Medicamentos de Alto Custo: o que fazer caso o Plano de Saúde negue o Tratamento?

Introdução

Quando um paciente recebe a prescrição de medicamentos de alto custo para tratar uma condição grave, muitas vezes surge a seguinte pergunta: o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento? Infelizmente, não é raro que as operadoras neguem a cobertura, mesmo em situações em que o medicamento é essencial para a sobrevivência ou qualidade de vida do paciente.

Nesse cenário, o papel de um advogado especializado em plano de saúde se torna fundamental para garantir os direitos do consumidor. Neste artigo, exploraremos os aspectos legais relacionados à cobertura de medicamentos de alto custo, destacaremos os direitos do paciente, explicaremos como agir diante de uma negativa e apresentaremos exemplos práticos de sucesso.

O que diz a legislação sobre medicamentos de alto custo?

A legislação brasileira estabelece que os planos de saúde devem oferecer cobertura para tratamentos indispensáveis ao diagnóstico e à cura de doenças previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Este rol funciona como uma lista mínima de procedimentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras, mas não deve ser interpretado de forma restritiva. Decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforçam que o rol tem caráter exemplificativo, ou seja, permite que tratamentos e medicamentos não listados também possam ser custeados, desde que sejam essenciais para a saúde do paciente e tenham comprovação científica de eficácia.

Além disso, a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, determina que os tratamentos indispensáveis para as condições cobertas contratualmente não podem ser recusados. Isso significa que, mesmo que o contrato ou o rol da ANS não mencione explicitamente o medicamento ou tratamento, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer a cobertura quando a necessidade médica for comprovada.

Outro ponto relevante está na Constituição Federal, que, em seu artigo 196, estabelece a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. Embora essa obrigação recaia diretamente sobre o sistema público de saúde, o entendimento jurídico é de que os planos de saúde, como prestadores de um serviço essencial, também devem cumprir esse princípio ao garantir acesso a medicamentos e tratamentos adequados.

Por que os planos de saúde negam medicamentos de alto custo?

Embora os direitos do consumidor estejam amplamente garantidos pela legislação brasileira, muitas operadoras de saúde encontram justificativas para negar a cobertura de medicamentos de alto custo. Essas negativas são baseadas em argumentos que, frequentemente, carecem de fundamento jurídico ou contrariam decisões judiciais consolidadas. Entre os principais argumentos utilizados pelas operadoras, destacam-se:

1. Medicamento fora do Rol da ANS
Uma das justificativas mais comuns é que a substância prescrita não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As operadoras alegam que o rol funciona como uma lista limitativa, restringindo a cobertura apenas aos medicamentos e tratamentos expressamente mencionados.

Contudo, esse argumento tem sido amplamente rejeitado pelos tribunais. O entendimento majoritário é de que o rol deve ser interpretado como uma referência mínima, e não como um limite absoluto. Assim, quando o medicamento é comprovadamente necessário para o tratamento da condição do paciente, a negativa com base no rol é considerada abusiva. Além disso, decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reforçado que o rol tem caráter exemplificativo, especialmente em situações em que a saúde e a vida do paciente estão em risco.

2. Tratamento experimental
Outra justificativa recorrente é a de que o medicamento é classificado como experimental. Nesse caso, as operadoras argumentam que o tratamento não possui comprovação científica suficiente ou aprovação regulamentar para o uso na condição específica do paciente.

No entanto, essa alegação nem sempre é verdadeira. Em muitos casos, os medicamentos já têm aprovação de órgãos internacionais, como o FDA (Food and Drug Administration) nos Estados Unidos, e possuem vasta literatura científica que comprova sua eficácia e segurança. A classificação como experimental pode ser contestada quando há provas médicas de que o tratamento é o mais adequado para a situação clínica do paciente. A Justiça costuma entender que a saúde do paciente deve prevalecer sobre questões meramente burocráticas.

3. Restrição contratual
As operadoras frequentemente apontam cláusulas do contrato para justificar a negativa de cobertura, argumentando que o medicamento ou tratamento solicitado não faz parte das coberturas contratadas.

Embora os contratos de planos de saúde possam estabelecer algumas limitações, a legislação brasileira proíbe a imposição de cláusulas abusivas que restrinjam o acesso a tratamentos essenciais. O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 51, considera nulas as cláusulas contratuais que colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade. Assim, mesmo que o contrato mencione restrições, a negativa pode ser questionada se o medicamento for indispensável para o tratamento de uma doença coberta.

4. Medicamento importado ou não registrado na Anvisa
Outro argumento frequentemente utilizado é o de que o medicamento é importado ou não possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o que, segundo as operadoras, as desobriga de custear o tratamento.

