do contrato. Carteirinha, contrato ou regulamento e comprovantes de pagamento das mensalidades.
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde antes de custear as aplicações por conta própria, porque o reembolso posterior é mais difícil de obter.
Erros que enfraquecem o pedido
Boa parte dos casos que chegam frágeis ao Judiciário tropeça nos mesmos pontos. Vale conhecê-los antes de agir.
- Aceitar a negativa por telefone. Sem o documento escrito e o número de protocolo, fica difícil provar quando o tratamento foi obstado e qual foi a justificativa da operadora.
- Levar apenas a receita. A receita mostra o que foi prescrito, mas não explica por quê. O que sustenta o pedido é o relatório clínico, com o histórico do que já se tentou.
- Omitir o tratamento anterior. Pode parecer que enfraquece dizer que já se usou outro remédio. É o contrário: é justamente a falha do anti-histamínico, na dose e no tempo adequados, que justifica o imunobiológico.
- Descrever a doença de forma genérica. "Coceira" e "alergia" não transmitem gravidade. Frequência das crises, extensão das lesões, noites perdidas e faltas ao trabalho, sim.
- Comprar as aplicações por conta própria antes de tentar a via judicial. O reembolso depois é mais difícil e nem sempre integral.
- Assinar acordo com cláusula de quitação ampla. Alguns acordos resolvem a aplicação do mês e, na mesma linha, renunciam a danos e a pedidos futuros.
E se a negativa vier depois de o tratamento já ter começado?
Essa é uma situação frequente e merece atenção. O paciente inicia as aplicações, responde bem, e em algum momento a operadora deixa de autorizar, alegando reavaliação do caso ou mudança de critério.
Aqui a demonstração fica mais forte, não mais fraca. Existe registro objetivo de que o medicamento funcionou naquele paciente: as crises diminuíram, o índice de atividade da doença caiu, o consumo de outros remédios reduziu. Interromper um tratamento que vinha dando resultado significa risco concreto de retorno dos sintomas, e é exatamente esse o dano que a tutela de urgência existe para impedir.
Nesses casos, reúna também o comparativo antes e depois: como estava o quadro antes das aplicações e como ficou depois. Esse contraste costuma ser o elemento mais persuasivo do pedido.
Como funciona a liminar para o Xolair®
A tutela de urgência está no artigo 300 do Código de Processo Civil e depende de dois requisitos.
- Probabilidade do direito. Vem da prescrição fundamentada, do registro da falha do tratamento convencional e do entendimento de que a recusa atinge o objeto do contrato.
- Perigo de dano. Demonstra-se com a continuidade das crises, a privação de sono e o comprometimento da capacidade de trabalhar enquanto o tratamento não é iniciado.
Prazo, multa e continuidade
Com a documentação completa, a decisão costuma sair em poucos dias, às vezes em 24 a 72 horas, variando conforme a vara. O juiz fixa prazo para a operadora cumprir e normalmente estabelece multa diária por descumprimento. Como o omalizumabe é de uso continuado, o pedido deve abranger a continuidade das aplicações no intervalo prescrito, e não apenas as primeiras doses.
A liminar é decisão provisória: vale enquanto o processo tramita e é confirmada ou revista na sentença. O acompanhamento do cumprimento continua sendo parte do trabalho.
Danos morais
Como mostra o julgado de abril de 2026, a negativa pode gerar indenização, fixada naquele caso em dez mil reais. O reconhecimento depende das circunstâncias concretas: o tempo de espera, o agravamento do quadro e o impacto demonstrado na rotina do paciente costumam ser os elementos examinados.
Conclusão
A negativa do Xolair® tem um contraponto claro na jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo: a recusa apoiada na ausência do medicamento no rol da ANS foi considerada irrelevante quando o tratamento da doença consiste no próprio uso do fármaco, situação em que a negativa atinge o objeto do contrato. E há decisão mantendo, além do fornecimento, indenização por dano moral. Reunindo o relatório do especialista, o registro dos tratamentos que não funcionaram e a negativa por escrito, o caminho da liminar costuma ser rápido, e as aplicações podem ser retomadas sem esperar o fim do processo.
