Plano de saúde negou o Rinvoq® (upadacitinibe) para a doença de Crohn, a retocolite ulcerativa ou a dermatite atópica grave? Há decisões que reconheceram a cobertura como exceção provada, e é possível obter o tratamento por meio de liminar judicial — veja o que o relatório precisa demonstrar
Em resumo
- O Rinvoq® (upadacitinibe) é, nas palavras do TJSP, medicamento de uso oral e domiciliar, prescrito em casos de doença de Crohn, retocolite ulcerativa, dermatite atópica grave, hidradenite supurativa e psoríase.
- Por isso a exclusão de medicamento de uso domiciliar do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 realmente o alcança: as ressalvas legais cuidam, na parte que interessa a medicamento, de antineoplásico de uso oral — e o upadacitinibe não é antineoplásico.
- A primeira pergunta é se, para a sua doença, o medicamento consta do Rol da ANS com diretriz de utilização. Se constar, vale o que decidiu a 3ª Turma do STJ: depois da inclusão no Rol com diretriz para a doença do beneficiário, a operadora não pode mais recusar o custeio.
- Nos acórdãos citados neste texto, a discussão foi outra: cobertura excepcional, condicionada à prova de que os tratamentos anteriores falharam e de que não há alternativa igualmente eficaz.
- Há decisões que têm determinado a cobertura nessas condições — e há julgados em sentido contrário. A questão não é pacífica, e o resultado depende do que a documentação demonstrar.
A carta de negativa costuma trazer a mesma frase: "medicamento de uso domiciliar, sem cobertura contratual". Aqui é preciso começar por uma constatação incômoda: essa parte da recusa tem base legal.
Nas decisões favoráveis citadas neste texto, o que sustentou a cobertura não foi a negação da exclusão, e sim a prova de que os tratamentos anteriores falharam, de que não havia alternativa igualmente eficaz e de que a escolha do médico tinha respaldo científico. É um caminho mais estreito, e por isso a preparação do caso vale mais aqui do que em qualquer outro medicamento desta série.
O que é o Rinvoq® e por que a via de uso muda toda a discussão
Este texto não descreve a bula. O que interessa à discussão jurídica está registrado nos próprios acórdãos: em 24 de fevereiro de 2026, a 10ª Câmara de Direito Privado do TJSP tratou do Rinvoq® sob o cabeçalho "medicamento de uso oral e domiciliar", em caso de paciente com doença de Crohn, hidradenite supurativa e psoríase. Em outros julgados, aparece prescrito para retocolite ulcerativa e dermatite atópica grave.
Guarde os dois dados: uso oral e uso domiciliar. É o medicamento que o paciente toma em casa, para uma doença inflamatória — não é antineoplásico nem infusão feita em clínica.
Por que a exclusão de medicamento de uso domiciliar alcança mesmo o Rinvoq®
O art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12. Na parte que interessa a medicamento, essas ressalvas cuidam de antineoplásicos de uso oral — o remédio do câncer que o paciente toma em casa. A alínea "g" alcança ainda procedimentos radioterápicos e hemoterapia ligados à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar, o que também não é o caso.
O upadacitinibe é de uso oral, mas não é antineoplásico — tanto que o TJSP, ao manter a cobertura em agosto de 2025, registrou a "exclusão legal do art. 10, VI". Pela leitura isolada desse dispositivo, a exclusão o alcança. Quem constrói o caso dizendo que a negativa "não tem base legal" perde o primeiro embate.
O que não funciona neste medicamento
Nos biológicos injetáveis, discute-se se a aplicação exige ambiente assistencial; na quimioterapia de infusão, a exclusão de uso domiciliar não se aplica. O Rinvoq® não tem nenhuma dessas saídas: é de uso oral, tomado em casa, para doença que não é câncer. A defesa precisa ser montada de outro modo — e ela existe.
A primeira pergunta: o medicamento consta do Rol da ANS para a sua doença?