Essa justificativa, no entanto, tem sido superada em diversas decisões judiciais. Quando não existem alternativas terapêuticas nacionais disponíveis, os tribunais têm entendido que o plano de saúde deve custear medicamentos importados, especialmente quando há evidências de que o tratamento é eficaz e foi indicado por um médico especialista. Além disso, a ausência de registro na Anvisa não pode ser utilizada como único argumento para negar a cobertura, sobretudo quando a demora na aprovação coloca em risco a vida do paciente.

A abusividade das justificativas e o entendimento dos tribunais

Muitas dessas justificativas são indevidas e contrariam princípios básicos estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência. Os artigos 196 e 197 da Constituição Federal estabelecem que o direito à saúde é universal e inviolável, devendo ser garantido tanto pelo Estado quanto pelas entidades privadas que operam serviços de saúde. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege os beneficiários de planos de saúde contra práticas abusivas, garantindo que suas necessidades médicas sejam atendidas sem discriminação ou barreiras indevidas.

Os tribunais brasileiros têm reiterado que as operadoras de saúde devem agir com boa-fé e que a recusa de cobertura, baseada em justificativas frágeis ou abusivas, pode gerar não apenas a obrigação de custear o medicamento, mas também o pagamento de indenizações por danos morais.

Como agir diante de uma negativa do plano de saúde?

Se o plano de saúde se recusar a custear um medicamento de alto custo, o paciente deve tomar as seguintes medidas:

1. Solicite a negativa por escrito: O plano é obrigado a fornecer uma justificativa formal para a recusa, conforme a Resolução Normativa nº 395 da ANS.
2. Reúna a documentação médica: Inclua receitas, laudos, exames e relatórios que comprovem a necessidade do medicamento.
3. Procure um advogado especializado: Um advogado de plano de saúde pode avaliar o caso e orientar sobre a melhor estratégia jurídica.
4. Considere a judicialização: Muitos casos são resolvidos de forma ágil por meio de decisões liminares, que obrigam o plano de saúde a fornecer o medicamento.

O papel do advogado de plano de saúde

Um advogado especializado pode atuar de diversas maneiras para garantir os direitos do paciente

1. Análise de contratos: Verifica cláusulas abusivas ou interpretações equivocadas do contrato.
2. Ação judicial: Entra com uma ação para obrigar o plano a custear o tratamento, com base no direito à saúde, garantido pela Constituição Federal.
3. Pedido de liminar: Solicita à Justiça uma decisão rápida para garantir o acesso imediato ao medicamento.
4. Negociação extrajudicial: Tenta resolver o impasse de forma administrativa, evitando a judicialização quando possível.

Exemplos práticos: decisões favoráveis ao consumidor

Casos reais mostram como a Justiça tem sido favorável aos consumidores em disputas contra planos de saúde:

Medicamentos fora do rol da ANS: Em uma decisão recente, um tribunal obrigou o plano a fornecer um medicamento essencial para o tratamento de câncer, mesmo não constando no rol da ANS. O juiz considerou que a vida e a saúde do paciente são prioritárias.

Medicamento importado sem registro na Anvisa: Outro caso envolveu um medicamento oncológico importado que não tinha registro no Brasil. A Justiça entendeu que, havendo comprovação da necessidade e da eficácia, a operadora deveria custear o tratamento.

Dicas para evitar problemas com o plano de saúde

Conheça seus direitos: Esteja ciente de que o plano de saúde não pode limitar o acesso a tratamentos essenciais.

Escolha um plano adequado: Contrate um plano que atenda às suas necessidades e informe-se sobre as coberturas antes de assinar o contrato.

Procure ajuda profissional: Ao enfrentar negativas, busque um advogado especializado em planos de saúde para orientar suas ações.

Impacto do tema na saúde pública

A negativa de cobertura para medicamentos de alto custo não afeta apenas os pacientes diretamente envolvidos. Esse comportamento das operadoras de saúde sobrecarrega o sistema público de saúde, pois muitos pacientes acabam recorrendo ao SUS (Sistema Único de Saúde) para obter os tratamentos necessários.

Além disso, a judicialização da saúde tem se tornado uma questão recorrente no Brasil, destacando a importância de decisões judiciais consistentes e de uma regulação mais rigorosa para garantir o acesso universal à saúde.

Conclusão

O acesso a medicamentos de alto custo é um direito fundamental que não pode ser negado pelos planos de saúde. Com o apoio de um advogado especializado em plano de saúde, os pacientes podem reivindicar seus direitos e garantir os tratamentos necessários para sua saúde e bem-estar.

Se você ou alguém próximo está enfrentando esse problema, não hesite em buscar orientação jurídica. A proteção ao direito à saúde é essencial, e a Justiça tem demonstrado que está ao lado do consumidor.