Plano de saúde negou o Verzenios® (abemaciclibe) para o câncer de mama? O abemaciclibe é nomeado na diretriz de terapia antineoplásica oral da ANS, a alegação de uso domiciliar não se aplica a antineoplásico oral, e é possível obter o tratamento por meio de liminar judicial — veja o que o TJSP decidiu em 2026
O que você precisa saber em 30 segundos
- O Verzenios® (abemaciclibe) é um comprimido usado no câncer de mama, em geral associado à hormonioterapia.
- A operadora costuma empilhar justificativas na mesma carta: fora do rol, experimental, off-label e uso domiciliar.
- A primeira delas costuma ser simplesmente falsa: o abemaciclibe é nomeado na diretriz de terapia antineoplásica oral da ANS.
- A alegação de uso domiciliar não se aplica a antineoplásico oral — a lei traz ressalva expressa.
- Em março de 2026, o TJSP derrubou as quatro alegações de uma vez, por essa razão.
- O pedido deve cobrir o tratamento até alta definitiva, com multa diária — e não uma caixa por vez.
A negativa do Verzenios® tem uma característica que confunde quem a recebe: ela raramente traz um motivo só. Vem a alegação de que o medicamento não está no rol, a de que o uso seria experimental, a de que a indicação é off-label e, por fim, a de que se trata de remédio de uso domiciliar. Parecem quatro problemas. Na maior parte dos casos são quatro alegações frágeis — e duas delas podem ser desmentidas com documento. Este guia explica como responder a cada uma.
O que é o Verzenios® (abemaciclibe) e para quem é indicado
O Verzenios® é o nome comercial do abemaciclibe, inibidor de CDK4/6 que atua bloqueando proteínas responsáveis pela multiplicação das células tumorais. Ele é usado no câncer de mama, inclusive na doença avançada ou metastática, quase sempre associado à hormonioterapia.
Duas características explicam quase toda a discussão jurídica em torno dele:
- É um antineoplásico — isto é, um medicamento de tratamento do câncer.
- É de uso oral: comprimidos tomados em casa, sem infusão, sem hospital, sem enfermagem.
É essa segunda característica que a operadora explora. E é a primeira que resolve o caso.
Antes de tudo: o seu caso está dentro da diretriz da ANS?
Esta é a pergunta que muda a estratégia inteira, e quase ninguém a faz antes de discutir. O abemaciclibe é nomeado na diretriz de utilização da ANS que trata da terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer. Ou seja: quando a operadora escreve que "o medicamento não consta do rol", muitas vezes está escrevendo algo que o próprio texto da agência desmente.
A diretriz descreve a hipótese de cobertura obrigatória para pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo e HER2 negativo, seja em combinação com terapia endócrina, seja como agente único após progressão da doença. Como o texto das diretrizes é atualizado periodicamente, vale conferir a redação vigente na data do seu pedido e o item que corresponde exatamente ao seu diagnóstico.
Daí saem dois caminhos distintos:
- Seu caso se enquadra na diretriz. A cobertura é obrigatória pelo próprio rol. Não é preciso discutir taxatividade nem requisitos excepcionais: basta demonstrar o enquadramento com o relatório médico.
- Seu caso está fora da diretriz. A cobertura continua possível, mas por outro caminho — o da cobertura excepcional fora do rol, que exige demonstração mais completa. Explicamos adiante o que precisa ser provado.
Saber em qual dos dois você está evita o erro mais caro: usar o argumento fraco quando havia um forte disponível.
A regra que derruba a alegação de "uso domiciliar"
Essa alegação merece seção própria porque é a mais repetida e a mais facilmente respondida. A Lei dos Planos de Saúde realmente permite excluir da cobertura os medicamentos para tratamento domiciliar. Só que a exclusão vem com uma ressalva expressa, e a ressalva alcança justamente os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo os medicamentos para controle de efeitos adversos e os adjuvantes.
