Plano de saúde negou o Orencia® (abatacepte) para a artrite reumatoide? Câmaras do TJSP mantiveram liminares e condenações para o próprio abatacepte e o STJ decidiu que a medicação injetável aplicada sob supervisão profissional não é tratamento domiciliar. Veja como obter o tratamento por meio de liminar judicial e como preparar o pedido
Em resumo
- O Orencia® (abatacepte) aparece nos acórdãos citados prescrito para a artrite reumatoide — em casos "não responsiva a dois longos tratamentos anteriores", "associada pneumopatia intersticial" ou "associada à Dermatomiosite" — e, no TJMG, para anemia hemolítica autoimune, em uso off label.
- Nos casos citados, a negativa se apoiou em cláusula contratual de exclusão, em contrato anterior à Lei nº 9.656/1998 não adaptado, em doença preexistente, na exclusão de atendimento domiciliar e na diretriz de utilização não preenchida. Nenhuma prevaleceu.
- O STJ decidiu, na Terceira Turma, que "a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar" e que é "abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label)".
- Duas Câmaras do TJSP, duas do TJRJ e uma do TJMG mantiveram liminares e condenações para o próprio abatacepte, com indenização por danos morais de R$ 10.000,00 em dois casos. Há julgados em sentido contrário, e o resultado depende do que a documentação demonstrar.
- O que decide o caso é o relatório do reumatologista: diagnóstico, tratamentos anteriores com datas e resultado, critérios da diretriz de utilização respondidos um a um e local de aplicação.
Nos acórdãos citados neste texto, a negativa do Orencia® raramente discutiu a doença — a artrite reumatoide está coberta. Ela discutiu o contrato: disse que havia cláusula de exclusão, que o contrato era antigo e não adaptado à Lei dos Planos de Saúde, que a doença era preexistente, que o medicamento era de uso domiciliar ou que a paciente não preenchia a diretriz de utilização. Este texto explica por que nenhum desses argumentos prevaleceu, o que os tribunais decidiram, o que reunir e como o pedido funciona.
Por que "cláusula de exclusão", "contrato antigo" e "uso domiciliar" são o coração da negativa do Orencia® — e por que não prevaleceram
Nenhum dos três nega que a artrite reumatoide é doença coberta. A 17ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, em junho de 2024, registrou que, "a despeito da previsão contratual limitativa de direitos do segurado, é abusiva a cláusula restritiva do custeio dos meios materiais e fundamentais para o melhor tratamento clínico da enfermidade coberta pelo plano".
Sobre o uso domiciliar, a exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 alcança "medicamentos para tratamento domiciliar". Os acórdãos citados não a aplicaram ao abatacepte: a 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP registrou a prescrição do "fármaco ABATACEPTE (ORENCIA), endovenoso"; a 6ª Câmara Cível do TJMG, que "a previsão de exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar não se destina a medicações intravenosas ou injetáveis que dependem da aplicação pelo profissional de saúde"; e o TJRJ afastou a "negativa de atendimento domiciliar" mesmo diante de cláusula expressa.
Sobre a diretriz de utilização, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em dezembro de 2025, manteve a cobertura "em favor de paciente que não preenche os requisitos previstos na DUT", "com base no julgamento do STJ acerca da natureza do Rol da ANS, bem como na Lei n. 14.454/22"; o TJRJ registrou que a operadora não pode recusar "sob alegação de que o caso não se enquadraria em hipótese prevista nas diretrizes da ANS para cobertura obrigatória".
Um caminho que exige cuidado
Parte dos acórdãos se apoia na Lei nº 14.454/2022 e no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998: a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP falou em "cobertura excepcional extrarrol, nos termos da Lei n. 14.454/2022", e o TJMG viu "verossimilhança quanto ao preenchimento dos requisitos previstos no art. 10, § 13, II" porque a incorporação do fármaco havia sido "recomendada" pela Conitec, "ainda que o tratamento tenha sido prescrito para uso off label". Essa rota exige, nos termos do § 13, comprovação da eficácia "baseada em evidências científicas e plano terapêutico" (inciso I) ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (inciso II). Para o abatacepte prescrito para aplicação sob supervisão profissional, há uma resposta que não depende dela — a linha do STJ sobre medicação aplicada sob supervisão —, e vem a seguir.
