O que você precisa saber em 30 segundos
- O TJSP manteve o custeio da lente intraocular na cirurgia de catarata (facectomia), negado pelo plano.
- A lente é prótese ligada ao ato cirúrgico coberto e tem cobertura obrigatória (Parecer Técnico nº 18/2024 da ANS).
- Havendo divergência sobre marca/origem do material, a operadora deve instaurar junta médica — não pode simplesmente negar.
- O ônus da prova é da operadora (CDC); não comprovada a desnecessidade do material, prevalece a indicação do médico.
- Decisão: Apelação 1002674-78.2025.8.26.0576, Núcleo 4.0 (Direito Privado).
A cirurgia de catarata (facectomia) está prevista no rol da ANS, mas planos de saúde costumam negar o custeio da lente intraocular indicada pelo médico, especialmente quando importada. Em abril de 2026, o TJSP confirmou que a lente é prótese essencial ao ato cirúrgico e que a operadora não pode recusá-la sem instaurar junta médica. Entenda a decisão e seus direitos.
O caso: o que estava em discussão
Uma operadora foi condenada a custear a facectomia com implante de lente intraocular especial e anel de tensão capsular, conforme o relatório do médico assistente. A operadora recorreu, sustentando que não haveria indicação de fornecedores e que o material nacional seria equivalente. A questão era saber se a recusa do material específico era abusiva.
O que o TJSP decidiu
O Núcleo 4.0 (relatora Des. Rosana Santiso, j. 06/04/2026) negou provimento ao recurso e manteve o custeio. Aplicou o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ) e a Lei 9.656/98. Reconheceu que a lente intraocular é prótese ligada ao ato cirúrgico e que, conforme o Parecer Técnico nº 18/2024 da ANS, tem cobertura obrigatória quando relacionada à facectomia, procedimento previsto no rol.
Havendo divergência entre a operadora e o médico assistente sobre a marca ou a origem do material, é dever da operadora instaurar junta médica para resolver a controvérsia técnica — o que não ocorreu. Por força da inversão do ônus da prova (CDC), cabia à operadora demonstrar a desnecessidade do material importado ou a equivalência do nacional, o que ela não fez. O tribunal também esclareceu que os critérios da ADI 7.265 do STF não se aplicam aqui, pois tratam de itens excluídos do rol — e a catarata e seus insumos têm previsão expressa.
| Ponto da decisão | O que significa |
|---|---|
| Prótese do ato cirúrgico | A lente é indissociável da cirurgia de catarata coberta (Parecer ANS 18/2024). |
| Junta médica | Se a operadora discorda do material, deve instaurar junta médica — não negar unilateralmente. |
| Ônus da prova | É da operadora provar a desnecessidade do material ou a equivalência do nacional (CDC). |
O que isso significa para o paciente
A decisão é replicável para qualquer prótese ou material (OPME) ligado a um procedimento coberto. O caminho é instruir o pedido com o relatório técnico do médico assistente justificando o material e exigir que a operadora comprove a instauração regular da junta médica — cuja ausência costuma ser decisiva. A orientação de um advogado especialista em Direito da Saúde ajuda a montar essa prova.
Íntegra da decisão
"A lente intraocular é considerada prótese ligada ao ato cirúrgico e, conforme o Parecer Técnico nº 18/2024 da ANS, possui cobertura obrigatória quando relacionada ao procedimento de Facectomia (...). Existindo divergência entre a operadora e o médico assistente quanto à marca ou origem do material, é dever da operadora instaurar junta médica (...), providência essa não tomada no caso concreto. (...) Recurso desprovido."
— Apelação Cível 1002674-78.2025.8.26.0576, Rel. Des. Rosana Santiso, Núcleo 4.0 (Direito Privado), j. 06/04/2026.
Perguntas frequentes
O plano pode negar a lente intraocular na cirurgia de catarata?
A lente é prótese essencial ao ato cirúrgico coberto e tem cobertura obrigatória (Parecer ANS 18/2024). A negativa, sem junta médica, tende a ser abusiva.
O plano pode trocar a lente indicada por uma mais barata?
Só após instaurar junta médica e comprovar a equivalência terapêutica. Sem esse procedimento, prevalece a indicação do médico assistente.
Quem tem de provar que o material não é necessário?
A operadora. Pela inversão do ônus da prova do CDC, cabe a ela demonstrar a desnecessidade do material indicado ou a equivalência do nacional ofertado.
Fonte
TJSP — Apelação Cível 1002674-78.2025.8.26.0576, Rel. Des. Rosana Santiso, Núcleo 4.0 (Direito Privado), j. 06/04/2026 (Súmula 608 do STJ; Parecer Técnico nº 18/2024 da ANS). Lei 9.656/1998 — Planalto. Conteúdo informativo; não substitui avaliação médica ou jurídica individualizada.
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