Plano de saúde negou o Cosentyx® (secuquinumabe) para a psoríase, a espondilite anquilosante ou a artrite reumatoide? Câmaras do TJSP registraram que o medicamento consta do Rol da ANS com diretriz de utilização — e uma delas, que não é de uso domiciliar —, o STJ decidiu que o medicamento incluído no Rol com diretriz para a doença não pode mais ser recusado, e é possível obter o tratamento por meio de liminar judicial — veja o que os tribunais exigiram e como preparar o pedido
Em resumo
- O Cosentyx® (secuquinumabe) aparece nos acórdãos citados prescrito para psoríase grave, espondilite anquilosante e artrite reumatoide — e, em um deles, "por meio da aplicação de injeções subcutâneas mensais".
- A negativa se apoia, em vários dos casos citados, em três alegações: medicamento de uso domiciliar (art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998), ausência no Rol da ANS e diretriz de utilização não preenchida. A resposta não é negar a exclusão legal: é mostrar por que ela não alcança o seu caso.
- O STJ decidiu que, "após a inclusão do medicamento de uso domiciliar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com diretriz de utilização para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, a operadora de plano de saúde não pode mais recusar o seu custeio".
- No TJSP, a 8ª Câmara de Direito Privado registrou que o secuquinumabe é "medicamento previsto expressamente para o tratamento" da psoríase, "conforme DUT 65.5 do anexo II da RN 465/2021 da ANS"; a 7ª Câmara, na espondilite anquilosante, que se trata de "tratamento previsto no rol com Diretriz de Utilização" e de "medicação que não é de uso domiciliar". No TJRJ, a 12ª Câmara de Direito Privado manteve liminar e sentença para a artrite reumatoide, com indenização por danos morais. Há julgados em sentido contrário, e o resultado depende do que a documentação demonstrar.
- O que decide o caso é a combinação entre a doença e a diretriz: para qual doença o secuquinumabe foi prescrito, se ela consta do Rol com diretriz de utilização e o que o relatório médico prova.
Em vários dos acórdãos citados neste texto, a negativa do Cosentyx® se apoiou na alegação de medicamento de uso domiciliar, na ausência no Rol da ANS ou no não preenchimento da diretriz de utilização. Aqui é preciso começar por uma constatação incômoda: a exclusão de medicamento de uso domiciliar tem base legal. Este texto explica por que os tribunais afastaram essa exclusão para o secuquinumabe, o que o STJ decidiu sobre medicamento incluído no Rol com diretriz, o que o TJSP e o TJRJ decidiram sobre o próprio secuquinumabe, o que reunir e como o pedido funciona.
Por que "uso domiciliar" e "fora do Rol" são o coração da negativa do Cosentyx® — e o que os tribunais responderam
O art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12 — que, na parte que interessa a medicamento, cuidam de antineoplásicos de uso oral. É nessa exclusão que a operadora se apoia quando o medicamento é injetável e aplicado fora do hospital.
Os tribunais deram duas respostas a essa alegação no caso do secuquinumabe. A primeira é sobre o modo de aplicação: a 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP registrou, em maio de 2024, que as "notas fiscais juntadas aos autos" demonstravam "se tratar de medicamento de aplicação em ambiente clínico", configurando "exceção ao art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98"; em novembro de 2024, a mesma Câmara tratou o secuquinumabe como "medicação que não é de uso domiciliar". A 12ª Câmara de Direito Privado do TJRJ registrou que se trata de "substância injetável, devendo ser ministrada por profissional qualificado, em ambiente ambulatorial ou hospitalar", e ementou o caso como "fármaco que não se caracteriza como de uso domiciliar".
A segunda resposta é a que o STJ deu para todo medicamento de uso domiciliar incluído no Rol com diretriz — e é a mais importante para este medicamento, porque a 8ª e a 7ª Câmaras do TJSP registraram que o secuquinumabe consta do Rol com diretriz de utilização para a psoríase e para a espondilite anquilosante. É por isso que a primeira pergunta deste medicamento não é "é de uso domiciliar?" — é "para a sua doença, ele consta do Rol da ANS com diretriz de utilização?".
Um caminho que exige cuidado
Parte dos acórdãos favoráveis se apoia na Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para permitir a cobertura de tratamento fora do Rol quando presentes os requisitos legais: a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP registrou a "taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022", e a 12ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, que a lei "permite a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol". Essa rota depende da prova dos requisitos que a lei exige. Quando a doença consta do Rol com diretriz, a defesa mais segura é outra, e vem a seguir.