O que o STJ decidiu sobre medicamentos injetáveis e sobre a prescrição médica
O STJ não julgou o abatacepte pelo nome nos acórdãos localizados, mas julgou a regra que os acórdãos do TJMG e da 7ª Câmara do TJSP aplicaram ao abatacepte. Em 17 de março de 2025, no Recurso Especial nº 2.175.022/SP, a Terceira Turma, sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, em caso de outro medicamento de uso endovenoso, fixou duas proposições:
STJ — REsp nº 2.175.022/SP, Terceira Turma, julgado em 17/03/2025
"A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar - é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida."
"Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes."
A mesma Turma repetiu a primeira proposição em 5 de maio de 2025, no Agravo Interno no Agravo Interno no Recurso Especial nº 2.157.105/SP. Foi essa linha — "Precedentes do STJ" — que a 6ª Câmara Cível do TJMG aplicou ao abatacepte em maio de 2025, reproduzindo a frase sobre o uso off label e mantendo a liminar "diante dos indícios de necessidade de administração do fármaco em ambiente ambulatorial".
E, em 19 de março de 2024, no Recurso Especial nº 2.105.812/SP, a Terceira Turma decidiu que, "após a inclusão do medicamento de uso domiciliar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com diretriz de utilização para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, a operadora de plano de saúde não pode mais recusar o seu custeio". A 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP registrou, em abril de 2024, que a autora "logrou demonstrar que o fármaco está inserido no Rol da ANS".
O que a petição inicial precisa dizer, na ordem certa
Se você recebeu essa negativa, estes são os pontos que pesam a seu favor nos acórdãos citados:
- A artrite reumatoide é doença coberta pelo contrato, e a cláusula que exclui o meio de tratamento da doença coberta é abusiva (TJRJ).
- Quando o Orencia® é prescrito para aplicação sob supervisão profissional — como nos acórdãos citados, que registram "endovenoso" e "ambiente ambulatorial" —, a medicação injetável nessa condição "não é considerada como tratamento domiciliar" (STJ).
- A prescrição é do médico assistente, e o STJ considera abusiva a recusa "ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula".
- O caso concreto está documentado: diagnóstico, tratamentos anteriores que falharam, critérios da diretriz de utilização e local de aplicação. Peça ao advogado que a inicial traga os quatro pontos e os documentos de cada um.
O que o TJSP, o TJRJ e o TJMG decidiram sobre o próprio Orencia®
Em 30 de abril de 2025, na Apelação Cível nº 1013478-18.2024.8.26.0002, a 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve a procedência em favor de beneficiária "diagnosticada com 'artrite reumatóide com fator reumatóide positivo em altos títulos com diagnostico em 2020 e associada pneumopatia intersticial'", com prescrição do "Orencia® (Abatacepte)", "recusado pela operadora ante a existência de cláusula contratual de exclusão". A operadora alegou "legalidade da cláusula, uma vez que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98, não adaptado"; a Câmara rejeitou a tese e desproveu o recurso da ré. Em caso com diagnóstico semelhante, em 22 de abril de 2024, no Agravo de Instrumento nº 2050104-25.2024.8.26.0000, a mesma Câmara já havia concedido a liminar.
Em 11 de dezembro de 2025, na Apelação Cível nº 1022049-66.2024.8.26.0005, a 1ª Câmara de Direito Privado manteve a condenação ao fornecimento do abatacepte a paciente "que não preenche os requisitos previstos na DUT" e reduziu a indenização por danos morais de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00. Em 21 de outubro de 2024, no Agravo de Instrumento nº 2290522-21.2024.8.26.0000, a mesma Câmara manteve a liminar para "medicação para tratamento de reumatismo crônico (Abatacepte)", reduzindo apenas a multa. Em 23 de fevereiro de 2026, no Agravo de Instrumento nº 2296805-26.2025.8.26.0000, a 1ª Câmara manteve a liminar para o "ABATACEPTE 250 mg/frasco (Orencia®)" e a multa de R$ 10.000,00.