Existe um cenário em que a exclusão de uso domiciliar deixa de decidir a questão: quando o medicamento foi incluído no Rol da ANS, com diretriz de utilização, para a doença que o paciente tem. Em 19 de março de 2024, no Recurso Especial nº 2.105.812/SP, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, decidiu assim sobre um medicamento de uso domiciliar prescrito para psoríase:
STJ — REsp nº 2.105.812/SP, 3ª Turma, julgado em 19/03/2024
"Após a inclusão do medicamento de uso domiciliar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com diretriz de utilização para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, a operadora de plano de saúde não pode mais recusar o seu custeio, do contrário incorrerá em negativa indevida de cobertura."
Por isso a primeira providência é verificar com o advogado se, para a sua doença e na data do pedido, o upadacitinibe consta do Rol com diretriz de utilização — e, se constar, se os critérios dessa diretriz estão preenchidos. Nesse cenário, o caso se aproxima do que o STJ decidiu.
É preciso dizer, porém, o que os acórdãos mostram: nos julgados citados que enfrentaram o ponto, as operadoras sustentaram que o medicamento não constava do Rol para a doença em discussão, e os julgamentos trataram a hipótese como de medicamento fora do Rol. É desse cenário que cuida o restante deste texto.
A segunda via: o que os tribunais têm exigido para determinar a cobertura
Quando o medicamento está fora do Rol e a exclusão legal o alcança, a cobertura só vem como exceção provada. Os acórdãos favoráveis têm um padrão nítido: o relatório médico demonstrou o que já tinha sido tentado e por que não bastava.
Em 25 de agosto de 2025, na Apelação Cível nº 1000049-88.2024.8.26.0323, a 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob relatoria da Desembargadora Viviani Nicolau, examinou o caso de paciente com doença de Crohn grave a quem se prescreveu o Rinvoq®. A operadora invocou exatamente a exclusão de uso domiciliar. O tribunal a reconheceu — e manteve a condenação assim mesmo:
TJSP — Apelação Cível nº 1000049-88.2024.8.26.0323, 3ª Câmara de Direito Privado, julgada em 25/08/2025
"Exclusão legal do art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Sentença de procedência. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. (…) Esgotamento de tratamentos convencionais devidamente comprovado. Refratariedade terapêutica demonstrada por extensa documentação médica e múltiplas intervenções cirúrgicas. (…) Evidências científicas robustas que sustentam a necessidade dos tratamentos prescritos."
A exclusão legal existe, a sentença foi mantida, e o que sustentou o resultado foi a prova. A ementa registra ainda que a Nota Técnica do NAT-JUS de São Paulo atestou a eficácia científica do tratamento.
Em 24 de fevereiro de 2026, no Agravo de Instrumento nº 2253339-79.2025.8.26.0000, a 10ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob relatoria da Desembargadora Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, reformou decisão que havia negado a liminar e determinou o custeio do Rinvoq® a paciente com doença de Crohn, hidradenite supurativa e psoríase:
TJSP — Agravo de Instrumento nº 2253339-79.2025.8.26.0000, 10ª Câmara de Direito Privado, julgado em 24/02/2026
"Agravante que já realizou anteriores tratamentos, que se mostraram ineficazes, estando a Doença de Crohn em atividade (de moderada a grave) (…) Fato de o remédio ter sido prescrito para aplicação domiciliar que não afasta a verossimilhança do direito autoral – Aparente imprescindibilidade do medicamento para o tratamento que torna impositiva a cobertura, em prestígio à função social do contrato de plano de saúde (…) Ausência, em análise perfunctória, de tratamento igualmente eficaz, para as três enfermidades."
A mesma Câmara já havia decidido assim em 1º de novembro de 2024, na Apelação Cível nº 1010750-19.2024.8.26.0482, em caso de dermatite atópica grave, falando em "excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS", "diante da ineficácia de tratamentos anteriores". Recurso da operadora desprovido.
