O Plano de saúde negou o fornecimento de Piqray® (alpelisibe)? Os Tribunais estão obrigando os Planos de Saúde a dar cobertura, com multa e indenização por danos morais. É possível obter o tratamento por meio de liminar judicial.
Em resumo
- O Piqray® (alpelisibe) é um antineoplásico oral, prescrito nos acórdãos citados para o "câncer de mama" e o "carcinoma invasivo". A Lei nº 9.656/1998 exclui os medicamentos para tratamento domiciliar (art. 10, VI), mas ressalva os "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" (art. 12, I, "c").
- Sobre o próprio Piqray, a 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP tratou o custeio como "obrigação decorrente de lei (art. 12, I, 'c', e II, 'g' da Lei 9.656/98)"; e o STJ afirmou, em casos de antineoplásico, que "é abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito, independentemente da natureza do rol da ANS".
- Nos acórdãos citados, a negativa veio por uso domiciliar, uso off label, pela ausência no Rol e por exclusão contratual — e, nos acórdãos citados, nenhum desses argumentos prevaleceu: o TJSP registrou que essas "circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie".
- Descumprida a liminar, o TJSP manteve, em caso do próprio Piqray, a "multa diária de R$ 5.000,00", com o total das astreintes fixado em "R$ 428.400,00" pela "recalcitrância da operadora" (8ª Câmara); e a indenização por danos morais foi mantida em "R$ 10.000,00" (3ª Câmara). Há julgados em sentido contrário, e o resultado depende do que a documentação demonstrar.
- O que decide o caso é o relatório do médico assistente — diagnóstico, estágio, tratamentos anteriores e a razão da indicação — e a negativa por escrito, com o motivo.
A negativa do Piqray® vem, em geral, com um destes argumentos: uso domiciliar, uso off label ou experimental, diretriz de utilização da ANS, ausência no Rol ou exclusão contratual. Veja o que o STJ e o TJSP responderam a cada um.
Receber essa negativa no meio de um tratamento de câncer é assustador, e a primeira dúvida que aparece é: "o plano pode fazer isso?". A resposta curta é que, no caso do Piqray®, o cenário é favorável ao paciente — o próprio TJSP já julgou vários casos com esse remédio e manteve a condenação das operadoras a custeá-lo. E você não precisa aguardar o fim de um processo demorado para começar a tomar o medicamento: existe o pedido de liminar, uma decisão de urgência que pode obrigar o plano a liberar o Piqray® em poucos dias. Abaixo você vê, em linguagem direta, o que o STJ e o TJSP vêm decidindo e o que reunir para ter a melhor chance.
Por que a exclusão de tratamento domiciliar não alcança um antineoplásico oral como o alpelisibe
O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". A alínea "c" do inciso I do art. 12 impõe a "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes", e a alínea "g" do inciso II estende a cobertura à segmentação hospitalar, quando a necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar. O alpelisibe é um antineoplásico oral: é nessa ressalva que o pedido se apoia. A 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em 12 de agosto de 2024, na Apelação Cível nº 1091334-89.2023.8.26.0100, para "carcinoma invasivo", manteve a sentença e registrou ser "devido, ademais, o fornecimento de medicamentos antineoplásicos para uso domiciliar (art. 12, I, 'c', Lei n. 9.656/1998)". O Superior Tribunal de Justiça, na mesma linha, afirmou que "é obrigatória a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, desde que registrados na ANVISA e prescritos pelo médico assistente".
O que o STJ afirmou sobre os antineoplásicos
A Quarta Turma do STJ, em 1º de junho de 2026, no Agravo Interno no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 3.060.271, em caso de medicamento antineoplásico, negou provimento ao recurso: "é abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito, independentemente da natureza do rol da ANS", pois "existência de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e prescrição pelo médico assistente impõem a cobertura contratual". A mesma Turma, em 18 de maio de 2026, no Agravo em Recurso Especial nº 3.170.294, afirmou que "é obrigatória a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, desde que registrados na ANVISA e prescritos pelo médico assistente". E, em 13 de maio de 2024, no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 2.195.403/MG, que "as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade", sendo "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label". Nenhuma dessas decisões identifica na ementa o alpelisibe: a leitura para o Piqray® é por classe, e o texto o diz.