O que o STJ decidiu: incluído no Rol com diretriz para a doença, o medicamento de uso domiciliar não pode mais ser recusado
Em 19 de março de 2024, no Recurso Especial nº 2.105.812/SP, a Terceira Turma do STJ, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, julgou o caso de outro medicamento de uso domiciliar prescrito para psoríase e registrou na ementa:
STJ — REsp nº 2.105.812/SP, Terceira Turma, julgado em 19/03/2024
"Após a inclusão do medicamento de uso domiciliar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com diretriz de utilização para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, a operadora de plano de saúde não pode mais recusar o seu custeio, do contrário incorrerá em negativa indevida de cobertura."
A mesma ementa registra que, além das exceções legais, é "obrigatória a cobertura daqueles associados a procedimentos e eventos listados no rol de procedimentos e eventos em saúde". Duas condições, portanto, encadeadas: a doença do paciente precisa ser aquela para a qual o medicamento consta do Rol com diretriz, e a diretriz precisa estar preenchida no caso concreto. Preenchidas as duas, a alegação de uso domiciliar deixa de decidir o caso.
O que a petição inicial precisa dizer, na ordem certa
Se você recebeu essa negativa, estes são os pontos que pesam a seu favor nos acórdãos citados:
- A doença é coberta pelo contrato, e a operadora não escolhe a terapêutica — "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma", como o TJRJ registrou ser a orientação do STJ.
- Para essa doença, o secuquinumabe consta do Rol da ANS com diretriz de utilização — como registraram a 8ª Câmara do TJSP para a psoríase e a 7ª para a espondilite anquilosante — e a diretriz está preenchida no caso concreto, documento por documento.
- Incluído no Rol com diretriz para a doença, o medicamento de uso domiciliar não pode mais ser recusado (STJ).
- Ainda que a operadora discuta o modo de aplicação, os tribunais trataram o secuquinumabe como medicamento "de aplicação em ambiente clínico" e "que não se caracteriza como de uso domiciliar". Peça ao advogado que a inicial traga os pontos e os documentos de cada um.
O que o TJSP e o TJRJ decidiram sobre o próprio Cosentyx® na psoríase, na espondilite anquilosante e na artrite reumatoide
Em 28 de março de 2023, na Apelação Cível nº 1005997-75.2022.8.26.0292, a 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve a sentença que condenara a operadora a fornecer o "Cosentyx® (secuquinumabe)" a paciente "portadora de psoríase grave" e a reembolsar os valores pagos com o tratamento, "no valor total de R$ 33.844,20". A ementa registra: "medicamento previsto expressamente para o tratamento da doença da apelada, conforme DUT 65.5 do anexo II da RN 465/2021 da ANS", "negativa de cobertura abusiva" e "procedimento não excluído do Rol de Procedimentos da ANS".
Em 11 de novembro de 2024, na Apelação Cível nº 1059319-33.2024.8.26.0100, a 7ª Câmara de Direito Privado manteve a condenação em favor de beneficiária "diagnosticada com espondilite anquilosante", rejeitando a alegação de "ausência de previsão no rol da ANS": "tratamento previsto no rol com Diretriz de Utilização (DUT)", "presença das condições que tornam obrigatória a cobertura assistencial", "relatório médico que justifica a necessidade da terapia prescrita", "contraindicação ao uso de anti-inflamatórios", "medicamento com registro na Anvisa para o mal que acomete a autora" e "medicação que não é de uso domiciliar". A mesma Câmara, em 22 de maio de 2024, no Agravo de Instrumento nº 2111408-25.2024.8.26.0000, reformara a decisão que negara a liminar a paciente com espondilite anquilosante, "acometida por moléstia grave, com alto potencial de mortalidade", e determinara o fornecimento do Cosentyx® 300mg.
Em 6 de fevereiro de 2025, na Apelação Cível nº 1096964-92.2024.8.26.0100, a 1ª Câmara de Direito Privado manteve o custeio para paciente com espondilite anquilosante diante da "alegação de ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização previstas no rol da ANS" — "circunstância que não impede a cobertura na espécie" —, registrando a "existência de prescrição médica" e o "custeio devido".
