O que você precisa saber em 30 segundos
- O TJSP manteve o custeio da lente intraocular na cirurgia de catarata (facectomia), negado pelo plano.
- A lente é prótese ligada ao ato cirúrgico coberto e tem cobertura obrigatória (Parecer Técnico nº 18/2024 da ANS).
- Havendo divergência sobre marca/origem do material, a operadora deve instaurar junta médica — não pode simplesmente negar.
- O ônus da prova é da operadora (CDC); não comprovada a desnecessidade do material, prevalece a indicação do médico.
- Decisão: Apelação 1002674-78.2025.8.26.0576, Núcleo 4.0 (Direito Privado).
A cirurgia de catarata (facectomia) está prevista no rol da ANS, mas planos de saúde costumam negar o custeio da lente intraocular indicada pelo médico, especialmente quando importada. Em abril de 2026, o TJSP confirmou que a lente é prótese essencial ao ato cirúrgico e que a operadora não pode recusá-la sem instaurar junta médica. Entenda a decisão e seus direitos.
O caso: o que estava em discussão
Uma operadora foi condenada a custear a facectomia com implante de lente intraocular especial e anel de tensão capsular, conforme o relatório do médico assistente. A operadora recorreu, sustentando que não haveria indicação de fornecedores e que o material nacional seria equivalente. A questão era saber se a recusa do material específico era abusiva.
O que o TJSP decidiu
O Núcleo 4.0 (relatora Des. Rosana Santiso, j. 06/04/2026) negou provimento ao recurso e manteve o custeio. Aplicou o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ) e a Lei 9.656/98. Reconheceu que a lente intraocular é prótese ligada ao ato cirúrgico e que, conforme o Parecer Técnico nº 18/2024 da ANS, tem cobertura obrigatória quando relacionada à facectomia, procedimento previsto no rol.
Havendo divergência entre a operadora e o médico assistente sobre a marca ou a origem do material, é dever da operadora instaurar junta médica para resolver a controvérsia técnica — o que não ocorreu. Por força da inversão do ônus da prova (CDC), cabia à operadora demonstrar a desnecessidade do material importado ou a equivalência do nacional, o que ela não fez. O tribunal também esclareceu que os critérios da ADI 7.265 do STF não se aplicam aqui, pois tratam de itens excluídos do rol — e a catarata e seus insumos têm previsão expressa.
| Ponto da decisão | O que significa |
|---|---|
| Prótese do ato cirúrgico | A lente é indissociável da cirurgia de catarata coberta (Parecer ANS 18/2024). |
| Junta médica | Se a operadora discorda do material, deve instaurar junta médica — não negar unilateralmente. |
| Ônus da prova | É da operadora provar a desnecessidade do material ou a equivalência do nacional (CDC). |
O que isso significa para o paciente
A decisão é replicável para qualquer prótese ou material (OPME) ligado a um procedimento coberto. O caminho é instruir o pedido com o relatório técnico do médico assistente justificando o material e exigir que a operadora comprove a instauração regular da junta médica — cuja ausência costuma ser decisiva. A orientação de um advogado especialista em Direito da Saúde ajuda a montar essa prova.
Íntegra da decisão
"A lente intraocular é considerada prótese ligada ao ato cirúrgico e, conforme o Parecer Técnico nº 18/2024 da ANS, possui cobertura obrigatória quando relacionada ao procedimento de Facectomia (...). Existindo divergência entre a operadora e o médico assistente quanto à marca ou origem do material, é dever da operadora instaurar junta médica (...), providência essa não tomada no caso concreto. (...) Recurso desprovido."
— Apelação Cível 1002674-78.2025.8.26.0576, Rel. Des. Rosana Santiso, Núcleo 4.0 (Direito Privado), j. 06/04/2026.
Perguntas frequentes
O plano pode negar a lente intraocular na cirurgia de catarata?
A lente é prótese essencial ao ato cirúrgico coberto e tem cobertura obrigatória (Parecer ANS 18/2024). A negativa, sem junta médica, tende a ser abusiva.
O plano pode trocar a lente indicada por uma mais barata?
Só após instaurar junta médica e comprovar a equivalência terapêutica. Sem esse procedimento, prevalece a indicação do médico assistente.
Quem tem de provar que o material não é necessário?
A operadora. Pela inversão do ônus da prova do CDC, cabe a ela demonstrar a desnecessidade do material indicado ou a equivalência do nacional ofertado.
Fonte
TJSP — Apelação Cível 1002674-78.2025.8.26.0576, Rel. Des. Rosana Santiso, Núcleo 4.0 (Direito Privado), j. 06/04/2026 (Súmula 608 do STJ; Parecer Técnico nº 18/2024 da ANS). Lei 9.656/1998 — Planalto. Conteúdo informativo; não substitui avaliação médica ou jurídica individualizada.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.