Plano de saúde negou o Mavenclad® (cladribina) para a esclerose múltipla remitente-recorrente? O STJ decidiu em 2025 que a recusa é indevida, e é possível obter o tratamento por meio de liminar judicial — veja o fundamento que os tribunais aceitaram e como preparar o pedido
Em resumo
- O Mavenclad® (cladribina oral) é prescrito, nos acórdãos citados, para a esclerose múltipla remitente-recorrente, em especial na forma altamente ativa, depois da falha de outros tratamentos.
- Em vários dos acórdãos citados, a negativa invocou duas razões: "medicamento de uso domiciliar" e "não consta do Rol da ANS". As duas afirmações são verdadeiras — e, ainda assim, o Superior Tribunal de Justiça decidiu em 2025 que a recusa é indevida.
- O motivo é o art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/1998: a cladribina oral foi incorporada ao SUS por recomendação da Conitec e, por isso, deveria ter sido incluída no Rol da ANS em até 60 dias. Segundo o STJ, a operadora não pode se apoiar na ausência do fármaco num Rol que a própria lei mandava atualizar — "ainda que se trate de medicamento de uso domiciliar".
- Tribunais de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e do Distrito Federal decidiram no mesmo sentido, alguns com indenização por danos morais. Há julgados em sentido contrário, e o resultado depende do que a documentação demonstrar.
- O relatório médico precisa mostrar a forma da doença, a falha ou contraindicação dos tratamentos anteriores e a razão da escolha da cladribina — porque é isso que os acórdãos citados examinaram.
Em vários dos casos citados, a carta de negativa do Mavenclad® trazia duas frases: "medicamento de uso domiciliar" e "não consta do Rol da ANS". Quem lê a Lei dos Planos de Saúde encontra as duas: o art. 10, inciso VI, exclui da cobertura obrigatória os medicamentos para tratamento domiciliar, e a cladribina oral de fato não aparece no Rol. Este texto explica por que essas duas frases não encerram a discussão neste medicamento, o que o STJ e os tribunais estaduais decidiram sobre ele, o que reunir e como o pedido funciona.
Por que "uso domiciliar" e "fora do Rol" são o coração da negativa do Mavenclad® na esclerose múltipla
O art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12 — que, na parte que interessa a medicamento, cuidam de antineoplásicos de uso oral. O Mavenclad® é um comprimido tomado em casa, e a prescrição nos acórdãos citados é para esclerose múltipla, não para neoplasia. A exclusão alcança o medicamento em sua literalidade — e não é por aí que os acórdãos citados resolvem o caso.
A segunda frase também é verdadeira: a cladribina oral não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Aqui a resposta vem de um parágrafo do art. 10 que a negativa não menciona.
Um caminho que exige cuidado
Há decisões favoráveis a pacientes que se apoiam na exceção do § 13 do art. 10 (a chamada "taxatividade mitigada" do Rol). Essa rota é a mais contestada: há tribunais que aplicam a exclusão de uso domiciliar do inciso VI mesmo quando o § 13 é invocado, e que negam o Mavenclad® exatamente por isso. A defesa mais segura é outra, e vem a seguir.
O art. 10, § 10: a cladribina oral foi incorporada ao SUS e deveria estar no Rol da ANS
O § 10 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.307/2022, estabelece que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 dias. Quando um medicamento é incorporado ao SUS por recomendação da Conitec, a ANS tem prazo para colocá-lo no Rol.
Foi exatamente isso que o STJ aplicou ao Mavenclad®. Em 17 de novembro de 2025, no Agravo em Recurso Especial nº 2.816.111/GO, a Quarta Turma, sob relatoria do Ministro Raul Araújo, registrou que "o fármaco cladribina oral foi incorporado no âmbito do SUS para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa por meio da Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023", e concluiu:
STJ — AREsp nº 2.816.111/GO, Quarta Turma, julgado em 17/11/2025
"A operadora do plano de saúde não pode sustentar a licitude da recusa com base na ausência do fármaco no Rol da ANS, uma vez que a Cladribina oral deveria constar no referido rol desde o final de 2023 (60 dias após a incorporação ao SUS em 27/10/2023), nos termos da legislação. (…) O tratamento para esclerose múltipla com fármaco registrado na ANVISA e incorporado ao SUS é de cobertura obrigatória, afastando a legitimidade da recusa, ainda que se trate de medicamento de uso domiciliar, quando há expressa determinação legal e técnica para a sua inclusão no rol."