No TJRJ, a 12ª Câmara de Direito Privado julgou o mesmo caso duas vezes. Em 15 de agosto de 2024, no Agravo de Instrumento nº 0037886-91.2024.8.19.0000, manteve a liminar que compelira a operadora a fornecer o "COSENTYX (SECUQUINUMABE) 150mg" a paciente com artrite reumatoide soro positiva, "já tendo feito uso de outro medicamento (XELJANZ), mas atualmente em atividade de doença, caracterizando falha terapêutica". Em 7 de novembro de 2024, na Apelação nº 0852674-74.2024.8.19.0001, manteve a sentença, registrando que "a operadora não produziu qualquer prova destinada a demonstrar a ineficácia do fármaco, nem indicou alternativa terapêutica", que "existe recomendação do Conitec para uso do medicamento" e que o dano moral fica mantido em "R$ 5.000,00 (cinco mil reais)".
Os fundamentos variam: a inclusão no Rol com diretriz (TJSP 8ª e 7ª), a aplicação em ambiente clínico (TJSP 7ª e TJRJ 12ª), a Lei nº 14.454/2022 (TJSP 1ª e TJRJ 12ª) e a falha do tratamento anterior (TJRJ 12ª). Em quase todos, a ementa registra a prescrição ou o relatório do médico assistente.
A diretriz de utilização: a alegação de que "o caso não preenche a diretriz"
Quando a doença consta do Rol com diretriz, a negativa pode mudar de forma: em vez de "uso domiciliar", diz que o paciente "não preenche a diretriz de utilização". A resposta é documental. A diretriz traz critérios que o relatório precisa percorrer um a um, com os exames e as datas dos tratamentos anteriores. É a leitura que este texto faz da regra do STJ: se a cobertura decorre da inclusão "com diretriz de utilização para o tratamento da doença que acomete o beneficiário", a diretriz precisa estar preenchida.
Nos acórdãos citados, essa alegação não prevaleceu quando o relatório era consistente: a 1ª Câmara do TJSP a considerou "circunstância que não impede a cobertura na espécie", e a 12ª Câmara do TJRJ, em sede de liminar, registrou que a alegação de que "o procedimento não atende a Diretriz de Utilização (DUT)" é "questão concernente ao mérito da demanda" e "não afasta a probabilidade do direito". Peça ao médico que escreva para esse leitor.
Contrato, doença preexistente e o argumento de que "há alternativa"
A primeira objeção é a cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar. Nos acórdãos citados, o TJRJ registrou que "é abusiva a negativa de cobertura ao medicamento de que necessita a recorrida, conforme indicação médica expressa, pois tal restrição inviabiliza o próprio objeto da avença"; a 5ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em abril de 2023, tratou a "negativa de custeio do medicamento" prescrito "por médico especialista à paciente portador de doença crônica e grave" como "exclusão que viola os princípios da boa fé objetiva e lealdade contratual".
A segunda é a doença preexistente. O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato e atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. No caso da 7ª Câmara do TJSP, pesou que a beneficiária fora "admitida no plano sem prazos de carência ou de cobertura parcial temporária".
A terceira é a sugestão de alternativa — outro medicamento, ou a volta a terapias anteriores. A resposta é do médico, por escrito: no caso carioca, o que pesou foi a "falha terapêutica" do medicamento anterior e o fato de a operadora não ter indicado "alternativa terapêutica para o quadro da apelada"; no caso paulista de novembro de 2024, a "contraindicação ao uso de anti-inflamatórios".
O que reunir antes de acionar a Justiça
- o diagnóstico com o CID e a forma da doença — e a verificação, com o advogado, de se essa doença consta do Rol com diretriz de utilização para o secuquinumabe;
- o histórico terapêutico: cada tratamento anterior, com datas, duração, resultado e motivo da troca — a "falha terapêutica" do medicamento anterior foi decisiva no TJRJ, e a "contraindicação ao uso de anti-inflamatórios", no TJSP;
- os exames e os critérios da diretriz, respondidos um a um no relatório;
- a prescrição e o local de aplicação: a 7ª Câmara do TJSP se apoiou nas "notas fiscais juntadas aos autos" para reconhecer a "aplicação em ambiente clínico";
- a negativa por escrito, com protocolo, além da carteirinha, do contrato e dos comprovantes de pagamento.
Se a recusa veio por telefone ou pelo aplicativo, exija a formalização. Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a termo a negativa e a informar o motivo, em linguagem clara, independentemente de solicitação e do canal, em formato que permita impressão ou download. "Uso domiciliar", "fora do Rol" e "não preenche a diretriz" são os motivos esperados, e a petição precisa responder a cada um.
