O Plano de saúde negou o fornecimento de Alimta® (pemetrexede)? Os Tribunais estão obrigando os Planos de Saúde a dar cobertura, com indenização por danos morais. É possível obter o tratamento por meio de liminar judicial.
Em resumo
- A ANVISA registra o ALIMTA sob o nº 112600166, em situação "Ativo", com o princípio ativo "pemetrexede", a categoria regulatória "Novo" e a classe terapêutica "ANTINEOPLASICO", em nome da Eli Lilly do Brasil Ltda.
- Os seis acórdãos citados tratam do pemetrexede, sozinho ou combinado com outros medicamentos, em ações contra operadoras de plano de saúde: cinco do Tribunal de Justiça de São Paulo e um do Superior Tribunal de Justiça, julgados entre janeiro de 2024 e fevereiro de 2026. Um deles fala expressamente em "Alimta"; outro fala em "Atred (pemetrexede)"; os demais usam o nome do princípio ativo. Em todos, a cobertura foi mantida.
- Diante da alegação de uso "off label" e de ausência no Rol da ANS, a Apelação Cível nº 1045492-10.2024.8.26.0114, do TJSP, respondeu que essas são "Circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie".
- Na Apelação Cível nº 1006692-62.2023.8.26.0011, o TJSP registrou "DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR – INDENIZAÇÃO DEVIDA".
- O que mais pesa a seu favor é o relatório do médico oncologista — diagnóstico, tratamentos já feitos, razão da indicação e riscos da espera — somado à negativa por escrito, com o motivo alegado pela operadora.
Receber a negativa do Alimta® no meio de um tratamento contra o câncer é angustiante, porque a espera tem peso. Nas ementas citadas abaixo, o pemetrexede aparece prescrito a pacientes com câncer de pulmão, com carcinoma epidermoide de colo uterino e com carcinoma tímico — muitas vezes em combinação com outros medicamentos, como carboplatina, amivantamabe e cemiplimabe. Você vai ver quais argumentos da operadora o TJSP e o STJ enfrentaram — uso off label, ausência no Rol da ANS, caráter experimental e exclusão contratual — e o que o juiz precisa ver para conceder a liminar, a decisão de urgência que pode obrigar o plano a liberar o tratamento logo no início do processo.
O que o TJSP e o STJ decidiram sobre o Alimta® (pemetrexede) no tratamento do câncer
O acórdão mais recente que citamos é a Apelação Cível nº 1066476-23.2025.8.26.0100, julgada em 3 de fevereiro de 2026 pela Turma II do Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau (Direito Privado 1). A apelação foi "interposta por operadora contra sentença que confirmou tutela de urgência e determinou a autorização e o custeio dos medicamentos antineoplásicos Cemiplimabe (Libtayo) e Pemetrexede (Alimta)", prescritos a uma paciente com "carcinoma epidermoide de colo uterino". O recurso da operadora foi desprovido, e a sentença, mantida integralmente.
No Superior Tribunal de Justiça, o Agravo Interno no Recurso Especial nº 2.053.576/SP foi julgado pela Terceira Turma em 17 de junho de 2024. Segundo a ementa, a controvérsia dizia respeito "à cobertura do medicamento PEMETREXEDE 500MG, prescrito para paciente acometida de Carcinoma Tímico". O agravo interno, interposto pela operadora, foi improvido.
No Tribunal de Justiça de São Paulo, outros quatro acórdãos completam o conjunto, julgados entre 29 de janeiro de 2024 e 27 de maio de 2025: uma apelação sobre câncer de pulmão, com o "Atred (pemetrexede)", uma apelação sobre a negativa do Abraxane e do pemetrexede e dois agravos de instrumento que mantiveram decisões de urgência com o pemetrexede combinado a outros fármacos. Cada um aparece abaixo, no ponto em que enfrentou o argumento da operadora.
São decisões de câmaras e turmas, sem efeito vinculante: mostram como os tribunais responderam aos argumentos da operadora naqueles processos, e não garantem o resultado do seu. Oferecem um mapa de quais documentos pesaram.
Negativa do pemetrexede por uso off label no tratamento do câncer: o que o TJSP e o STJ responderam
Uma alegação que aparece em várias das ementas citadas é a de que a indicação seria "off label", isto é, fora do que consta da bula. Na Apelação Cível nº 1045492-10.2024.8.26.0114, a ementa registra a "Alegação de uso 'off label' e ausência de previsão no rol da ANS" e responde: "Circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie." Em seguida, aponta a "Existência de prescrição médica" e conclui pelo "Custeio devido".