Meses antes, em 18 de agosto de 2025, no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 2.767.702/PR, a mesma Quarta Turma, sob relatoria do Ministro Marco Buzzi, havia restabelecido a sentença que condenara a operadora ao custeio do Mavenclad® — sentença que o tribunal estadual tinha reformado por considerar legítima a exclusão. A ementa registra que "a recusa de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Mavenclad® (cladribina oral) é indevida, uma vez que o fármaco foi incorporado ao SUS e deveria ter sido incluído no Rol da ANS em até 60 dias, conforme a legislação", e fixa a tese: "A negativa de cobertura de medicamento incorporado ao SUS é indevida, mesmo que não conste expressamente no Rol da ANS."
Os tribunais estaduais seguiram a mesma rota. Em 19 de agosto de 2025, na Apelação Cível nº 1.0000.23.188964-3/002, a 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais reformou sentença de improcedência e fixou a tese de que "a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento incorporado ao SUS por recomendação da CONITEC, nos termos do art. 10, §10, da Lei nº 9.656/98", registrando que "a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não pode se sobrepor à norma legal de ordem pública que impõe a cobertura obrigatória de medicamentos incorporados ao SUS". Em 18 de setembro de 2025, no Agravo de Instrumento nº 0056742-69.2025.8.19.0000, a 14ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro manteve a liminar registrando que a medicação "já se encontra incorporada ao SUS, estando em conformidade com o art.10, § 10 c/c art.12, ambos da Lei 9.656/98". E em 17 de junho de 2025, na Apelação Cível nº 1005975-12.2024.8.26.0077, a 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP julgou procedente o pedido de paciente cujo relatório indicava "riscos ao paciente em razão do uso de Natalizumabe e Alentezumabe", registrando que "o pleito se escora no §10 do mesmo artigo de lei" e afastando, excepcionalmente, "o óbice do inciso VI, do artigo 10".
O que a petição inicial precisa dizer, na ordem certa
Se você recebeu essa negativa, estes são os pontos que pesam a seu favor nos acórdãos citados:
- A cladribina oral foi incorporada ao SUS para a esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa (Portaria SECTICS/MS nº 62/2023, como registram o STJ e o TJMG).
- Pelo art. 10, § 10, ela deveria constar do Rol da ANS em até 60 dias.
- A ausência no Rol, portanto, não legitima a recusa — e, segundo o STJ, tampouco a exclusão de uso domiciliar.
- O caso concreto preenche a indicação: forma da doença, falha ou contraindicação dos tratamentos anteriores, prescrição fundamentada. Peça ao advogado que a inicial traga os quatro pontos e os documentos de cada um; uma tese que aparece só em recurso pode não ser examinada.
A Terceira Turma do STJ e a essencialidade do tratamento na esclerose múltipla remitente-recorrente
A Terceira Turma do STJ chegou ao mesmo resultado por outro ângulo. Em 25 de agosto de 2025, no Recurso Especial nº 2.200.985/SP, sob relatoria da Ministra Daniela Teixeira, a Turma não conheceu do recurso da operadora contra acórdão que determinara o fornecimento do Mavenclad® a paciente "diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente em forma altamente ativa", registrando que "a jurisprudência da Corte reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar ou medicamentoso essencial à preservação da saúde ou da vida do segurado". Em 15 de setembro de 2025, no Recurso Especial nº 2.218.047/SP, a mesma relatora manteve acórdão do TJSP que condenara a operadora ao fornecimento e à indenização por danos morais, registrando que "a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS é inadequada, especialmente diante da prescrição médica e da gravidade do quadro clínico". Recurso não provido.