No TJRJ, em 13 de junho de 2024, na Apelação nº 0822280-13.2022.8.19.0209, a 17ª Câmara de Direito Privado manteve a condenação ao fornecimento do "ORENCIA" e a indenização de R$ 10.000,00, em caso de paciente "portadora de Artrite Reumatoide grave associada à Dermatomiosite", em contrato "celebrado antes da entrada em vigor da Lei n.º 9.656/98". Em 31 de maio de 2022, na Apelação nº 0008915-65.2019.8.19.0067, a 15ª Câmara Cível manteve a sentença para "ABATACEPTE" em caso de "Artrite Reumatoide, Síndrome de Sjögren", com "dano moral configurado". No TJMG, em 13 de maio de 2025, no Agravo de Instrumento nº 1.0000.24.507233-5/001, a 6ª Câmara Cível manteve a liminar para o abatacepte em uso off label, para paciente "refratário às alternativas terapêuticas".
Contrato anterior à Lei dos Planos de Saúde: o argumento próprio deste medicamento
Três dos acórdãos citados enfrentaram a mesma alegação: o contrato seria anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado, e por isso a cláusula de exclusão valeria. A 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP registrou, no agravo de abril de 2024, que, "malgrado seja o contrato celebrado entre as partes anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, a abusividade ainda pode ser constatada à luz do CDC, eis que se trata de relação de consumo"; na apelação de abril de 2025, mencionou o Tema 123 do STF e, ainda assim, rejeitou a alegação. O TJRJ registrou que ao contrato antigo "tem aplicação as normas do Código de Defesa do Consumidor e das disposições normativas da ANS" e que a operadora "não colacionou documento capaz de indicar a existência de aviso premonitório da necessidade de adaptação".
Na prática, reúna o contrato completo, os comprovantes de pagamento e as autorizações anteriores: no caso carioca, pesou que "houve autorização e início do tratamento, e, de súbito, deu-se sua interrupção por negativa da Ré".
Doença preexistente e declaração de saúde
O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato e atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Em 28 de março de 2024, na Apelação Cível nº 1033716-55.2023.8.26.0564, a 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve a condenação ao fornecimento do "Orencia®" a paciente "diagnosticada há mais de cinco anos com artrite reumatoide", diante de "recusa da operadora fundada na existência de doença preexistente que não foi informada na declaração de saúde": a beneficiária "respondeu afirmativamente ao quesito 14 da declaração de saúde que indagava sobre o fato de sofrer ou já ter sofrido alguma doença reumática", e a operadora "não exigiu exames médicos admissionais, tampouco informou ter notificado a segurada sobre a imposição de cobertura parcial temporária". A Câmara invocou a Súmula 609 do STJ.
Guarde a declaração de saúde preenchida e a proposta de adesão: são esses documentos que mostram o que foi informado e o que a operadora deixou de exigir.
O relatório médico: falha terapêutica, diretriz de utilização e local de aplicação
Nos acórdãos citados, três elementos pesaram. O primeiro é a falha dos tratamentos anteriores — "não responsiva a dois longos tratamentos anteriores" (TJSP, 7ª Câmara), "refratário às alternativas terapêuticas" (TJMG). O segundo é a gravidade documentada — "com alta morbidade e risco de vida", conforme o laudo reproduzido pelo TJRJ. O terceiro é o local de aplicação — "endovenoso" (TJSP, 7ª Câmara), "administração do fármaco em ambiente ambulatorial" (TJMG).
O que sustenta o pedido é o diagnóstico com CID e exames, cada tratamento anterior com datas, resultado e motivo da troca, os critérios da diretriz de utilização respondidos um a um e a indicação de onde e por quem o medicamento será aplicado.
O que reunir antes de acionar a Justiça
- o diagnóstico com o CID e os exames que o confirmam;
- o histórico de tratamentos com datas, resultado e motivo de cada troca — a falha terapêutica pesou no TJSP e no TJMG;
- a prescrição com o esquema de doses e a indicação de onde e por quem o medicamento será aplicado;
- o contrato completo, a declaração de saúde, os comprovantes de pagamento e as autorizações anteriores — decisivos quando a alegação é contrato antigo ou doença preexistente;
- a negativa por escrito, com o motivo, além da carteirinha e dos protocolos de atendimento.
Se a recusa veio por telefone ou pelo aplicativo, exija a formalização. Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a termo a negativa e a informar o motivo, em linguagem clara, independentemente de solicitação e do canal, em formato que permita impressão ou download.