Em outras palavras: o legislador previu exatamente o caso do Verzenios® e o colocou entre as exigências mínimas de cobertura. Vale a precisão técnica — a previsão está entre as exigências mínimas das segmentações ambulatorial e hospitalar, que juntas compõem a esmagadora maioria dos contratos.
Daí a consequência prática que o TJSP vem repetindo: ser tomado em casa é irrelevante quando o medicamento é antineoplásico. Quem entende isso deixa de discutir no terreno escolhido pela operadora e passa a discutir no terreno da lei.
Como o TJSP respondeu a cada justificativa
As quatro alegações, derrubadas de uma vez
Em 12 de março de 2026, o Núcleo de Justiça 4.0 manteve a condenação de operadora que havia negado o abemaciclibe a paciente com câncer de mama metastático, em uso associado à hormonioterapia. A recusa vinha com quatro fundamentos empilhados.
"Negativa de cobertura sob alegações de ausência no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, caráter experimental, 'off label', e uso domiciliar."
"Cobertura legal específica para antineoplásicos orais. Inteligência do artigo 12, inciso I, alínea 'c', e inciso II, alínea 'g', da Lei nº 9.656/1998."
"Irrelevância da via de administração domiciliar na hipótese de tratamento antineoplásico."
"Abusividade da recusa diante de prescrição expressa e registro sanitário do fármaco."
TJSP, Apelação Cível nº 1000116-61.2025.8.26.0309, Rel. Des. Inah de Lemos e Silva Machado, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau, Turma V, julgado em 12/03/2026.
Repare na economia do raciocínio. O tribunal não precisou examinar uma a uma as quatro alegações: bastou reconhecer que o medicamento é antineoplásico oral e que, para essa categoria, há previsão legal específica. Prescrição médica expressa mais registro sanitário do medicamento — e a recusa vira abusiva.
A prescrição é do médico, salvo caso teratológico
Em 16 de abril de 2026, a 1ª Câmara de Direito Privado manteve a condenação de outra operadora, em caso no qual a indicação era tratada como off-label.
"A negativa da ré não se sustenta, pois a responsabilidade pela prescrição do tratamento é do médico, não podendo a operadora se opor, salvo casos teratológicos."
"A ausência de previsão no rol da ANS ou o eventual não atendimento das Diretrizes de Utilização da referida agência não impede a cobertura de tratamentos prescritos, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia."
"Obrigatoriedade do custeio de medicamento prescrito para tratamento antineoplástico, nos termos do artigo 12, inciso I, 'c' e inciso II, 'g', da Lei nº 9.656/98, sendo irrelevante se o uso é domiciliar."
TJSP, Apelação Cível nº 1013675-33.2025.8.26.0003, Rel. Des. Alexandre Marcondes, 1ª Câmara de Direito Privado, julgado em 16/04/2026.
A expressão "salvo casos teratológicos" merece tradução: o tribunal está dizendo que a operadora só poderia se opor diante de uma prescrição absurda, fora de qualquer padrão médico. Discordância técnica comum não basta.
O pedido cobre o tratamento até a alta
Em 28 de maio de 2026, a 5ª Câmara de Direito Privado negou provimento ao recurso da operadora e deu provimento ao da paciente. A sentença mantida havia condenado o plano a fornecer o medicamento conforme prescrição médica, até alta definitiva, sob pena de multa diária.
"O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, invalidando cláusulas abusivas que neguem cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento prescrito por médico."
"A negativa de cobertura do medicamento, registrado na ANVISA e prescrito para tratamento de neoplasia de mama, é abusiva, pois compromete a saúde da beneficiária e frustra a finalidade do contrato."
TJSP, Apelação Cível nº 1018025-64.2025.8.26.0100, Rel. Des. Moreira Viegas, 5ª Câmara de Direito Privado, julgado em 28/05/2026.
