O que você precisa saber em 30 segundos
- O reajuste por sinistralidade em plano coletivo só é válido se houver base atuarial idônea comprovada.
- O ônus da prova é da operadora: sem documentação técnica robusta, o reajuste é abusivo.
- Reconhecida a abusividade, aplica-se o índice da ANS como parâmetro de substituição.
- No caso, o reajuste de 2013 foi afastado; os de 2014 a 2020 foram mantidos; o de 2021 foi reduzido para 8,31%, com restituição do que foi pago a mais.
- Decisão: Apelação 1043066-38.2022.8.26.0100, 10ª Câmara de Direito Privado.
Planos de saúde coletivos costumam aplicar reajustes elevados sob o argumento de "sinistralidade" — o aumento do uso pelos beneficiários. Em junho de 2026, o TJSP reafirmou que esse reajuste só vale se a operadora comprovar uma base atuarial idônea; sem essa prova, o aumento é abusivo e é substituído pelo índice da ANS. Entenda como a Justiça controla esses reajustes.
O caso: o que estava em discussão
Em uma ação revisional, um beneficiário de plano coletivo por adesão questionou sucessivos reajustes por sinistralidade. A perícia analisou os relatórios de auditoria apresentados pela operadora ano a ano. A questão era saber se os reajustes tinham base atuarial idônea e o que fazer quando essa base não é comprovada.
O que o TJSP decidiu
A 10ª Câmara de Direito Privado (relator Des. Márcio Boscaro, j. 19/06/2026) reconheceu que os reajustes de planos coletivos não se submetem automaticamente aos índices da ANS aplicáveis aos individuais, mas estão sujeitos ao controle judicial quanto à idoneidade da base atuarial. O resultado variou conforme a prova de cada ano:
- 2013: sem comprovação técnica — reajuste abusivo, afastado, com aplicação do índice da ANS.
- 2014 a 2020: base atuarial idônea comprovada — reajustes válidos.
- 2021: divergência apurada na perícia — índice reduzido para 8,31%, com restituição simples do que foi pago a mais, observada a prescrição trienal.
| Conceito | O que significa |
|---|---|
| Reajuste por sinistralidade | Aumento baseado na variação dos custos/uso do plano pelo grupo de beneficiários. |
| Base atuarial idônea | Memória de cálculo, estudo de sinistralidade e auditoria técnica que justifiquem o índice. |
| Índice da ANS (subsidiário) | Parâmetro aplicado para substituir o reajuste quando a base atuarial não é comprovada. |
O que isso significa para o beneficiário
A decisão confirma que o ônus de provar a idoneidade do reajuste é da operadora — e que uma perícia técnica fundamentada pode desconstituir aumentos sem lastro. Em ações revisionais, é estratégico requerer desde o início a exibição da memória de cálculo, do estudo de sinistralidade e do relatório atuarial. A atuação de um advogado especialista em Direito da Saúde ajuda a estruturar o pedido de revisão e a perícia.
Íntegra da decisão
"Reajustes em planos coletivos não se submetem automaticamente aos índices da ANS, mas estão sujeitos ao controle judicial quanto à existência de base atuarial idônea. Ano de 2013: ausência de comprovação técnica. Abusividade reconhecida. (...) Período de 2014 a 2020: comprovação de base atuarial idônea. Validade dos reajustes. Ano de 2021: (...) Redução do índice para 8,31%. Restituição simples (...), observada a prescrição trienal."
— Apelação Cível 1043066-38.2022.8.26.0100, Rel. Des. Márcio Boscaro, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 19/06/2026.
Perguntas frequentes
O reajuste por sinistralidade do plano coletivo pode ser contestado?
Sim. Ele está sujeito a controle judicial quanto à base atuarial. Se a operadora não comprovar a idoneidade técnica do índice, o reajuste pode ser declarado abusivo.
O que acontece se o reajuste for considerado abusivo?
Aplica-se o índice da ANS como parâmetro de substituição, e o beneficiário pode pleitear a restituição dos valores pagos a mais, respeitada a prescrição.
O que pedir na ação revisional?
A exibição da memória de cálculo, do estudo de sinistralidade e do relatório atuarial, além de perícia técnica para avaliar a idoneidade da base do reajuste.
Fonte
TJSP — Apelação Cível 1043066-38.2022.8.26.0100, Rel. Des. Márcio Boscaro, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 19/06/2026. Lei 9.656/1998 — Planalto. Conteúdo informativo; não substitui avaliação jurídica individualizada.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.