No TJSP, a 2ª Câmara de Direito Privado fixou, em 25 de novembro de 2025, na Apelação Cível nº 1017840-32.2024.8.26.0562, a tese de que, "havendo expressa e fundamentada indicação médica para o uso de medicamento como única alternativa terapêutica eficaz para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, é abusiva a recusa de cobertura fundada na ausência do fármaco no rol da ANS ou na sua natureza de uso domiciliar" — caso em que a cladribina fora prescrita "como única alternativa terapêutica viável após falha de tratamentos anteriores". A 5ª Câmara de Direito Privado, em 24 de setembro de 2025, na Apelação Cível nº 1020311-32.2023.8.26.0602, manteve a sentença de procedência em caso com a mesma descrição: paciente com esclerose múltipla remitente-recorrente e medicamento prescrito "como única alternativa terapêutica viável após a falha de tratamentos anteriores".
O parecer do NATJUS e o registro na Anvisa: o que pesou nos acórdãos citados
Dois pontos aparecem repetidamente. O primeiro é o registro do medicamento na Anvisa: o STJ registrou que a cladribina oral "é um fármaco registrado na ANVISA desde 2019, com evidência de eficácia e segurança para o tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa, conforme avaliação da CONITEC". Em 17 de dezembro de 2025, na Apelação Cível nº 1053927-70.2024.8.26.0114, a Turma II do Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau do TJSP manteve a condenação registrando que a negativa "mostra-se abusiva, diante da gravidade da enfermidade, da prescrição médica específica e da existência de registro do medicamento perante a ANVISA".
O segundo é o parecer técnico do NATJUS, o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, que as operadoras invocaram em dois dos casos citados. No mesmo acórdão paulista de dezembro de 2025, o tribunal registrou que "o parecer técnico do NAT-JUS, por sua natureza opinativa, não prevalece sobre a indicação médica individualizada"; a 7ª Câmara, em junho de 2025, o tratou como "não vinculante". Isso não dispensa o paciente de preparar o relatório para esse leitor: o relatório que já responde às objeções técnicas — falha das terapias anteriores, contraindicações, forma da doença — é o que sustenta a indicação.
Contrato antigo, cláusula de exclusão e o argumento de que "o SUS fornece"
A primeira objeção é a cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar. Os acórdãos citados a enfrentaram: o TJMG registrou que ela "não pode se sobrepor à norma legal de ordem pública"; a 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP registrou que a exclusão do tratamento prescrito "esvazia o objeto principal do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato"; e o TJDFT, em 5 de dezembro de 2024, na Apelação Cível nº 0711766-80.2023.8.07.0018, registrou que "o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas".
A segunda é a doença preexistente. O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato e atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor.
A terceira é a insinuação de que, incorporado ao SUS, o medicamento deveria ser buscado na rede pública. Os acórdãos citados usam a incorporação ao SUS como fundamento da obrigação da operadora — é o sentido do art. 10, § 10 —, e nenhum deles condicionou essa obrigação à tentativa prévia de obter o medicamento no SUS.
O que reunir antes de acionar a Justiça
- o diagnóstico com o CID e a forma da doença — nos acórdãos citados, esclerose múltipla remitente-recorrente, com destaque para a forma "altamente ativa", que é a da incorporação ao SUS;
- o histórico terapêutico: cada tratamento anterior, com datas, duração, resultado e motivo da troca — a "falha de tratamentos anteriores" e os "riscos ao paciente em razão do uso" de outros fármacos foram decisivos nos casos paulistas;
- os exames que documentam a atividade da doença, com datas;
- a justificativa da escolha da cladribina, com o racional clínico, a resposta a eventual alternativa sugerida pela operadora e a menção à incorporação ao SUS pela Portaria SECTICS/MS nº 62/2023;
- a negativa por escrito, com protocolo, além da carteirinha, do contrato e dos comprovantes de pagamento.