Uso off label, ausência no Rol e "uso domiciliar": o que o TJSP registrou sobre o Piqray no câncer de mama
A 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em 25 de fevereiro de 2025, na Apelação Cível nº 1015504-68.2020.8.26.0506, para "tratamento de câncer de mama" com "Piqray (alpelisibe)", rejeitou a "alegação de uso domiciliar e ausência de previsão no rol da ANS": essas "circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie", diante da "existência de recomendação médica", com "dano moral configurado. Indenização devida. Recurso improvido". A 3ª Câmara de Direito Privado, em 16 de novembro de 2024, na Apelação Cível nº 1013313-18.2023.8.26.0224, para "tratamento oncológico" com o Piqray, tratou o custeio como "obrigação decorrente de lei (art. 12, I, 'c', e II, 'g' da Lei 9.656/98)", com "irrelevância da disciplina infralegal", e manteve a condenação. São decisões sobre o próprio fármaco, que respondem diretamente aos argumentos da operadora.
O que pesa a seu favor
Se você recebeu essa negativa, há pontos fortes do lado do paciente nos acórdãos citados — vários sobre o próprio Piqray®:
- a sua doença é coberta e o alpelisibe é um antineoplásico oral — e a 3ª Câmara tratou o custeio do Piqray® como "obrigação decorrente de lei".
- a regra que exclui remédio "de uso em casa" (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998) tem exceção expressa para os "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" (art. 12, I, "c"; na segmentação hospitalar, art. 12, II, "g", quando ligada à continuidade da internação) — foi o que reconheceram a 1ª Câmara e o STJ.
- se a operadora fala em off label, DUT, uso domiciliar ou Rol, os tribunais responderam que o STJ considera a recusa abusiva "independentemente da natureza do rol da ANS" e que o TJSP registrou que essas "circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie".
- o que amarra tudo isso é o relatório do seu médico — diagnóstico, estágio, razão da indicação e, se houver, a nota técnica do NatJus.
Contrato antigo e cláusula de exclusão diante da negativa do alpelisibe
É comum a operadora invocar uma cláusula de exclusão para medicamentos fora do Rol da ANS. Nos acórdãos citados, esse argumento não prevaleceu. A 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, ao julgar o "carcinoma invasivo", reconheceu a "abusividade da negativa" e a "cobertura devida" apesar de a operadora sustentar que o tratamento "não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde Suplementar". O Superior Tribunal de Justiça, por classe, afirmou que "as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade". Coberta a doença, o meio de tratá-la acompanha a cobertura, e a exclusão genérica cede diante da prescrição do médico assistente. O contrato e o relatório médico, apresentados lado a lado, respondem a esse argumento antes que ele seja levantado.
O relatório médico: diagnóstico, estágio e a razão da indicação
Nos acórdãos citados, o que sustentou a cobertura foi a prova do caso concreto. O diagnóstico e o estágio, como descritos nas ementas — "câncer de mama" (1ª Câmara) e "carcinoma invasivo" (1ª Câmara), quadros de "tratamento oncológico" em que a operadora recusou o custeio do Piqray. A indicação expressa do especialista — a "existência de recomendação médica" (1ª Câmara), lembrando o STJ que cabe ao médico assistente, e não à operadora, eleger o tratamento. E a resposta ao motivo da negativa — a 1ª Câmara registrou que o "parecer da ANS" era "pela cobertura obrigatória do fármaco em questão desde que prescrito em conformidade com a bula registrada na ANVISA", requisito que considerou "preenchido na hipótese". O relatório médico precisa cobrir esses três pontos, respondendo, ainda, ao argumento concreto que a operadora usou (uso off label, DUT, uso domiciliar ou Rol), para que a liminar seja instruída com a prova de que o tratamento é necessário e adequado.
O que reunir antes de acionar a Justiça contra a negativa de cobertura
- o diagnóstico com o CID, o estadiamento e os exames que o confirmam;
- o relatório médico com os tratamentos anteriores e seu resultado, a razão da indicação e o esquema prescrito — respondendo ao motivo da negativa (DUT, off label, Rol);
- a prescrição atualizada do medicamento;
- o contrato, para responder de antemão aos argumentos de exclusão ou de contrato antigo;
- os protocolos de cada pedido e a negativa por escrito, com o motivo; se comprou por conta própria, as notas fiscais.
Se a recusa veio por telefone ou pelo aplicativo, exija a formalização: desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a "reduzi-la a termo", "independentemente de solicitação", indicando "a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique" (art. 14).
A liminar e a multa: o que o TJSP decidiu sobre o Piqray
A parte mais urgente do processo é o pedido de liminar (tutela de urgência): é ele que pode fazer o plano liberar o Piqray® em poucos dias, antes do fim da ação. A tutela do art. 300 do Código de Processo Civil exige a probabilidade do direito e o perigo de dano. Para o Piqray®, a probabilidade vem forte: além da lei — a ressalva do antineoplásico oral — o TJSP já reconheceu, em julgados sobre o próprio Piqray®, que o custeio é "obrigação decorrente de lei" e que as alegações de uso domiciliar e de ausência no Rol são "circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie"; o perigo vem do quadro oncológico.