Em Minas Gerais, em 1º de dezembro de 2025, no Agravo de Instrumento nº 1.0000.25.353160-2/001, o 6º Núcleo de Justiça 4.0 do TJMG manteve a liminar de fornecimento do Rinvoq® 15 mg a paciente com retocolite ulcerativa, registrando "resistência às terapias convencionais" e fixando o critério:
TJMG — Agravo de Instrumento nº 1.0000.25.353160-2/001, 6º Núcleo de Justiça 4.0, julgado em 01/12/2025
"Deve ser reconhecida a possibilidade excepcional de cobertura de medicamento de uso domiciliar quando demonstrada sua imprescindibilidade e razoabilidade da escolha terapêutica."
O padrão que se repete nas decisões favoráveis
Não é a doença, nem o tribunal, nem a tese: é a prova. "Esgotamento de tratamentos convencionais devidamente comprovado", "anteriores tratamentos, que se mostraram ineficazes", "ineficácia de tratamentos anteriores", "resistência às terapias convencionais". Em todas, o relatório médico contou a história do tratamento antes de pedir o próximo passo.
Vale a honestidade que a matéria exige: vários desses acórdãos fundamentaram a cobertura na Lei nº 14.454/2022, que acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, e, em um deles, na tese da ADI 7.265. É fundamento deles, e há órgãos julgadores — inclusive no Superior Tribunal de Justiça — que leem a exclusão de uso domiciliar de modo mais rigoroso. Este texto não promete resultado: descreve o que tem decidido a favor do paciente e o que essas decisões exigiram.
Os requisitos da ADI 7.265 e o papel da Nota Técnica do NATJUS
Quando o pedido é de tratamento fora do Rol, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, fixou requisitos cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de atualização do Rol; ausência, no Rol, de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, respaldada por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA. E acrescentou uma regra de procedimento: o juiz deve aferir esses requisitos a partir de consulta prévia ao NATJUS, sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, e não pode fundamentar a decisão apenas na prescrição, no relatório ou no laudo apresentado pela parte.
O relatório do médico continua sendo a peça central, mas tende a ser lido por um núcleo técnico — ou por outro perito indicado pelo juízo — antes da decisão. Nos casos de Rinvoq®, a prova técnica tem pesado a favor do paciente quando a documentação estava completa: o acórdão paulista de agosto de 2025 registra "Nota Técnica do NAT-JUS/SP que atesta eficácia científica"; em 3 de outubro de 2024, na Apelação nº 5120415-09.2023.8.24.0023, o TJSC manteve a condenação em caso de dermatite atópica grave apontando a "existência de notas técnicas favoráveis".
O requisito que mais derruba pedidos: a alternativa terapêutica
Dos cinco requisitos, o que exige mais trabalho é a ausência, no Rol, de alternativa adequada para a condição do paciente. O acórdão mineiro de dezembro de 2025 menciona "outras opções já custeadas pela própria operadora". Não basta dizer que o Rinvoq® é o melhor: é preciso dizer quais alternativas foram usadas, com que resultado, e por que as que restam são inadequadas, contraindicadas ou insuficientes para aquele paciente.
O plano ofereceu outro medicamento. E agora?
Depende de quem ofereceu. A avaliação feita pela própria operadora não substitui a prescrição do médico assistente: em 31 de outubro de 2025, na Apelação Cível nº 1053491-83.2024.8.26.0576, a 10ª Câmara de Direito Privado do TJSP rejeitou recurso de operadora que se apegava ao uso domiciliar do Rinvoq®, registrando que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano, determinar os medicamentos.