No Agravo de Instrumento nº 2323556-84.2024.8.26.0000, o quadro descrito era o de uma paciente com câncer de pulmão, com metástases, a quem foi prescrito o "Amivantamabe-Rybrevant em combinação com Carboplatina e Pemetrexede". Diante da "Alegação de uso 'off label', excluído do rol de cobertura obrigatória previsto pela ANS", a 1ª Câmara de Direito Privado classificou a recusa como "Negativa abusiva".
O STJ caminhou no mesmo sentido. No Agravo Interno no Recurso Especial nº 2.053.576/SP, a ementa afirma que o acórdão recorrido estava "em harmonia com a jurisprudência desta corte, no sentido de que 'é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental'".
Dois elementos aparecem nesses trechos: o registro na ANVISA, que no caso do Alimta® está em situação "Ativo", e a prescrição do médico — que precisa explicar por que o pemetrexede foi indicado no seu caso.
Alimta® fora do Rol da ANS para câncer de colo uterino: os critérios que o TJSP conferiu
Outra alegação é a de que o medicamento, para aquele diagnóstico, não está previsto no Rol da ANS. O pano de fundo legal está na Lei nº 9.656/1998. A Lei nº 14.454/2022 incluiu no art. 10 os §§ 12 e 13. O § 12 diz que o rol "constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999". O § 13 trata do "tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol" e diz que, nesse caso, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que" atendidas as condições que o próprio parágrafo enumera. O texto compilado da lei traz, ao lado desse parágrafo, a remissão "(Vide ADI 7265)".
Foi nesse terreno que se decidiu a Apelação Cível nº 1066476-23.2025.8.26.0100, a do Alimta® prescrito para câncer de colo uterino. Segundo a ementa, a operadora negou a cobertura "sob alegação de uso 'off label', ausência de previsão no Rol da ANS, caráter experimental e exclusão contratual". A Turma II do Núcleo de Justiça 4.0 conferiu, um a um, os requisitos que a ementa atribui à ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal e os considerou presentes: "(i) prescrição por médico oncologista habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol; (iv) eficácia e segurança demonstradas por evidências científicas de alto nível e aprovações internacionais (FDA), ratificadas por literatura técnica; assim como (v) existência de registro dos dois medicamentos na ANVISA".
A conclusão foi direta: "Negativa contratual abusiva." A ementa acrescenta que a "Função social do contrato, boa-fé objetiva e tutela do direito à saúde impedem interpretação restritiva incompatível com a finalidade assistencial", e fixa a tese: "É obrigatória a cobertura, por operadora de saúde, de tratamento antineoplásico prescrito fora do Rol da ANS, desde que verificada a integralidade dos critérios técnico-jurídicos da ADI 7.265/STF."
Repare no que sustentou essa conclusão: a ementa considerou presentes os cinco requisitos — entre eles a prescrição por médico oncologista, a ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol, as evidências científicas ratificadas por literatura técnica e o registro dos medicamentos na ANVISA. Se o Alimta® foi prescrito no seu caso fora das indicações do Rol da ANS, é esse conjunto que a documentação precisa cobrir.
Exclusão contratual e "caráter experimental": o que as ementas dizem sobre o pemetrexede no câncer
Algumas operadoras negam o medicamento dizendo que o contrato o exclui ou que o tratamento seria experimental. Na Apelação Cível nº 1006692-62.2023.8.26.0011, a 5ª Câmara de Direito Privado registrou, no caso do Abraxane e do pemetrexede, um "TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA" para uma "ENFERMIDADE COBERTA" e registrou: "EXCLUSÃO CONTRATUAL QUE DEVE SER EXPRESSA". A mesma ementa aponta a "AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADA PELA ANS" e conclui pelo "ATO ILÍCITO CARACTERIZADO".
Sobre o caráter experimental, a Apelação Cível nº 1066476-23.2025.8.26.0100 foi objetiva: "Tratamento prescrito não é experimental."
Há ainda um argumento que apareceu no Agravo de Instrumento nº 2347475-05.2024.8.26.0000: a ausência do medicamento no rol. A 9ª Câmara de Direito Privado afirmou o "Dever de cobertura pelo plano de saúde de medicamentos relacionados ao tratamento de câncer" e registrou a "Irrelevância da previsão no rol divulgado pela agência reguladora do setor suplementar de saúde (ANS)", apoiando-se em "Precedente do Superior Tribunal de Justiça".