E, quando a operadora não cumpre a ordem, o TJSP tem mantido a multa. A 8ª Câmara de Direito Privado, em 5 de setembro de 2025, no Agravo de Instrumento nº 2173719-18.2025.8.26.0000, em cumprimento de sentença sobre o próprio Piqray®, manteve a "multa diária de R$ 5.000,00" e o valor total das astreintes em "R$ 428.400,00", registrando que "o elevado importe das 'astreintes' decorre da recalcitrância da operadora de planos de saúde em atender às ordens judiciais" e que a operadora "não logrou demonstrar ter dado cumprimento à determinação". É o retrato do que acontece quando o plano insiste em não entregar o remédio. O que sustenta o pedido, do início ao fim, é o relatório do médico assistente — o mesmo documento que sustenta a sua liminar. Registre cada atraso, com data e protocolo.
Danos morais na negativa do Piqray®: o que esperar
A indenização não é automática e depende das circunstâncias do caso. Nos acórdãos citados, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em 25 de fevereiro de 2025, manteve o "dano moral configurado. Indenização devida"; e a 3ª Câmara de Direito Privado, em 16 de novembro de 2024, manteve a "indenização por danos morais em R$ 10.000,00", por "situação que excede o mero dissabor", diante do "sofrimento e angústia da autora por conta da gravidade da doença e risco de agravamento em razão da negativa da ré". Há decisões que a negam conforme as circunstâncias do caso. Registrar datas, protocolos e a evolução clínica durante a espera sustenta esse pedido.
O que fazer agora
Se o seu plano negou o Piqray®, veja o que ajuda a virar o jogo, em passos práticos:
- Peça a negativa por escrito — a operadora é obrigada a entregá-la com o motivo (a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS impõe isso desde 1º de julho de 2025).
- Guarde o relatório do seu médico assistente atualizado: ele precisa dizer o diagnóstico, o estágio, os tratamentos que você já fez e por que o Piqray® foi indicado — e, se o plano falou em diretriz de utilização, uso off label ou Rol, esse relatório deve responder a isso; se houver, junte também a nota técnica do NatJus.
- Junte a prescrição atualizada, o contrato e todos os protocolos de atendimento; se você chegou a comprar o remédio por conta própria, guarde as notas fiscais.
- Com esses documentos, um advogado de sua confiança pode pedir a liminar. A seu favor pesam os julgados do TJSP sobre o próprio Piqray® e a posição do STJ sobre os antineoplásicos.
Não deixe o tratamento ser interrompido enquanto isso: procure orientação o quanto antes.
Atendimento direto com a advogada
Fale com a advogada especialista em saúde
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Piqray®?
Depende da prova. O alpelisibe é um antineoplásico oral, e a Lei nº 9.656/1998 ressalva os "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" da exclusão de tratamento domiciliar (art. 12, I, "c"); a 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP tratou o custeio do próprio Piqray como "obrigação decorrente de lei (art. 12, I, 'c', e II, 'g' da Lei 9.656/98)", e o STJ afirmou, em casos de antineoplásico, que "é abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito, independentemente da natureza do rol da ANS". Há julgados em sentido contrário, e o resultado depende da prova.
A operadora alegou uso domiciliar, off label ou que o medicamento não está no Rol. O que responder?
Que a exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 vem "ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12": a alínea "c" garante a "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" e a "g" a estende à segmentação hospitalar, quando ligada à continuidade da internação. A 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sobre o "Piqray (alpelisibe)" para "câncer de mama", registrou que a "alegação de uso domiciliar e ausência de previsão no rol da ANS" traz "circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie"; e o STJ afirmou que "é obrigatória a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, desde que registrados na ANVISA e prescritos pelo médico assistente".
Meu contrato tem cláusula de exclusão para medicamento fora do Rol. Isso muda alguma coisa?
Nos acórdãos citados, não afastou a cobertura. A 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP reconheceu a "abusividade da negativa" e a "cobertura devida" apesar de a operadora sustentar que o tratamento "não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde Suplementar"; e o STJ afirmou que "as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade". Coberta a doença, o meio de tratá-la acompanha a cobertura.
Consegui a liminar e a operadora não entrega o Piqray®. O que fazer?