Atendimento direto com a advogada
Fale com a advogada especialista em saúde
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Xolair®?
O Tribunal de Justiça de São Paulo já manteve condenação de operadora a fornecer o omalizumabe para urticária crônica espontânea. Em outro julgamento, o tribunal registrou que a recusa fundada na ausência do medicamento no rol da ANS é irrelevante quando o tratamento da doença consiste no próprio uso do fármaco, situação em que a negativa atinge o objeto do contrato.
O plano negou porque o Xolair® está fora do rol da ANS. Isso vale?
Em abril de 2026, a 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP tratou esse argumento como irrelevante em caso de urticária tratada com omalizumabe injetável, registrando que o tratamento prescrito visa proporcionar melhora na saúde da paciente e que a recusa atinge o objeto do contrato. O tribunal acrescentou que o alto custo do fármaco não afasta o dever de cobertura.
O plano disse que não cumpro a diretriz de utilização. E agora?
A resposta é documental. O relatório do alergista ou imunologista deve registrar cada tratamento já tentado, com a dose, o tempo de uso e o resultado, demonstrando a refratariedade aos anti-histamínicos mesmo em doses aumentadas. É esse histórico que sustenta a indicação do imunobiológico.
Posso receber indenização por danos morais pela negativa?
É possível. Em abril de 2026, o TJSP manteve sentença que, além de determinar o fornecimento do omalizumabe, condenou a operadora ao pagamento de dez mil reais por danos morais. O reconhecimento depende das circunstâncias concretas: tempo de espera, agravamento do quadro e impacto demonstrado na rotina.
A urticária crônica é considerada doença grave pela Justiça?
O que o processo demonstra é o impacto concreto: lesões e coceira que se repetem por meses, privação de sono, queda de rendimento no trabalho e restrição do convívio social. Levar esse relato no relatório médico, e não apenas o diagnóstico, é o que evidencia a urgência do tratamento.
Qual é o documento mais importante para o pedido?
O relatório do especialista, com diagnóstico, código da doença, histórico completo dos tratamentos tentados, doses, tempo de uso e resultado de cada um. Em seguida, a negativa por escrito da operadora, com número de protocolo. Recusa apenas verbal enfraquece muito o pedido.
A liminar cobre o tratamento contínuo ou só as primeiras aplicações?
O pedido deve abranger a continuidade das aplicações no intervalo prescrito, e não apenas as doses iniciais. Como o omalizumabe é de uso continuado, formular o pedido assim evita ter que voltar ao Judiciário a cada renovação do tratamento.
Quanto tempo leva para sair a liminar?
Com a documentação completa, a decisão costuma sair em poucos dias, às vezes em 24 a 72 horas, variando conforme a vara. Demonstrar a continuidade das crises e o comprometimento do sono e do trabalho ajuda a evidenciar o perigo de aguardar.
Meu plano é empresarial. Muda alguma coisa?
O direito à cobertura é o mesmo, mas há dois cuidados práticos: a cópia do contrato ou regulamento normalmente precisa ser pedida ao setor de recursos humanos ou à administradora de benefícios, e é preciso identificar corretamente quem deve figurar no processo, já que administradora e operadora têm papéis distintos. Resolver isso antes evita atraso no pedido urgente.
Fontes
- TJSP — Apelação Cível nº 1005173-88.2024.8.26.0020; Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior; 5ª Câmara de Direito Privado; julgado em 16/04/2026. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1148790-60.2024.8.26.0100; Rel. Des. Costa Netto; 6ª Câmara de Direito Privado; julgado em 30/04/2026. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde.
- Lei nº 8.078/1990 — Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
- Código de Processo Civil, art. 300 — requisitos da tutela de urgência.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. As decisões citadas são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante, e há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.