Por isso, quando a negativa falar em exclusão contratual, peça a cláusula exata. Você tem o direito de saber qual cláusula a operadora invoca, e o juiz vai compará-la com o que foi prescrito.
O que o juiz precisa ver para conceder a liminar do Alimta® no câncer de pulmão
A parte mais urgente do processo é o pedido de liminar, a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil. O texto da lei é curto: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."
O Agravo de Instrumento nº 2347475-05.2024.8.26.0000 mostra como esses dois requisitos foram lidos num caso com pemetrexede. A decisão de primeiro grau tinha determinado que a operadora disponibilizasse e custeasse o tratamento "com os medicamentos Amivantamabe, Carboplatina AUC 5 e Pemetrexede 500mg/m2". A 9ª Câmara de Direito Privado manteve a decisão, com a "Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados" e o "Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil". O diagnóstico descrito na ementa era de "adenocarcinoma de pulmão metastático para pulmão direito e osso", e o tratamento foi considerado "Providência indispensável e ínsita ao tratamento da moléstia, conforme a recomendação médica".
No Agravo de Instrumento nº 2323556-84.2024.8.26.0000, a ementa apontou a "Necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico" e registrou a "Prevalência, em sede de cognição sumária, do interesse do consumidor em preservar a vida e a saúde". Cognição sumária é a análise rápida, feita no início do processo, antes da produção de todas as provas.
Traduzindo: o relatório do oncologista precisa dizer qual é o diagnóstico e o CID, o estágio da doença, que tratamentos já foram feitos e com que resultado, por que o pemetrexede foi indicado agora — sozinho ou com outros medicamentos —, o esquema e o número de ciclos, que riscos a espera traz e em quanto tempo o tratamento precisa começar. É a combinação desses dados com a negativa por escrito que mostra ao juiz, ao mesmo tempo, a probabilidade do direito e o perigo da demora.
Se a operadora descumprir a liminar do pemetrexede: multa e o registro de cada atraso
Concedida a liminar, a operadora pode ser intimada a cumprir a ordem em prazo fixado pelo juiz, sob pena de multa. O art. 537 do Código de Processo Civil estabelece que "a multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução", e o § 4º diz que ela "será devida desde o dia em que se configurar o descumprimento da decisão e incidirá enquanto não for cumprida a decisão que a tiver cominado".
Isso significa que o atraso tem de ficar documentado. Anote a data em que a operadora foi intimada, cada contato feito com ela depois disso, o número de protocolo, o canal do atendimento e a data do ciclo que deixou de ser feito. Se a clínica ou o hospital informar que a autorização não chegou, peça que isso seja registrado por escrito. É esse registro que permite ao advogado mostrar ao juiz, com precisão, desde quando a ordem está sendo descumprida.
Como obter a negativa por escrito e o protocolo junto à operadora do plano de saúde
Quando a recusa chega por telefone ou pelo aplicativo, você fica sem nada nas mãos. É a negativa formal que documenta, diante do juiz, qual foi o motivo alegado — e é por ela que se sabe se a discussão é o uso off label, a ausência no Rol, o caráter experimental, a exclusão contratual ou outra coisa.
A Resolução Normativa nº 623, de 2024, da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025 por força do seu art. 29, trata disso no art. 14: havendo negativa de autorização, "a operadora deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário, dentro do prazo de resposta previsto no art. 12, independentemente de solicitação, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique". O § 2º acrescenta que essa redução a termo "deverá ser disponibilizada em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário".
Duas expressões dessa norma trabalham a seu favor. "Independentemente de solicitação" significa que você não precisa pedir para ter direito à negativa escrita. E "indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique" significa que a resposta não pode ser genérica. Guarde também o número de protocolo e a data de cada pedido: é essa sequência que mostra ao juiz há quanto tempo o tratamento indicado pelo oncologista está parado.
Danos morais e reembolso depois da negativa do Alimta® no tratamento do câncer
Na Apelação Cível nº 1006692-62.2023.8.26.0011, sobre a negativa do Abraxane e do pemetrexede, a 5ª Câmara de Direito Privado registrou "DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR – INDENIZAÇÃO DEVIDA", e o recurso da autora foi provido. Repare que a ementa não diz que qualquer negativa gera dano moral: ela aponta um dano que foi além do mero dissabor.