Como funciona o pedido de liminar e a multa
A tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil exige probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Nos agravos da 7ª Câmara do TJSP e da 12ª Câmara do TJRJ, a probabilidade veio, respectivamente, do modo de aplicação do medicamento e da prescrição médica; o perigo, da "moléstia grave, com alto potencial de mortalidade" (TJSP, maio de 2024) e do "quadro crítico que exige intervenção urgente" (TJRJ, agosto de 2024). Em 25 de outubro de 2023, no Agravo de Instrumento nº 2273163-92.2023.8.26.0000, a 10ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve a liminar que determinara à operadora "autorizar e custear a terapêutica com o medicamento COSENTYX 300mg, por meio da aplicação de injeções subcutâneas mensais, em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada, por ora, a R$ 15.000,00", registrando que o valor da multa "não se mostra excessivo, nem desproporcional".
O pedido deve abranger o tratamento pelo período que o médico indicar, com multa por descumprimento. Guarde protocolos e datas de cada tentativa de autorização.
Danos morais na negativa do Cosentyx®: o que esperar
A indenização não é automática e depende das circunstâncias do caso. Nos acórdãos citados, ela foi reconhecida em duas ocasiões: a 5ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em 4 de abril de 2023, na Apelação Cível nº 1007614-70.2022.8.26.0001, manteve a sentença com "ato ilícito caracterizado", "dano moral configurado" e "indenização fixada a contento"; a 12ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, em novembro de 2024, manteve o valor de R$ 5.000,00. Há decisões que a negam conforme as circunstâncias do caso. Registrar datas, protocolos e a evolução clínica durante a espera é o que sustenta esse pedido.
O que fazer agora
Comece pela carta de negativa e pelo relatório do médico. Verifique com o advogado se, para a sua doença, o secuquinumabe consta do Rol com diretriz de utilização — se constar, a petição inicial deve dizer desde o início que, incluído no Rol com diretriz para a doença, o medicamento não pode mais ser recusado, como decidiu o STJ, e que os tribunais trataram o secuquinumabe como medicamento de aplicação em ambiente clínico. Se a operadora alegar que a diretriz não foi preenchida, o que decide é o relatório: um documento que responde a cada critério, documenta a falha dos tratamentos anteriores e justifica a escolha do secuquinumabe coloca o seu caso ao lado dos que os tribunais acolheram. Procure orientação antes que a próxima aplicação seja adiada.
Se a sua discussão com a operadora é sobre a psoríase como um todo, e não só sobre este medicamento, veja o panorama da doença: psoríase e plano de saúde, o que a lei garante ao beneficiário.
Atendimento direto com a advogada
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Cosentyx®?
Depende da doença e da prova. O STJ decidiu que, incluído o medicamento de uso domiciliar no Rol da ANS com diretriz de utilização para a doença do paciente, "a operadora de plano de saúde não pode mais recusar o seu custeio"; a 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP registrou que o secuquinumabe é "medicamento previsto expressamente para o tratamento" da psoríase, e a 7ª Câmara, que na espondilite anquilosante se trata de "tratamento previsto no rol com Diretriz de Utilização". O TJRJ manteve liminar e sentença para a artrite reumatoide. Há julgados em sentido contrário, e o resultado depende da prova.
A operadora alegou que é medicamento de uso domiciliar. Isso procede?
A exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 existe, mas os tribunais não a aplicaram ao secuquinumabe nos acórdãos citados: a 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP tratou o medicamento como de "aplicação em ambiente clínico" e como "medicação que não é de uso domiciliar", e a 12ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, como "substância injetável, devendo ser ministrada por profissional qualificado, em ambiente ambulatorial ou hospitalar". Além disso, para o STJ, o medicamento incluído no Rol com diretriz para a doença "não pode mais" ser recusado.
A negativa diz que não preencho a diretriz de utilização. O que fazer?
Pedir ao médico um relatório que percorra os critérios da diretriz um a um, com os exames e as datas dos tratamentos anteriores. Nos acórdãos citados, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP considerou essa alegação "circunstância que não impede a cobertura na espécie", e a 12ª Câmara do TJRJ registrou que ela "não afasta a probabilidade do direito" na liminar. Um relatório que só reafirma a prescrição não responde à alegação.
Minha doença não é a psoríase nem a espondilite anquilosante. Ainda há caminho?