Como funciona o pedido de liminar e a multa
A tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil exige probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Para o Orencia®, quando prescrito para aplicação sob supervisão profissional, a probabilidade vem da linha do STJ sobre medicação injetável e da prescrição do médico assistente; o perigo, do quadro — "periculum in mora decorrente da necessidade imediata de início do tratamento" (TJSP, 1ª Câmara), "risco real de morte à Consumidora" (TJRJ).
A multa é o que dá eficácia à ordem. A 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve, em fevereiro de 2026, a multa de R$ 10.000,00 "considerando a gravidade da situação clínica da autora e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade"; em outubro de 2024, a mesma Câmara reduziu a multa para "R$ 2.000,00 por dia, limitado a R$ 60.000,00", mantendo a ordem. O pedido deve abranger o tratamento pelo período que o médico indicar, com multa por descumprimento em valor proporcional.
Danos morais na negativa do Orencia®: o que esperar
A indenização não é automática e depende das circunstâncias do caso. Nos acórdãos citados, a 17ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, em junho de 2024, manteve R$ 10.000,00 porque "a recusa configurou falha da prestação do serviço, além de conduta violadora da boa-fé objetiva"; a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em dezembro de 2025, reduziu a indenização de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00; e a 15ª Câmara Cível do TJRJ, em maio de 2022, manteve o "dano moral configurado e devidamente fixado em observância ao princípio da razoabilidade e da proporcionalidade". Há decisões que a negam conforme as circunstâncias do caso. Registrar datas, protocolos e a evolução clínica durante a espera é o que sustenta esse pedido.
O que fazer agora
Comece pela negativa por escrito e pelo relatório do reumatologista, e leia os dois lado a lado: o relatório precisa responder ao motivo da recusa. Faça a petição inicial dizer, desde o início, que a artrite reumatoide é doença coberta, que o Orencia® foi prescrito para aplicação sob supervisão profissional, se for esse o caso, e que o STJ considera abusiva a recusa de medicamento prescrito pelo médico assistente. Procure orientação antes que a próxima aplicação seja adiada.
Para a visão completa da doença, com a lista de tratamentos cobertos e as recusas mais frequentes, leia artrite reumatoide: o que o plano de saúde deve cobrir.
Atendimento direto com a advogada
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Orencia®?
Depende da prova. Nos acórdãos citados, duas Câmaras do TJSP, duas do TJRJ e uma do TJMG mantiveram liminares e condenações ao fornecimento do abatacepte para a artrite reumatoide e, no TJMG, para anemia hemolítica autoimune; o STJ decidiu que "a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar" e que é abusiva a recusa de medicamento "prescrito pelo médico assistente". Há julgados em sentido contrário, e o resultado depende da prova.
A operadora alegou que é medicamento de uso domiciliar. Isso procede?
A exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 existe, mas os acórdãos citados não a aplicaram ao abatacepte: a 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP registrou a prescrição do "fármaco ABATACEPTE (ORENCIA), endovenoso"; a 6ª Câmara Cível do TJMG, que a exclusão "não se destina a medicações intravenosas ou injetáveis que dependem da aplicação pelo profissional de saúde"; e o STJ, que a medicação injetável sob supervisão "é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida". A prescrição precisa dizer, por escrito, onde e por quem o medicamento será aplicado.
Meu contrato é antigo e não foi adaptado à Lei dos Planos de Saúde. Perco o direito?
Nos acórdãos citados, não. A 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP concedeu a liminar em 2024 e manteve a condenação em 2025 em contrato "anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado"; no agravo de 2024, registrou que "a abusividade ainda pode ser constatada à luz do CDC, eis que se trata de relação de consumo"; a 17ª Câmara de Direito Privado do TJRJ registrou que ao contrato antigo "tem aplicação as normas do Código de Defesa do Consumidor e das disposições normativas da ANS". Junte o contrato completo e as autorizações anteriores.
A operadora alegou doença preexistente. O que fazer?
O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato e atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. No caso da 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em março de 2024, pesou que a beneficiária "respondeu afirmativamente ao quesito 14 da declaração de saúde" sobre doença reumática e que a operadora "não exigiu exames médicos admissionais"; a Câmara invocou a Súmula 609 do STJ. Guarde a declaração de saúde e a proposta de adesão.