A tese fixada foi direta: a operadora deve custear medicamentos prescritos, mesmo de uso domiciliar, quando essenciais ao tratamento da doença coberta. E há um detalhe processual útil: os honorários foram calculados sobre o valor da condenação correspondente a doze meses de tratamento, apurado em liquidação. É a confirmação de que o objeto do pedido é o tratamento continuado, não uma caixa isolada.
| Justificativa da operadora | Como responder |
|---|---|
| "Não está no rol da ANS" | Confira a diretriz: o abemaciclibe é nomeado nela. Se o seu caso se enquadra, a alegação é factualmente falsa |
| "É tratamento experimental" | O medicamento tem registro sanitário na ANVISA; a recusa nesse fundamento foi considerada abusiva |
| "A indicação é off-label" | A responsabilidade pela prescrição é do médico, salvo caso teratológico |
| "É medicamento de uso domiciliar" | A via de administração é irrelevante em tratamento antineoplásico, por ressalva expressa de lei |
| "A diretriz de utilização não foi atendida" | Verifique o enquadramento; se de fato estiver fora, o caminho é o da cobertura excepcional |
Se o seu caso estiver fora da diretriz
Aqui é preciso ser honesto, porque a informação incompleta prejudica quem vai a juízo. Quando a indicação não se enquadra na diretriz da ANS, a cobertura continua possível — mas passa a depender da hipótese de cobertura excepcional de tratamento fora do rol, e o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, fixou requisitos cumulativos para essa hipótese:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
- Inexistência de negativa expressa da ANS para aquela tecnologia, ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol.
- Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol.
- Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou de avaliação de tecnologia em saúde, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível.
- Registro na ANVISA.
O Supremo também impôs deveres ao juiz: aferir esses requisitos a partir de consulta prévia ao núcleo de apoio técnico do Judiciário, sempre que disponível, sem decidir apenas com o laudo apresentado pela parte. E exigiu a comprovação de requerimento administrativo prévio, com a negativa, a mora ou a omissão da operadora — o passo que mais derruba pedidos.
Cumulativos significa que todos precisam estar presentes. Não é formalidade: há decisões de 2026 revogando liminares de antineoplásico oral por ausência desses elementos. Quem está fora da diretriz precisa montar o caso com esse cuidado.
O que reunir antes de acionar a Justiça
- Relatório do oncologista, com diagnóstico, CID, estadiamento, status do receptor hormonal e do HER2, e a justificativa da escolha do abemaciclibe, incluindo a associação com a hormonioterapia.
- Prescrição com a dose e a duração prevista do tratamento.
- Negativa por escrito, com protocolo — guarde a carta inteira, porque é ali que aparecem as justificativas empilhadas.
- Comprovação do registro do medicamento na ANVISA, que afasta a alegação de tratamento experimental.
- Contrato ou manual do beneficiário, carteirinha e comprovantes de pagamento em dia.
Repare que o relatório precisa trazer o status do receptor hormonal e do HER2. Não é detalhe: é exatamente o que demonstra o enquadramento na diretriz — e o que transforma a alegação de "fora do rol" em papel sem lastro.
O que muda conforme o tipo de plano
Plano individual ou familiar
Relação direta entre beneficiário e operadora, com incidência do Código de Defesa do Consumidor — que, como registrou o acórdão de maio de 2026, invalida cláusulas abusivas que neguem cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento prescrito.
Plano coletivo empresarial ou por adesão
A operadora às vezes remete a discussão à empresa contratante ou à administradora. Isso não afasta a obrigação de cobertura: quem presta a assistência é a operadora.
Autogestão
Nas entidades de autogestão, a Súmula 608 do STJ afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Mas repare que o fundamento central deste caso não depende disso: a previsão de cobertura dos antineoplásicos orais está na Lei dos Planos de Saúde, não no CDC.
Erros que enfraquecem o pedido
- Aceitar que o medicamento "não está no rol" sem conferir. É o erro mais custoso e o mais fácil de evitar: leia a diretriz e compare com o seu diagnóstico antes de qualquer coisa.