Há, mas depende da prova do caso concreto. No TJRJ, a 12ª Câmara de Direito Privado manteve a liminar e a sentença para paciente com artrite reumatoide, pela "falha terapêutica" do medicamento anterior e porque a operadora "não indicou alternativa terapêutica"; a 5ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve a condenação em caso de "doença crônica e grave". O relatório médico é o que decide.
O que o relatório médico precisa conter?
O diagnóstico com CID e a forma da doença, cada tratamento anterior com datas, resultado e motivo da troca, os exames que documentam a atividade da doença, os critérios da diretriz respondidos um a um e a razão da escolha do secuquinumabe. No caso carioca, pesou a "falha terapêutica" do tratamento anterior; no paulista de novembro de 2024, a "contraindicação ao uso de anti-inflamatórios" e o "relatório médico que justifica a necessidade da terapia prescrita".
A operadora alegou doença preexistente. O que fazer?
O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato e atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. No caso da 7ª Câmara do TJSP, pesou que a beneficiária fora "admitida no plano sem prazos de carência ou de cobertura parcial temporária".
A negativa veio por telefone. O que faço?
Exija a formalização por escrito. Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a termo a negativa e a informar o motivo, em linguagem clara, independentemente de solicitação e do canal, em formato que permita impressão ou download. "Uso domiciliar", "fora do Rol" e "não preenche a diretriz" são os motivos esperados, e cada um tem uma resposta diferente.
Tenho direito a indenização por danos morais?
Não de forma automática: depende das circunstâncias do caso. Nos acórdãos citados, a 5ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em abril de 2023, manteve a sentença com "dano moral configurado" e "indenização fixada a contento", e a 12ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, em novembro de 2024, manteve o valor de R$ 5.000,00. Há decisões que a negam conforme as circunstâncias do caso. Registrar datas, protocolos e a evolução clínica durante a espera é o que sustenta esse pedido.
Fontes
Fontes oficiais consultadas
- STJ — Recurso Especial nº 2.105.812/SP; Relatora: Ministra Nancy Andrighi; Terceira Turma; julgado em 19/03/2024; DJe de 22/03/2024. Caso de outro medicamento de uso domiciliar (risanquizumabe) prescrito para psoríase; a ementa registra que é "obrigatória a cobertura daqueles associados a procedimentos e eventos listados no rol de procedimentos e eventos em saúde" e que, "após a inclusão do medicamento de uso domiciliar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com diretriz de utilização para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, a operadora de plano de saúde não pode mais recusar o seu custeio, do contrário incorrerá em negativa indevida de cobertura". Recurso especial conhecido e parcialmente provido. Inteiro teor no acórdão oficial do STJ.
- TJSP — Apelação Cível nº 1005997-75.2022.8.26.0292; Relatora: Clara Maria Araújo Xavier; 8ª Câmara de Direito Privado; julgada e registrada em 28/03/2023. "Autora portadora de psoríase grave"; condenação a fornecer o "Cosentyx® (secuquinumabe)" e a reembolsar "R$ 33.844,20"; "medicamento previsto expressamente para o tratamento da doença da apelada, conforme DUT 65.5 do anexo II da RN 465/2021 da ANS"; "negativa de cobertura abusiva"; "procedimento não excluído do Rol de Procedimentos da ANS". Recurso desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1059319-33.2024.8.26.0100; Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui; 7ª Câmara de Direito Privado; julgada e registrada em 11/11/2024. "Beneficiária diagnosticada com espondilite anquilosante, sendo-lhe prescrito tratamento com secuquinumabe (Consentyx)"; "tratamento previsto no rol com Diretriz de Utilização (DUT)"; "presença das condições que tornam obrigatória a cobertura assistencial"; "art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98"; "relatório médico que justifica a necessidade da terapia prescrita"; "contraindicação ao uso de anti-inflamatórios"; "medicamento com registro na Anvisa para o mal que acomete a autora"; "medicação que não é de uso domiciliar"; "beneficiária admitida no plano sem prazos de carência ou de cobertura parcial temporária". Recurso da ré desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2111408-25.2024.8.26.0000; Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui; 7ª Câmara de Direito Privado; julgado e registrado em 22/05/2024. "Fornecimento do medicamento Cosentyx® 300mg para tratamento de espondilite anquilosante"; "paciente acometida por moléstia grave, com alto potencial de mortalidade"; "notas fiscais juntadas aos autos que