A negativa diz que não preencho a diretriz de utilização. O que fazer?
Pedir ao médico um relatório que percorra os critérios da diretriz um a um, com os exames e as datas dos tratamentos anteriores. Nos acórdãos citados, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve a cobertura "em favor de paciente que não preenche os requisitos previstos na DUT", "com base no julgamento do STJ acerca da natureza do Rol da ANS, bem como na Lei n. 14.454/22". Um relatório que só reafirma a prescrição não responde à alegação.
O que o relatório médico precisa conter?
O diagnóstico com CID e os exames que o confirmam; cada tratamento anterior com datas, resultado e motivo da troca; os critérios da diretriz de utilização respondidos um a um; o esquema de doses; a indicação de onde e por quem o medicamento será aplicado; e o racional da escolha do abatacepte. Nos acórdãos citados, pesaram a doença "não responsiva a dois longos tratamentos anteriores" (TJSP, 7ª Câmara), o paciente "refratário às alternativas terapêuticas" (TJMG) e o laudo que descrevia "alta morbidade e risco de vida" (TJRJ).
A negativa veio por telefone ou pelo aplicativo. O que faço?
Exija a formalização por escrito. Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a termo a negativa e a informar o motivo, em linguagem clara, independentemente de solicitação e do canal, em formato que permita impressão ou download. "Cláusula de exclusão", "contrato não adaptado", "preexistente", "domiciliar" e "não preenche a DUT" são os motivos esperados, e cada um tem uma resposta nos acórdãos citados.
Tenho direito a indenização por danos morais?
Não de forma automática: depende das circunstâncias do caso. Nos acórdãos citados, a 17ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, em junho de 2024, manteve R$ 10.000,00 por "falha da prestação do serviço"; a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em dezembro de 2025, reduziu a indenização de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00; e a 15ª Câmara Cível do TJRJ, em maio de 2022, manteve o "dano moral configurado". Há decisões que a negam conforme as circunstâncias do caso. Registrar datas, protocolos e a evolução clínica durante a espera é o que sustenta esse pedido.
Fontes
Fontes oficiais consultadas
- STJ — Recurso Especial nº 2.175.022/SP; Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva; Terceira Turma; julgado em 17/03/2025; DJEN de 20/03/2025. Caso de outro medicamento de uso endovenoso (imunoglobulina humana); a ementa registra que "a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar - é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida" e que "considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label)". Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. Inteiro teor no acórdão oficial do STJ.
- STJ — Agravo Interno no Agravo Interno no Recurso Especial nº 2.157.105/SP; Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva; Terceira Turma; julgado em 05/05/2025; DJEN de 09/05/2025. Caso de outro medicamento, "de uso ambulatorial"; "a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, tal como a pleiteada nos presentes autos, não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes." Agravo interno não provido. Inteiro teor no acórdão oficial do STJ.