- Discutir no terreno do "uso domiciliar". Não se trata de convencer o juiz de que o remédio deveria ser coberto apesar de ser tomado em casa — trata-se de mostrar que a lei já resolveu isso para os antineoplásicos.
- Aceitar a negativa por telefone. Sem a carta, perde-se o registro das justificativas — e é o empilhamento delas que revela a fragilidade da recusa.
- Levar só a receita. Ela diz o que foi prescrito, não por quê. O relatório com estadiamento e status dos receptores é o que sustenta o pedido.
- Pedir apenas o fornecimento imediato. O tratamento é continuado; o pedido precisa alcançar todo o período em que a indicação médica persistir.
- Comprar por conta própria antes de tentar a via judicial. O reembolso posterior é mais difícil de obter e nem sempre integral.
Como funciona a liminar para o Verzenios®
A liminar, tecnicamente chamada de tutela de urgência, está no artigo 300 do Código de Processo Civil, que a autoriza quando houver elementos evidenciando a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No abemaciclibe, a probabilidade do direito é sustentada pelo enquadramento na diretriz, pela previsão legal específica dos antineoplásicos orais, pela prescrição e pelo registro na ANVISA. O perigo de dano se demonstra com o que a interrupção significa em oncologia: perda de janela terapêutica, risco de progressão da doença e comprometimento de todo o esquema em curso — especialmente quando o medicamento está associado à hormonioterapia.
Prazo e o que pedir
Com a documentação completa, a decisão costuma sair em poucos dias, às vezes em 24 a 72 horas — estimativa de praxe forense, que varia conforme a vara. O pedido deve abranger o fornecimento enquanto perdurar a indicação médica, ou até alta definitiva, com multa diária por descumprimento. Cabe pedir também o reembolso das caixas já compradas pelo paciente.
Danos morais: o que muda a expectativa
É preciso ser direto neste ponto, porque a expectativa errada custa caro: a negativa de cobertura não gera indenização automática. Obter a cobertura e obter a indenização são coisas distintas. Para a segunda, é necessário alegar e provar circunstâncias concretas que ultrapassem o mero aborrecimento.
O que costuma preencher esse requisito: interrupção de tratamento já em curso, piora clínica documentada no período de espera, atraso que comprometeu o ciclo terapêutico e a insistência da operadora mesmo após ordem judicial. A prova é o prontuário, o relatório médico e o registro objetivo das datas — os mesmos documentos que sustentam a liminar.
O que fazer agora
- Exija a negativa por escrito, com protocolo, e leia quantas justificativas ela traz.
- Peça ao oncologista um relatório completo, com diagnóstico, estadiamento, status dos receptores e a razão da escolha do abemaciclibe.
- Compare o seu quadro com a diretriz de utilização vigente — é isso que define qual dos dois caminhos você vai percorrer.
- Faça o pedido na via administrativa e guarde o protocolo antes de acionar a Justiça.
- Procure orientação jurídica antes de comprar o medicamento por conta própria.
Cada caso depende do contrato, do quadro clínico e da documentação médica disponível. No abemaciclibe, porém, a discussão tem um centro claro: trata-se de antineoplásico oral nomeado na diretriz da ANS, e é a lei — não a bula, não a via de administração — que define a cobertura.
Atendimento direto com a advogada
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Verzenios®?
Em março de 2026, o TJSP manteve a condenação de operadora que havia negado o abemaciclibe a paciente com câncer de mama metastático, registrando que há cobertura legal específica para antineoplásicos orais e que a recusa é abusiva diante de prescrição expressa e registro sanitário do medicamento. Em abril e em maio de 2026, outros dois acórdãos chegaram à mesma conclusão.
O plano disse que o abemaciclibe não está no rol da ANS. Isso é verdade?
Frequentemente não. O abemaciclibe é nomeado na diretriz de utilização da ANS que trata da terapia antineoplásica oral, para câncer de mama avançado ou metastático com receptor hormonal positivo e HER2 negativo. Confira a redação vigente na data do seu pedido e compare com o seu diagnóstico: se houver enquadramento, a alegação é factualmente falsa e a cobertura decorre do próprio rol.
