Internação Urgente: Como enfrentar a negativa do Plano de Saúde?

A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde em casos de internação urgente é uma situação que afeta muitos brasileiros, gerando angústia e incertezas em momentos de vulnerabilidade. Entender os direitos dos beneficiários, a legislação vigente e as medidas cabíveis diante dessas negativas é essencial para garantir o acesso ao atendimento necessário.

Introdução

Imagine a seguinte situação: um indivíduo sofre um acidente grave ou apresenta um quadro clínico que requer internação imediata. Ao buscar atendimento, é surpreendido com a recusa do plano de saúde em autorizar a internação, sob a alegação de cumprimento de carência ou outras justificativas contratuais. Infelizmente, essa é uma realidade enfrentada por muitos usuários de planos de saúde no Brasil.

Neste artigo, abordaremos as principais causas das negativas de cobertura em casos de internação urgente, a legislação que protege o consumidor nessas situações, exemplos práticos e como a atuação de um advogado especializado em direito à saúde pode ser determinante para assegurar os direitos dos pacientes.

A Legislação Brasileira e os Direitos dos Beneficiários

A Lei nº 9.656, de 1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece as diretrizes para a atuação das operadoras de saúde no Brasil. Um dos pontos centrais dessa legislação é a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de urgência e emergência.

De acordo com o artigo 12, inciso V, alínea “c” da referida lei, após 24 horas da contratação do plano, é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência. Isso significa que, mesmo que o contrato preveja um período de carência para determinados procedimentos, a partir de 24 horas da vigência do contrato, o beneficiário tem direito à cobertura integral em casos de urgência ou emergência.

Além disso, a Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reforça essa obrigatoriedade, determinando que as operadoras não podem negar atendimento em situações de urgência ou emergência, independentemente do período de carência ou da existência de doenças preexistentes.

O Que Caracteriza Urgência e Emergência?

Para compreender melhor os direitos dos beneficiários, é fundamental distinguir os conceitos de urgência e emergência:

• Urgência: Situações resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional. Por exemplo, fraturas, queimaduras ou complicações durante a gravidez.
• Emergência: Casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico assistente. Exemplos incluem infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) ou hemorragias intensas.

Essas definições são essenciais, pois a legislação brasileira determina que os planos de saúde devem garantir atendimento imediato nesses casos. A diferenciação entre urgência e emergência é fundamental para evitar que operadoras utilizem argumentos indevidos para negar cobertura. Muitas vezes, as empresas tentam alegar que determinada situação não se enquadra como emergência para justificar a recusa do atendimento.

Além disso, é importante considerar que algumas condições de saúde podem evoluir rapidamente de urgência para emergência. Por exemplo, uma crise hipertensiva pode começar como uma situação urgente, mas, se não tratada adequadamente, pode levar a um acidente vascular cerebral (AVC), tornando-se uma emergência. Da mesma forma, um paciente com apendicite pode inicialmente apresentar um quadro de urgência, mas, se houver perfuração do apêndice, o quadro se torna emergencial.

Outro ponto relevante é que, conforme previsto na Resolução Normativa nº 259 da ANS, as operadoras devem oferecer alternativas caso o serviço solicitado não esteja disponível no local de atendimento. Isso significa que, mesmo que um hospital específico não tenha leitos disponíveis para internação, o plano de saúde é responsável por providenciar a internação em outro estabelecimento de saúde, cobrindo todos os custos relacionados.

Exemplos de Negativas de Internação em Casos Urgentes

Infelizmente, há inúmeros relatos de usuários de planos de saúde que enfrentam dificuldades para conseguir a internação em situações de urgência e emergência. Veja alguns exemplos de negativas mais comuns:

1. Recusa sob alegação de período de carência: Muitos planos de saúde tentam justificar a negativa de internação dizendo que o paciente ainda está dentro do período de carência. No entanto, conforme mencionado anteriormente, após 24 horas da contratação do plano, o beneficiário já tem direito à cobertura de urgência e emergência.
2. Exigência de documentação excessiva: Algumas operadoras dificultam a liberação da internação ao solicitar documentos que não são necessários naquele momento crítico, como laudos médicos adicionais ou exames que o paciente não pode realizar imediatamente.
3. Negativa sob justificativa de ausência de cobertura contratual: Alguns planos alegam que determinados tratamentos ou procedimentos emergenciais não estão incluídos no contrato. No entanto, essa prática pode ser considerada abusiva, especialmente se o procedimento for essencial para preservar a vida do paciente.
4. Recusa com base em doença preexistente: Muitos beneficiários são surpreendidos com a negativa sob a alegação de que a condição de saúde foi identificada antes da contratação do plano. No entanto, a legislação garante a cobertura de urgências e emergências independentemente da existência de doenças preexistentes.
5. Dificuldade na transferência para hospitais credenciados: Em algumas situações, mesmo quando há necessidade de internação, o plano de saúde se recusa a autorizar a transferência para um hospital credenciado, deixando o paciente sem suporte adequado.