- STJ — Recurso Especial nº 2.105.812/SP; Relatora: Ministra Nancy Andrighi; Terceira Turma; julgado em 19/03/2024; DJe de 22/03/2024. Caso de outro medicamento de uso domiciliar (risanquizumabe); a ementa registra que, "após a inclusão do medicamento de uso domiciliar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com diretriz de utilização para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, a operadora de plano de saúde não pode mais recusar o seu custeio, do contrário incorrerá em negativa indevida de cobertura". Inteiro teor no acórdão oficial do STJ.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2296805-26.2025.8.26.0000; Relator: Augusto Rezende; 1ª Câmara de Direito Privado; julgado e registrado em 23/02/2026. Tutela de urgência "para que a agravante forneça o medicamento ABATACEPTE 250 mg/frasco (Orencia®) à autora, sob pena de multa de R$ 10.000,00 em caso de descumprimento"; "a obrigação de fornecer o medicamento é de fácil cumprimento, pois está disponível no mercado e no site do fabricante"; "a multa de R$ 10.000,00 é adequada, considerando a gravidade da situação clínica da autora e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade"; tese de julgamento: "1. A multa cominatória tem caráter coercitivo e visa ao cumprimento da obrigação de fazer. 2. O valor da multa é fixado segundo critérios de razoabilidade e proporcionalidade." Recurso desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1022049-66.2024.8.26.0005; Relator: Enéas Costa Garcia; 1ª Câmara de Direito Privado; julgada e registrada em 11/12/2025. Sentença que condenou "o plano de saúde ao fornecimento do medicamento Abatacepte à usuária e ao pagamento de indenização por danos morais"; "a obrigação do plano de saúde de fornecer medicamento em favor de paciente que não preenche os requisitos previstos na DUT"; "a obrigação de cobertura do medicamento é reconhecida com base no julgamento do STJ acerca da natureza do Rol da ANS, bem como na Lei n. 14.454/22"; indenização fixada em "R$ 10.000,00, à luz do critério bifásico". Recursos parcialmente providos, mantida a obrigação de fornecimento. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1013478-18.2024.8.26.0002; Relator: Miguel Brandi; 7ª Câmara de Direito Privado; julgada e registrada em 30/04/2025. Beneficiária "diagnosticada com 'artrite reumatóide com fator reumatóide positivo em altos títulos com diagnostico em 2020 e associada pneumopatia intersticial'"; "prescrição de tratamento com o medicamento 'Orencia® (Abatacepte)', recusado pela operadora ante a existência de cláusula contratual de exclusão"; "alegação de legalidade da cláusula, uma vez que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98, não adaptado, sendo descabida a incidência do Código de Defesa do Consumidor – Descabimento"; "Precedentes do STJ e desta Corte". Recurso da ré desprovido e recurso da autora provido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2290522-21.2024.8.26.0000; Relator: Enéas Costa Garcia; 1ª Câmara de Direito Privado; julgado e registrado em 21/10/2024. "Medicação para tratamento de reumatismo crônico (Abatacepte). Presença dos pressupostos do art. 300 do CPC. Hipótese, em princípio, de cobertura excepcional extrarrol, nos termos da Lei n. 14.454/2022. Periculum in mora decorrente da necessidade imediata de início do tratamento"; multa reduzida "para R$ 2.000,00 por dia, limitado a R$ 60.000,00". Recurso parcialmente provido, mantida a tutela. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2050104-25.2024.8.26.0000; Relator: Miguel Brandi; 7ª Câmara de Direito Privado; julgado e registrado em 22/04/2024. "Autora diagnosticada com artrite reumatoide em altos títulos associada a pneumopatia intestinal, não responsiva a dois longos tratamentos anteriores – Prescrição do fármaco ABATACEPTE (ORENCIA), endovenoso – Cobertura negada pelo plano"; "parte que logrou demonstrar que o fármaco está inserido no Rol da ANS"; "malgrado seja o contrato celebrado entre as partes anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, a abusividade ainda pode ser constatada à luz do CDC, eis que se trata de relação de consumo – Precedente do STJ"; "tutela de urgência concedida". Agravo provido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1033716-55.2023.8.26.0564; Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui; 7ª Câmara de Direito Privado; julgada e registrada em 28/03/2024. "Paciente diagnosticada há mais de cinco anos com artrite reumatoide necessitando de terapia medicamentosa com 'Orencia®' – Recusa da operadora fundada na existência de doença preexistente que não foi informada na declaração de saúde"; "apelada que respondeu afirmativamente ao quesito 14 da declaração de saúde que indagava sobre o fato de sofrer ou já ter sofrido alguma doença reumática, como artrite, entre outras – Ausência de má-fé na resposta da consumidora"; "operadora que não exigiu exames médicos admissionais, tampouco informou ter notificado a segurada sobre a imposição de cobertura parcial temporária na transferência de contrato que mantinha com outra operadora havia mais de dez anos – Inteligência da Súmula 609 do C. STJ". Sentença mantida; recurso desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJRJ — Apelação nº 0822280-13.2022.8.19.0209; Relator: Des. Arthur Narciso de Oliveira Neto; 17ª Câmara de Direito Privado; julgada em 13/06/2024. Sentença que condenou a ré "ao fornecimento do medicamento 'ORENCIA'" e "a pagar compensação por danos morais, de R$10.000,00"; paciente "portadora de Artrite Reumatoide grave associada à Dermatomiosite"; "a despeito de o contrato de assistência à saúde ter sido celebrado antes da entrada em vigor da Lei n.º 9.656/98", "tem aplicação as normas do Código de Defesa do Consumidor e das disposições normativas da ANS"; "a Ré não colacionou documento capaz de indicar a existência de aviso premonitório da necessidade de adaptação"; "a inserção de cláusula limitativa no contrato de prestação do serviço de saúde, por si só, não tem o condão de frustrar o objetivo final de tal avença, qual seja, a saúde e a vida da segurada"; "é abusiva a cláusula restritiva do custeio dos meios materiais e fundamentais para o melhor tratamento clínico da enfermidade coberta pelo plano"; "houve autorização e início do tratamento, e, de súbito, deu-se sua interrupção por negativa da Ré, gerando risco real de morte à Consumidora"; "a recusa configurou falha da prestação do serviço, além de conduta violadora da boa-fé objetiva"; "reputa-se razoável o valor fixado, de R$ 10.000,00 (dez mil reais)". Apelo da demandada não provido. Inteiro teor no acórdão oficial do TJRJ.