Se a recusa veio por telefone, exija a formalização. Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a termo a negativa e a informar o motivo, em linguagem clara, independentemente de solicitação e do canal, em formato que permita impressão ou download. Na leitura do STJ, o art. 10, § 10, responde aos dois motivos esperados.
Como funciona o pedido de liminar, a multa e o descumprimento
A tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil exige probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No agravo carioca de setembro de 2025, a 14ª Câmara de Direito Privado reconheceu, no "conjunto probatório, com destaque para o laudo médico", a "plausibilidade do direito invocado (probabilidade do direito e perigo de dano à saúde da agravada)", e manteve a multa diária de R$ 1.000,00 fixada em primeiro grau, registrando que ela "só irá perdurar enquanto não houver cumprimento da determinação judicial". No agravo paulista de 18 de setembro de 2025, no Agravo de Instrumento nº 2228944-23.2025.8.26.0000, a 1ª Câmara de Direito Privado manteve a tutela provisória com base na incorporação do fármaco ao SUS, e rejeitou os embargos da operadora anotando que o acórdão estava "fundamentado em precedentes quanto ao medicamento específico".
O pedido deve abranger o tratamento enquanto perdurar a indicação médica, nos ciclos prescritos, com multa por descumprimento. Guarde protocolos e datas de cada tentativa de retirada.
Danos morais na negativa do Mavenclad®: o que esperar
A indenização não é automática, mas foi reconhecida em vários dos casos citados. O STJ, em setembro de 2025, manteve a condenação por danos morais registrando que "a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional ao segurado, caracteriza dano moral". O Núcleo de Justiça 4.0 do TJSP, em dezembro de 2025, manteve a indenização porque "a recusa injustificada em momento de vulnerabilidade do segurado configura dano moral". O TJDFT, em dezembro de 2024, manteve o valor arbitrado pelo Juízo de origem. Há decisões que a negam conforme as circunstâncias do caso. Registrar datas, protocolos e a evolução clínica sustenta esse pedido.
O que fazer agora
Comece pela carta de negativa e pelo relatório do médico. Verifique com o advogado se o relatório descreve a forma da doença, a falha ou contraindicação dos tratamentos anteriores e a razão da escolha da cladribina. Faça a petição inicial dizer, desde o início, que o medicamento foi incorporado ao SUS e que o art. 10, § 10, mandava incluí-lo no Rol — é o fundamento que o STJ aceitou em 2025.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Mavenclad®?
Nos casos citados, sim. O STJ decidiu em 2025 que a recusa é indevida porque a cladribina oral foi incorporada ao SUS por recomendação da Conitec e, pelo art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/1998, deveria constar do Rol da ANS em até 60 dias — "ainda que se trate de medicamento de uso domiciliar". Tribunais de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e do Distrito Federal decidiram no mesmo sentido. Há julgados em sentido contrário, e o resultado depende da prova.
A operadora alegou que é medicamento de uso domiciliar. Isso procede?
A exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 existe e alcança o comprimido tomado em casa. O que a afasta, nos acórdãos da Quarta Turma do STJ, do TJMG e das 7ª e 1ª Câmaras de Direito Privado do TJSP, é o art. 10, § 10: incorporado ao SUS, o medicamento deveria estar no Rol, e o STJ registrou que a cobertura é obrigatória "ainda que se trate de medicamento de uso domiciliar, quando há expressa determinação legal e técnica para a sua inclusão no rol". O TJMG acrescentou que a cláusula contratual de exclusão "não pode se sobrepor à norma legal de ordem pública".
O Mavenclad® não está no Rol da ANS. Isso não encerra a discussão?
Não neste medicamento. O § 10 do art. 10 manda a ANS incluir no Rol, em até 60 dias, as tecnologias incorporadas ao SUS por recomendação da Conitec. O STJ registrou que a cladribina oral "deveria constar no referido rol desde o final de 2023" e que a operadora "não pode sustentar a licitude da recusa com base na ausência do fármaco no Rol da ANS". É o que resulta do raciocínio do STJ: a operadora não pode se valer de uma ausência que a lei mandava suprir.