Como Proceder Diante da Negativa do Plano de Saúde?

Se um plano de saúde negar a cobertura de uma internação urgente, o paciente ou seus familiares devem agir rapidamente para garantir que o direito ao atendimento seja respeitado. Algumas medidas essenciais incluem:

Solicitar a negativa por escrito: Sempre peça que a operadora do plano de saúde forneça um documento formal explicando o motivo da recusa. Isso pode ser fundamental para tomar as providências legais cabíveis.

Consultar a ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) oferece canais de atendimento para denúncias e orientações sobre abusos cometidos pelos planos de saúde. O telefone da ANS é 0800-701-9656.

Procurar um advogado especializado em saúde: Um advogado especializado pode ingressar com uma ação judicial, solicitando uma liminar para garantir a internação imediata. Essas decisões costumam ser rápidas, uma vez que envolvem risco de vida.

Exemplos Práticos de Negativas e Decisões Judiciais

Diversos casos ilustram as negativas de cobertura por parte dos planos de saúde e as subsequentes decisões judiciais favoráveis aos beneficiários:

1. Negativa de Internação por Carência: Uma paciente, recém-contratada por uma empresa, apresentou sintomas de AVC durante o expediente. Levando-a a um hospital credenciado, foi constatada a necessidade de internação na UTI Neurológica. O plano de saúde negou a internação, alegando que a paciente ainda estava no período de carência. A família ingressou com uma ação judicial, e o juiz determinou que o plano garantisse imediatamente a internação, reconhecendo a abusividade da negativa. migalhas.com.br
2. Recusa de Atendimento de Emergência: Em outro caso, um beneficiário sofreu um acidente automobilístico e necessitou de atendimento emergencial. O plano de saúde negou a cobertura, alegando que o paciente não havia cumprido o período de carência. A Justiça, entretanto, reconheceu que, após 24 horas da contratação, é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, condenando a operadora a arcar com os custos do tratamento.
3. Negativa de Procedimento por Doença Preexistente: Um paciente diagnosticado com uma doença cardíaca preexistente necessitou de uma cirurgia de emergência. O plano de saúde negou a cobertura, alegando que a condição era anterior à contratação. O tribunal decidiu que, em casos de emergência, a cobertura é obrigatória, independentemente de doenças preexistentes, desde que ultrapassadas as 24 horas iniciais do contrato.

Como Proceder Diante de uma Negativa de Internação Urgente?

Ao enfrentar uma negativa de cobertura em situações de urgência ou emergência, é recomendável que o beneficiário adote as seguintes medidas:

1. Solicitar a Negativa por Escrito: Exija que o plano de saúde forneça a justificativa da negativa por escrito. Essa documentação é fundamental para possíveis ações futuras.
2. Reunir Documentação Médica: Colete todos os documentos relacionados ao caso, como laudos médicos, exames, prescrições e relatórios que atestem a urgência ou emergência da situação.
3. Registrar Protocolos de Atendimento: Anote números de protocolo, datas e horários de atendimentos e contatos com a operadora do plano de saúde.
4. Buscar Orientação Jurídica: Consulte um advogado especializado em direito à saúde para avaliar o caso e orientar sobre as medidas legais cabíveis.
5. Acionar a Justiça: Caso a operadora mantenha a negativa, é possível ingressar com uma ação judicial, solicitando, inclusive, uma liminar para garantir o atendimento imediato.

A Importância do Advogado Especialista em Direito à Saúde

A atuação de um advogado especializado em direito à saúde é crucial para assegurar os direitos dos beneficiários diante de negativas indevidas dos planos de saúde.

A atuação de um advogado especialista direito à saúde é essencial para garantir que pacientes, segurados e profissionais da área tenham seus direitos respeitados, principalmente quando enfrentam negativas indevidas de planos de saúde, dificuldades no acesso a tratamentos médicos e disputas relacionadas a procedimentos de alto custo.