demonstram se tratar de medicamento de aplicação em ambiente clínico"; "exceção ao art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98"; "fornecimento devido". Recurso provido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1096964-92.2024.8.26.0100; Relator: Augusto Rezende; 1ª Câmara de Direito Privado; julgada e registrada em 06/02/2025. "Consentyx (secuquinumabe)"; paciente com espondilite anquilosante; "alegação de ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização previstas no rol da ANS"; "circunstância que não impede a cobertura na espécie"; "taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022"; "existência de prescrição médica"; "custeio devido". Recurso desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJRJ — Agravo de Instrumento nº 0037886-91.2024.8.19.0000; Relator: Des. José Carlos Paes; 12ª Câmara de Direito Privado; julgado em 15/08/2024. "Fármaco que não se caracteriza como de uso domiciliar"; medicamento "COSENTYX (SECUQUINUMABE) 150mg"; paciente com artrite reumatoide soro positiva, "já tendo feito uso de outro medicamento (XELJANZ), mas atualmente em atividade de doença, caracterizando falha terapêutica"; "quadro crítico que exige intervenção urgente"; a alegação de que "o procedimento não atende a Diretriz de Utilização (DUT)" é "questão concernente ao mérito da demanda" e "não afasta a probabilidade do direito"; "substância injetável, devendo ser ministrada por profissional qualificado, em ambiente ambulatorial ou hospitalar". Recurso não provido. Inteiro teor no acórdão oficial do TJRJ.
- TJRJ — Apelação nº 0852674-74.2024.8.19.0001; Relator: Des. José Carlos Paes; 12ª Câmara de Direito Privado; julgada em 07/11/2024. Mesmo caso, no mérito: "recusa na autorização de medicamento para tratamento de artrite reumatoide, não qualificado como de uso domiciliar"; "abusividade configurada"; "a operadora não produziu qualquer prova destinada a demonstrar a ineficácia do fármaco, nem indicou alternativa terapêutica para o quadro da apelada, cabendo ressaltar que existe recomendação do Conitec para uso do medicamento"; a Lei nº 14.454/22 "estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol"; dano moral mantido em "R$ 5.000,00 (cinco mil reais)". Recurso não provido. Inteiro teor no acórdão oficial do TJRJ.
- TJSP — Apelação Cível nº 1007614-70.2022.8.26.0001; Relator: Erickson Gavazza Marques; 5ª Câmara de Direito Privado; julgada e registrada em 04/04/2023. "Negativa de custeio do medicamento o secuquinumabe 150 mg"; "tratamento prescrito por médico especialista à paciente portador de doença crônica e grave"; "fármaco registrado na ANVISA"; "exclusão que viola os princípios da boa fé objetiva e lealdade contratual"; "ato ilícito caracterizado"; "dano moral configurado"; "indenização fixada a contento". Recurso não provido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2273163-92.2023.8.26.0000; Relator: Coelho Mendes; 10ª Câmara de Direito Privado; julgado em 25/10/2023. Tutela mantida para "autorizar e custear a terapêutica com o medicamento COSENTYX 300mg, por meio da aplicação de injeções subcutâneas mensais, em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada, por ora, a R$ 15.000,00"; valor da multa que "não se mostra excessivo, nem desproporcional". Recurso desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde. Art. 10, inciso VI, que exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12. Art. 10, § 13, e Lei nº 14.454/2022, invocados em alguns dos acórdãos citados. Art. 11, que veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, cabendo à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Texto no Planalto.
- ANS — Resolução Normativa nº 623/2024, art. 14 e §§ 1º e 2º (dever de reduzir a termo a negativa e informar o motivo, em linguagem clara, independentemente de solicitação e do canal, em formato que permita impressão ou download), em vigor desde 1º de julho de 2025. Resolução Normativa nº 465/2021 e sua Diretriz de Utilização, mencionadas exclusivamente conforme registrado nos acórdãos citados.
- Código de Processo Civil, art. 300 — a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou a bula do medicamento nem o Anexo II do Rol da ANS e não descreve indicações, posologia nem apresentações em voz própria; as referências à forma de uso, ao registro na ANVISA, à inclusão no Rol, às diretrizes de utilização e às doenças tratadas reproduzem exclusivamente o que consta dos acórdãos citados. As decisões de tribunais estaduais aqui citadas são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante, e a do Superior Tribunal de Justiça foi proferida em recurso individual cuja ementa não menciona o secuquinumabe, sem a sistemática dos repetitivos; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.