Se o medicamento foi incorporado ao SUS, não devo buscá-lo na rede pública?
Os acórdãos citados usam a incorporação ao SUS como fundamento da obrigação da operadora — não como porta de saída do contrato. Nenhum deles condicionou a obrigação da operadora à tentativa prévia de obtenção do medicamento no SUS.
O que o relatório médico precisa conter?
A forma da doença (nos acórdãos, esclerose múltipla remitente-recorrente, com destaque para a forma altamente ativa), o histórico das terapias anteriores com a falha ou contraindicação de cada uma, os exames que mostram a atividade da doença e a razão da escolha da cladribina. Foram esses elementos — "única alternativa terapêutica viável após falha de tratamentos anteriores", "riscos ao paciente em razão do uso" de outros fármacos — que pesaram nos casos citados.
A operadora pediu parecer do NATJUS. Isso pode derrubar o pedido?
Pode pesar, e por isso o relatório deve ser escrito para esse leitor. Nos acórdãos citados, o TJSP registrou que "o parecer técnico do NAT-JUS, por sua natureza opinativa, não prevalece sobre a indicação médica individualizada" e o tratou como "não vinculante". Um relatório que já responde às objeções técnicas — falha das terapias anteriores, contraindicações, forma da doença — é o que sustenta a indicação diante do parecer.
A operadora alegou doença preexistente e carência de 24 meses. O que fazer?
Verifique se houve exame ou declaração de saúde na contratação. O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato e atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. É a operadora que precisa provar que você conhecia a doença ao contratar.
A negativa veio por telefone. O que faço?
Exija a formalização por escrito. Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a termo a negativa e a informar o motivo, em linguagem clara, independentemente de solicitação e do canal, em formato que permita impressão ou download. "Uso domiciliar" e "fora do Rol" são os motivos esperados, e a petição precisa responder aos dois com o art. 10, § 10, na leitura do STJ.
Tenho direito a indenização por danos morais?
Não de forma automática, mas foi reconhecida em vários dos casos citados: o STJ, em setembro de 2025, manteve a condenação porque a recusa injustificada, "causando abalo emocional ao segurado, caracteriza dano moral"; o TJSP, em dezembro de 2025, e o TJDFT, em dezembro de 2024, mantiveram as indenizações pela recusa em momento de vulnerabilidade. Há decisões que a negam conforme as circunstâncias do caso. Registrar datas, protocolos e a evolução clínica é o que sustenta esse pedido.
Fontes
Fontes oficiais consultadas
- STJ — Agravo em Recurso Especial nº 2.816.111/GO; Relator: Ministro Raul Araújo; Quarta Turma; julgado em 17/11/2025; DJEN de 25/11/2025. A ementa registra que "a Cladribina oral (Mavenclad®) é um fármaco registrado na ANVISA desde 2019, com evidência de eficácia e segurança para o tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa, conforme avaliação da CONITEC"; que o fármaco "foi incorporado no âmbito do SUS (…) por meio da Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023"; que "a operadora do plano de saúde não pode sustentar a licitude da recusa com base na ausência do fármaco no Rol da ANS, uma vez que a Cladribina oral deveria constar no referido rol desde o final de 2023 (60 dias após a incorporação ao SUS em 27/10/2023), nos termos da legislação"; e que "o tratamento para esclerose múltipla com fármaco registrado na ANVISA e incorporado ao SUS é de cobertura obrigatória, afastando a legitimidade da recusa, ainda que se trate de medicamento de uso domiciliar, quando há expressa determinação legal e técnica para a sua inclusão no rol". Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido. Inteiro teor no sistema de jurisprudência do STJ.