Um eventual pedido de indenização depende, portanto, do que for demonstrado no seu caso. Anote as datas da prescrição, de cada pedido e da negativa, os ciclos adiados e o que aconteceu com a sua saúde nesse intervalo.
Quem paga o medicamento do próprio bolso enquanto discute com o plano quer saber se pode recuperar esse valor. O Código de Processo Civil, no art. 327, diz que "é lícita a cumulação, em um único processo, contra o mesmo réu, de vários pedidos, ainda que entre eles não haja conexão" — por isso o pedido de ressarcimento pode ser feito na mesma ação em que se pede a cobertura. Guarde as notas fiscais, os recibos da clínica ou do hospital e os comprovantes de pagamento.
O que pesa a seu favor
Se você recebeu essa negativa, estes são os pontos que pesam a seu favor nos acórdãos citados:
- Os seis acórdãos citados neste texto tratam do pemetrexede, em ações contra operadoras; em todos, a cobertura foi mantida — e em um deles a ementa fala expressamente em "Alimta".
- Se a operadora fala em uso off label ou em ausência no Rol, a Apelação Cível nº 1045492-10.2024.8.26.0114 respondeu que essas são "Circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie", e o STJ, no Agravo Interno no Recurso Especial nº 2.053.576/SP, reproduziu que a recusa é abusiva "ainda que se trate de fármaco off-label".
- Se a operadora fala em tratamento fora do Rol, a Apelação Cível nº 1066476-23.2025.8.26.0100 conferiu os critérios que a ementa atribui à ADI 7.265 e manteve o custeio do Alimta®.
- Se a operadora fala em exclusão contratual, a Apelação Cível nº 1006692-62.2023.8.26.0011 registrou que a exclusão "DEVE SER EXPRESSA".
- Se há urgência, o Agravo de Instrumento nº 2323556-84.2024.8.26.0000 manteve a decisão diante da "Necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico".
O que fazer agora diante da negativa do plano de saúde para o Alimta®
Se o seu plano negou o Alimta®, alguns passos ajudam a proteger o tratamento e a preparar o pedido de liminar:
- Peça a negativa por escrito, com o motivo — a Resolução Normativa nº 623, de 2024, da ANS obriga a operadora a entregá-la independentemente de solicitação.
- Peça ao oncologista um relatório atualizado, com o diagnóstico e o CID, o estágio da doença, os tratamentos anteriores e seus resultados, a razão de indicar o pemetrexede, o esquema e o número de ciclos, os riscos da espera e o prazo para começar.
- Reúna a prescrição, o contrato do plano e os protocolos de cada pedido feito à operadora, com as datas, em ordem cronológica e num único arquivo.
- Separe as notas fiscais do que já pagou do próprio bolso, para o pedido de ressarcimento.
- Procure um advogado de sua confiança, especializado em direito à saúde, que vai avaliar o seu caso e, se for cabível, pedir a liminar.
E, acima de tudo, não interrompa o acompanhamento com o seu oncologista por causa da negativa: é possível buscar a decisão judicial para que o plano seja obrigado a custear o tratamento enquanto o processo corre.
Atendimento direto com a advogada
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Alimta® (pemetrexede)?
Nos seis acórdãos que citamos, cinco do TJSP e um do STJ, todos sobre o pemetrexede, a cobertura foi mantida. Na Apelação Cível nº 1066476-23.2025.8.26.0100, que trata do "Pemetrexede (Alimta)", o TJSP manteve integralmente a sentença que determinou o custeio. Há julgados em sentido contrário, e o resultado depende do que a documentação demonstrar.
A operadora disse que o uso do Alimta® é off label ou que não está no Rol da ANS. Isso encerra a discussão?
Não nos casos que citamos. Na Apelação Cível nº 1045492-10.2024.8.26.0114, o TJSP respondeu à "Alegação de uso 'off label' e ausência de previsão no rol da ANS" com "Circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie". No Agravo Interno no Recurso Especial nº 2.053.576/SP, a ementa do STJ reproduz que a recusa é abusiva "ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental".
Dá para pedir liminar para começar o tratamento com o Alimta®?