- TJRJ — Apelação nº 0008915-65.2019.8.19.0067; Relator: Des. Gilberto Clóvis Farias Matos; 15ª Câmara Cível; julgada em 31/05/2022. "Recusa a fornecimento de medicamento para tratamento de doença coberta. Diagnóstico comprovado por meio de declaração do médico credenciado. Conduta abusiva. Dano moral configurado"; segurada "portadora de Artrite Reumatoide, Síndrome de Sjögren", que "necessitou de novo tratamento, consistente no uso de ABATACEPTE"; "dano moral configurado e devidamente fixado em observância ao princípio da razoabilidade e da proporcionalidade". Negativa de provimento aos recursos. Inteiro teor no acórdão oficial do TJRJ.
- TJMG — Agravo de Instrumento nº 1.0000.24.507233-5/001; Relatora: Des. Sandra Fonseca; 6ª Câmara Cível; julgado em 13/05/2025; publicação em 16/05/2025. "Plano de saúde particular – Fornecimento de abatacepte – Paciente diagnosticado com anemia hemolítica autoimune – Lei nº 14.454/22 – Recomendação da Conitec – Preenchimento dos requisitos – Verossimilhança – Uso off label – Possibilidade – Medicamento injetável – Não considerado como de uso domiciliar – Precedentes do STJ"; paciente "refratário às alternativas terapêuticas"; "verossimilhança quanto ao preenchimento dos requisitos previstos no art. 10, § 13, II, da Lei nº 9.656/98"; "a previsão de exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar não se destina a medicações intravenosas ou injetáveis que dependem da aplicação pelo profissional de saúde"; "diante dos indícios de necessidade de administração do fármaco em ambiente ambulatorial, deve ser mantida a tutela de urgência". Recurso desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do TJMG.
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde. Art. 10, inciso VI, que exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12. Art. 10, § 13, incluído pela Lei nº 14.454/2022 (cobertura de tratamento não previsto no rol "desde que" haja "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional), invocado em acórdãos citados. Art. 11, que veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, cabendo à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Texto no Planalto.
- STJ — Súmula 609, mencionada conforme registrado no acórdão da 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP citado. STF — Tema 123, mencionado conforme registrado no acórdão da 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP citado.
- ANS — Resolução Normativa nº 623/2024, art. 14 (dever de reduzir a termo a negativa e a informar o motivo, em linguagem clara, independentemente de solicitação e do canal, em formato que permita impressão ou download), em vigor desde 1º de julho de 2025. Diretriz de Utilização e Rol da ANS mencionados exclusivamente conforme registrado nos acórdãos citados.
- Código de Processo Civil, art. 300 — a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou a bula do medicamento nem o Anexo II do Rol da ANS e não descreve indicações, posologia, via de aplicação nem apresentações em voz própria; as referências à forma de uso, ao registro na ANVISA, à inclusão no Rol, às diretrizes de utilização e às doenças tratadas reproduzem exclusivamente o que consta dos acórdãos citados. As decisões de tribunais estaduais aqui citadas são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante, e as do Superior Tribunal de Justiça foram proferidas em recursos individuais sobre outros medicamentos, sem a sistemática dos repetitivos; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.