- STJ — Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 2.767.702/PR; Relator: Ministro Marco Buzzi; Quarta Turma; julgado em 18/08/2025; DJEN de 22/08/2025. Paciente com esclerose múltipla cujo pedido do Mavenclad® fora negado "sob o argumento de que o medicamento não está listado no Rol da ANS e é de uso domiciliar"; a ementa registra que "a recusa de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Mavenclad® (cladribina oral) é indevida, uma vez que o fármaco foi incorporado ao SUS e deveria ter sido incluído no Rol da ANS em até 60 dias, conforme a legislação"; tese: "A negativa de cobertura de medicamento incorporado ao SUS é indevida, mesmo que não conste expressamente no Rol da ANS." Recurso provido para restabelecer a sentença que condenou a operadora ao custeio. Dispositivos citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 10. Inteiro teor no sistema de jurisprudência do STJ.
- STJ — Recurso Especial nº 2.218.047/SP; Relatora: Ministra Daniela Teixeira; Terceira Turma; julgado em 15/09/2025; DJEN de 18/09/2025. Recurso da operadora contra acórdão do TJSP que a condenara ao fornecimento do Mavenclad® e à indenização por danos morais; a ementa registra que "a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS é inadequada, especialmente diante da prescrição médica e da gravidade do quadro clínico" e que "a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional ao segurado, caracteriza dano moral". Recurso não provido. Inteiro teor no sistema de jurisprudência do STJ.
- STJ — Recurso Especial nº 2.200.985/SP; Relatora: Ministra Daniela Teixeira; Terceira Turma; julgado em 25/08/2025; DJEN de 28/08/2025. Recurso da operadora contra acórdão que determinara o fornecimento do Mavenclad® a paciente "diagnosticada com esclerose múltipla remitente recorrente em forma altamente ativa"; a ementa registra que "a jurisprudência da Corte reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar ou medicamentoso essencial à preservação da saúde ou da vida do segurado". Recurso não conhecido. Inteiro teor no sistema de jurisprudência do STJ.
- TJMG — Apelação Cível nº 1.0000.23.188964-3/002; Relator: Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; 18ª Câmara Cível; julgada em 19/08/2025; publicada em 21/08/2025. Reforma de sentença de improcedência; a ementa registra que "a Portaria SECTICS/MS nº 62/2023 incorporou a cladribina oral ao SUS para tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa, o que atrai a aplicação do art. 10, §10, da Lei nº 9.656/98" e que "a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não pode se sobrepor à norma legal de ordem pública que impõe a cobertura obrigatória de medicamentos incorporados ao SUS"; tese: "A operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento incorporado ao SUS por recomendação da CONITEC, nos termos do art. 10, §10, da Lei nº 9.656/98." Recurso provido, com voto vencido. Inteiro teor na consulta de jurisprudência do TJMG.
- TJRJ — Agravo de Instrumento nº 0056742-69.2025.8.19.0000; Relatora: Des. Daniela Brandão Ferreira; 14ª Câmara de Direito Privado; julgado em 18/09/2025. Tutela de urgência mantida; a ementa registra o "conjunto probatório, com destaque para o laudo médico, que aponta a plausibilidade do direito invocado (probabilidade do direito e perigo de dano à saúde da agravada)", que a medicação "já se encontra incorporada ao SUS, estando em conformidade com o art.10, § 10 c/c art.12, ambos da Lei 9.656/98" e que a multa diária de R$ 1.000,00 "só irá perdurar enquanto não houver cumprimento da determinação judicial". Recurso desprovido. Inteiro teor no sistema de jurisprudência do TJRJ.