A liminar é a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil, concedida quando há "probabilidade do direito" e "perigo de dano". No Agravo de Instrumento nº 2347475-05.2024.8.26.0000, o TJSP manteve a decisão de urgência que envolvia o pemetrexede, com a "Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados". O documento central é o relatório do oncologista.
E se a operadora não cumprir a liminar do Alimta®?
O art. 537 do Código de Processo Civil permite que a multa seja aplicada "em tutela provisória", e o § 4º diz que ela "será devida desde o dia em que se configurar o descumprimento da decisão". Registre cada atraso com data, protocolo e o ciclo que deixou de ser feito.
A negativa do Alimta® dá direito a indenização por danos morais?
Depende das circunstâncias do caso. Na Apelação Cível nº 1006692-62.2023.8.26.0011, sobre a negativa do Abraxane e do pemetrexede, o TJSP registrou "DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR – INDENIZAÇÃO DEVIDA". Anote as datas da prescrição, da negativa e dos ciclos adiados.
Fontes
Os trechos abaixo são curtos; a íntegra de cada ementa está no processo indicado no link. Os seis acórdãos citados tratam do pemetrexede, sozinho ou combinado com outros medicamentos, em ações contra operadora de plano de saúde: cinco do Tribunal de Justiça de São Paulo e um do Superior Tribunal de Justiça. Cada um é identificado pelo nome que a própria ementa usa.
- TJSP — Apelação Cível nº 1066476-23.2025.8.26.0100; Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1); j. 03/02/2026 ("Pemetrexede (Alimta)" com cemiplimabe; fora do Rol, off label, caráter experimental): "Negativa contratual abusiva." e-SAJ.
- TJSP — Apelação Cível nº 1045492-10.2024.8.26.0114; 1ª Câmara de Direito Privado; j. 27/05/2025 ("Atred (pemetrexede)" com outros medicamentos; off label e Rol): "Circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie." e-SAJ.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2347475-05.2024.8.26.0000; 9ª Câmara de Direito Privado; j. 23/01/2025 (pemetrexede com amivantamabe e carboplatina; tutela de urgência): "Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados". e-SAJ.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2323556-84.2024.8.26.0000; 1ª Câmara de Direito Privado; j. 17/12/2024 (pemetrexede com amivantamabe e carboplatina; tutela de urgência, off label): "Necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico". e-SAJ.
- STJ — Agravo Interno no Recurso Especial nº 2.053.576/SP; Terceira Turma; julgado em 17/06/2024, publicado em 19/06/2024 (pemetrexede; off label): "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente". STJ.
- TJSP — Apelação Cível nº 1006692-62.2023.8.26.0011; 5ª Câmara de Direito Privado; j. 29/01/2024 (pemetrexede com Abraxane; exclusão contratual e danos morais): "EXCLUSÃO CONTRATUAL QUE DEVE SER EXPRESSA". e-SAJ.
- ANVISA — base de Dados Abertos de medicamentos: registro nº 112600166, "ALIMTA", princípio ativo "pemetrexede", categoria regulatória "Novo", classe terapêutica "ANTINEOPLASICO", situação "Ativo", detentora Eli Lilly do Brasil Ltda.; e registro nº 100330166, "ATRED", princípio ativo "pemetrexede dissódico hemipentaidratado", categoria regulatória "Similar", mesma classe terapêutica, situação "Ativo". dados.anvisa.gov.br.
- Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, incluídos pela Lei nº 14.454/2022 (no texto compilado, com a remissão "Vide ADI 7265"). Código de Processo Civil, art. 300 (tutela de urgência), art. 327 (cumulação de pedidos) e art. 537, caput e § 4º (multa). ANS — Resolução Normativa nº 623/2024, art. 14 e § 2º (negativa reduzida a termo, independentemente de solicitação, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal, em formato que permita impressão ou download), em vigor desde 1º de julho de 2025 (art. 29).
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou a bula do medicamento nem o Anexo II do Rol da ANS e não descreve indicações, posologia, apresentações, via de administração nem critérios de elegibilidade em voz própria; as referências ao Rol da ANS, ao uso off label, ao caráter experimental, à exclusão contratual, aos diagnósticos e ao quadro dos pacientes reproduzem exclusivamente o que consta dos acórdãos e dos dispositivos legais citados, e o registro reproduz a base de dados abertos da ANVISA. As decisões do TJSP e do STJ aqui citadas são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante, e há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. Este texto também não se apoia em súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre cobertura de medicamentos, que não são utilizadas por este escritório. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.