Pedir a multa e o bloqueio de valores. Em caso do próprio Piqray, a 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve a "multa diária de R$ 5.000,00" e o total das astreintes em "R$ 428.400,00", registrando que "o elevado importe das 'astreintes' decorre da recalcitrância da operadora de planos de saúde em atender às ordens judiciais" e que a operadora "não logrou demonstrar ter dado cumprimento à determinação". Registre cada atraso, com data e protocolo.
Tenho direito a indenização por danos morais?
Não de forma automática: depende das circunstâncias do caso. Nos acórdãos citados, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve o "dano moral configurado. Indenização devida", e a 3ª Câmara de Direito Privado manteve a "indenização por danos morais em R$ 10.000,00", por "situação que excede o mero dissabor". Há decisões que a negam conforme as circunstâncias do caso. Registrar datas, protocolos e a evolução clínica durante a espera sustenta esse pedido.
Fontes
Fontes oficiais consultadas
Os trechos abaixo são curtos; a íntegra de cada ementa está no processo indicado no link. As decisões do STJ são por classe (antineoplásico); as do TJSP, sobre o próprio Piqray.
- STJ — AgInt no AgInt no AREsp nº 3.060.271; 4ª Turma; 01/06/2026 (antineoplásico, por classe): "é abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito, independentemente da natureza do rol da ANS (...) registro na (ANVISA) e prescrição pelo médico assistente impõem a cobertura contratual". STJ.
- STJ — AREsp nº 3.170.294; 4ª Turma; 18/05/2026 (antineoplásico, por classe): "é obrigatória a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, desde que registrados na ANVISA e prescritos pelo médico assistente". STJ.
- STJ — AgInt no AREsp nº 2.195.403/MG; 4ª Turma; 13/05/2024 (antineoplásico, off label, por classe): "não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos (...) abusiva a recusa (...) ainda que se trate de fármaco off label". STJ.
- TJSP — Ap. nº 1015504-68.2020.8.26.0506; 1ª Câmara de Direito Privado; 25/02/2025 (próprio Piqray): "câncer de mama. 'Piqray (alpelisibe)' (...) Circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie (...) Dano moral configurado. Indenização devida". e-SAJ.
- TJSP — Ap. nº 1091334-89.2023.8.26.0100; 1ª Câmara de Direito Privado; 12/08/2024 (próprio Piqray): "carcinoma invasivo (...) Alpelisibe (Piqray) (...) Abusividade da negativa. Cobertura devida (...) art. 12, I, 'c', Lei n. 9.656/1998 (...) Sentença mantida". e-SAJ.
- TJSP — Ap. nº 1013313-18.2023.8.26.0224; 3ª Câmara de Direito Privado; 16/11/2024 (próprio Piqray): "Custeio do medicamento Piqray (...) Obrigação decorrente de lei (art. 12, I, 'c', e II, 'g' da Lei 9.656/98) (...) Danos morais (...) R$ 10.000,00". e-SAJ.
- TJSP — AI nº 2173719-18.2025.8.26.0000; 8ª Câmara de Direito Privado; 05/09/2025 (cumprimento de sentença, próprio Piqray): "o medicamento Piqray (...) sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (...) mantendo o valor da multa em R$ 428.400,00 (...) recalcitrância da operadora (...) Decisão mantida". e-SAJ.
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde. Art. 10, inciso VI: exclusão do "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12"; art. 12, inciso I, alínea "c": "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes" (segmentação ambulatorial); art. 12, inciso II, alínea "g" (segmentação hospitalar, quando a necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar); art. 10, § 13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022), conforme referido nos acórdãos citados. Texto no Planalto.
- ANS — Resolução Normativa nº 623/2024, art. 14 (negativa reduzida a termo, independentemente de solicitação, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal), em vigor desde 1º de julho de 2025 (art. 29). Rol da ANS e diretriz de utilização (DUT), conforme referidos nos acórdãos citados.
- Código de Processo Civil, art. 300 (tutela de urgência), conforme reproduzido nos acórdãos citados.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou a bula do medicamento nem o Anexo II do Rol da ANS e não descreve indicações, posologia, apresentações nem critérios de elegibilidade em voz própria; as referências à via de administração, ao registro na ANVISA, à diretriz de utilização e às doenças tratadas reproduzem exclusivamente o que consta dos acórdãos citados. As decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo aqui citadas são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante, e as do Superior Tribunal de Justiça foram proferidas em recursos individuais, sem a sistemática dos repetitivos; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema, inclusive apoiados em súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo que este escritório não utiliza. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.