- TJSP — Apelação Cível nº 1005975-12.2024.8.26.0077; Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui; 7ª Câmara de Direito Privado; julgada e registrada em 17/06/2025. Reforma de sentença de improcedência; a ementa registra que "o pleito se escora no §10 do mesmo artigo de lei, que determina a inclusão no rol de procedimentos da ANS, das tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada", a "Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023", o "relatório médico que indica riscos ao paciente em razão do uso de Natalizumabe e Alentezumabe", o "afastamento, excepcional, do óbice do inciso VI, do artigo 10 da Lei nº 9656/98" e o "parecer NatJus não vinculante". Recurso provido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2228944-23.2025.8.26.0000; Relator: Antonio Carlos Santoro Filho; 1ª Câmara de Direito Privado; julgado em 18/09/2025; embargos de declaração rejeitados em 09/10/2025. Tutela provisória mantida; a ementa registra que "a recusa de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Mavenclad® (cladribina oral) é indevida, uma vez que o fármaco foi incorporado ao SUS"; nos embargos, "acórdão fundamentado em precedentes quanto ao medicamento específico". Recurso desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1017840-32.2024.8.26.0562; Relator: Alvaro Passos; 2ª Câmara de Direito Privado; julgada em 25/11/2025; registro em 28/11/2025. Medicamento "prescrito como única alternativa terapêutica viável após falha de tratamentos anteriores"; a ementa registra que a exclusão "esvazia o objeto principal do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato"; tese: "Havendo expressa e fundamentada indicação médica para o uso de medicamento como única alternativa terapêutica eficaz para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, é abusiva a recusa de cobertura fundada na ausência do fármaco no rol da ANS ou na sua natureza de uso domiciliar." Recurso desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1053927-70.2024.8.26.0114; Relatora: Marcia Tessitore; Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1); julgada e registrada em 17/12/2025. A ementa registra que a negativa "mostra-se abusiva, diante da gravidade da enfermidade, da prescrição médica específica e da existência de registro do medicamento perante a ANVISA", que "o parecer técnico do NAT-JUS, por sua natureza opinativa, não prevalece sobre a indicação médica individualizada" e que "a recusa injustificada em momento de vulnerabilidade do segurado configura dano moral, sendo adequada a indenização arbitrada". Recurso desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1020311-32.2023.8.26.0602; Relator: Emerson Sumariva Júnior; 5ª Câmara de Direito Privado; julgada em 24/09/2025; embargos de declaração rejeitados em 10/11/2025. "Negativa de cobertura do medicamento cladribina (Mavenclad®). Esclerose múltipla. Recusa abusiva"; medicamento prescrito "como única alternativa terapêutica viável após a falha de tratamentos anteriores"; sentença de procedência mantida. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJDFT — Apelação Cível nº 0711766-80.2023.8.07.0018; Relator: Des. Fábio Eduardo Marques; 5ª Turma Cível; julgada em 05/12/2024; publicada em 19/12/2024. A ementa registra que o fármaco "foi registrado pela agência reguladora sanitária e detém indicação de uso em bula para tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla", que "o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas" e que a recusa "ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado". Apelação da operadora não provida. Inteiro teor na consulta de jurisprudência do TJDFT.
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde. Art. 10, inciso VI, que exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12. Art. 10, § 10 (incluído pela Lei nº 14.307/2022): "As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias." Art. 10, § 13, invocado em alguns dos acórdãos citados. Art. 11, que veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, cabendo à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Texto no Planalto.
- Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023 — incorporação da cladribina oral ao SUS para o tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa, conforme registrado nos acórdãos do STJ, do TJMG e do TJSP citados.
- ANS — Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, em vigor desde 1º de julho de 2025 (art. 29). O art. 14 determina que a negativa de autorização seja reduzida a termo e que o motivo da negativa seja informado ao beneficiário, em linguagem clara e adequada e independentemente de solicitação; o § 1º estende o dever a qualquer canal de atendimento e o § 2º exige formato que permita impressão ou download.
- Código de Processo Civil, art. 300 — a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou a bula do medicamento nem o Anexo II do Rol da ANS e não descreve indicações, posologia nem apresentações em voz própria; as referências à via de administração, ao registro na ANVISA, à incorporação ao SUS e às doenças tratadas reproduzem exclusivamente o que consta dos acórdãos citados. As decisões de tribunais estaduais aqui citadas são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante, e as do Superior Tribunal de Justiça foram proferidas em recursos individuais, sem a sistemática dos repetitivos; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema, inclusive de câmaras que aplicam a exclusão de uso domiciliar a medicamentos não antineoplásicos. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.