O plano alegou que é medicamento de uso domiciliar. Isso vale?
Não. A Lei dos Planos de Saúde permite excluir medicamentos de uso domiciliar, mas com ressalva expressa que alcança os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo os medicamentos de controle de efeitos adversos e os adjuvantes. O TJSP registrou a irrelevância da via de administração domiciliar na hipótese de tratamento antineoplásico.
A operadora deu quatro motivos diferentes na mesma carta. Isso é normal?
É frequente. No caso julgado em março de 2026, a negativa invocava ausência no rol da ANS, caráter experimental, uso off-label e uso domiciliar. O tribunal não precisou examinar uma a uma: bastou reconhecer que o medicamento é antineoplásico oral, categoria com previsão legal específica de cobertura. Guarde a carta inteira, porque o empilhamento de justificativas revela a fragilidade da recusa.
O plano disse que a indicação é off-label. Ele pode discordar do meu médico?
Em abril de 2026, o TJSP foi direto: a responsabilidade pela prescrição do tratamento é do médico, não podendo a operadora se opor, salvo casos teratológicos. Traduzindo: só uma prescrição absurda, fora de qualquer padrão médico, autorizaria a recusa. Discordância técnica comum não basta.
E se o meu caso estiver fora da diretriz de utilização?
A cobertura continua possível, mas por outro caminho: o da cobertura excepcional de tratamento fora do rol. Ao julgar a ADI 7.265, o STF fixou requisitos cumulativos — prescrição do médico assistente, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa adequada no rol, comprovação de eficácia por evidência científica de alto nível e registro na ANVISA — além do requerimento administrativo prévio. Cumulativos significa que todos precisam estar presentes.
Qual é o documento mais importante do pedido?
O relatório do oncologista, com diagnóstico, código da doença, estadiamento, status do receptor hormonal e do HER2 e a justificativa da escolha do abemaciclibe. O status dos receptores não é detalhe: é o que demonstra o enquadramento na diretriz da ANS. Ao lado dele, a negativa por escrito com protocolo e a comprovação do registro na ANVISA.
A liminar cobre só a primeira caixa?
Não deve. O tratamento é continuado e o pedido precisa alcançar todo o período em que a indicação médica persistir. No caso julgado em maio de 2026, a condenação abrangia o fornecimento até alta definitiva, sob pena de multa diária, e os honorários foram calculados sobre doze meses de tratamento — sinal de que o objeto é o tratamento continuado.
Tenho direito a indenização por danos morais?
Não de forma automática. Obter a cobertura e obter a indenização são coisas distintas: para a segunda, é preciso alegar e provar circunstâncias concretas que ultrapassem o mero aborrecimento, como interrupção de tratamento em curso, piora clínica documentada na espera ou a insistência da operadora após ordem judicial. A prova é o prontuário, o relatório médico e o registro das datas.
Fontes
- TJSP — Apelação Cível nº 1000116-61.2025.8.26.0309; Rel. Des. Inah de Lemos e Silva Machado; Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau, Turma V; julgado em 12/03/2026. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1013675-33.2025.8.26.0003; Rel. Des. Alexandre Marcondes; 1ª Câmara de Direito Privado; julgado em 16/04/2026. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1018025-64.2025.8.26.0100; Rel. Des. Moreira Viegas; 5ª Câmara de Direito Privado; julgado em 28/05/2026. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde, em especial o art. 12, inciso I, alínea "c", e inciso II, alínea "g", invocados pelos acórdãos como cobertura legal específica dos antineoplásicos orais, e o art. 10, inciso VI, que exclui os medicamentos de tratamento domiciliar ressalvadas aquelas alíneas.
- Lei nº 8.078/1990 — Código de Defesa do Consumidor, art. 51, inciso IV. Aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
- Código de Processo Civil, art. 300 — a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. As decisões citadas são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante, e há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.