Já uma alternativa concreta, prescrita por outro médico e coberta pelo plano, transforma a discussão em disputa técnica, e o relatório precisa responder ponto a ponto. Em 19 de fevereiro de 2026, na Apelação Cível nº 1003247-24.2025.8.26.0348, a 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob relatoria da Desembargadora Jane Franco Martins, manteve a condenação ao fornecimento do upadacitinibe 30 mg a paciente com retocolite ulcerativa registrando que, "após cinco anos de tratamentos foi necessária troca de terapêutica pelo medicamento, registrado na ANVISA". É o histórico documentado que responde à alternativa.
O que reunir antes de acionar a Justiça
- o diagnóstico com o CID, a gravidade e a atividade atual da doença, descritas em termos clínicos;
- o histórico terapêutico completo: cada tratamento anterior, com datas de início e fim, doses, resultado obtido e motivo da interrupção — inclusive os que o plano cobria;
- a justificativa da escolha do upadacitinibe, com o racional clínico e a literatura em que se apoia, porque é esse material que o NATJUS vai examinar;
- a resposta às alternativas: por que os tratamentos ainda não usados são inadequados, contraindicados ou insuficientes para este paciente;
- a consequência de não iniciar ou de interromper: progressão, risco cirúrgico, internação, incapacidade;
- a negativa por escrito, com protocolo, além da carteirinha, do contrato e dos comprovantes de pagamento.
Se a recusa veio por telefone ou aplicativo, exija a formalização. Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a termo a negativa de autorização e a informar o motivo, em linguagem clara, independentemente de solicitação e do canal, em formato que permita impressão ou download. O motivo define a petição.
Como funciona o pedido de liminar e o que fazer se a ordem não for cumprida
A tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil exige probabilidade do direito e perigo de dano. Aqui a probabilidade do direito é o ponto disputado — por isso a documentação vai com a petição inicial. O pedido deve abranger o tratamento enquanto perdurar a indicação médica, com multa diária por descumprimento.
Em 29 de janeiro de 2026, no Agravo de Instrumento nº 2270772-96.2025.8.26.0000, a 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob relatoria do Desembargador Schmitt Corrêa, manteve liminar que determinara o fornecimento do upadacitinibe 15 mg a paciente com dermatite atópica grave, "sem melhora com outros tratamentos", com "prescrição com justificativa técnica". A ordem previa multa diária de R$ 500,00, limitada inicialmente a R$ 15.000,00, "sem prejuízo da aplicação de outras penalidades cabíveis em caso de descumprimento, inclusive o bloqueio de valores para garantir efetividade à ordem judicial".
E quando a operadora descumpre, a multa é cobrada. Em 19 de fevereiro de 2026, na Apelação Cível nº 1063940-89.2024.8.26.0224, a 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve a condenação da operadora ao fornecimento do Rinvoq® 45 mg a paciente com retocolite ulcerativa e confirmou os R$ 14.000,00 de multa pelo descumprimento da tutela de urgência, registrando que a "multa cominatória observou princípios da razoabilidade e proporcionalidade". O recurso da operadora foi desprovido.
Danos morais na negativa do Rinvoq®: o que esperar
A negativa por si só não gera indenização automática. Há decisões que a reconhecem quando a recusa se soma a circunstâncias concretas — descumprimento de ordem judicial, agravamento documentado durante a espera, interrupção de tratamento em curso. No acórdão paulista de 19 de fevereiro de 2026, a 2ª Câmara de Direito Privado não apenas manteve a indenização como a majorou para R$ 10.000,00, "considerando capacidade econômica e repercussão da ofensa", em caso em que a operadora havia descumprido a liminar. Registrar datas, protocolos e a evolução clínica é o que sustenta esse pedido.
O que fazer agora
Comece pela carta de negativa e pelo relatório do médico. Verifique com o advogado se, para a sua doença, o medicamento consta do Rol com diretriz de utilização. Se não constar, o que decide é o histórico: um relatório que documenta cada tratamento anterior, o motivo da troca e a resposta às alternativas coloca o seu caso ao lado dos que os tribunais têm acolhido.
Para ver o quadro completo da doença, e não apenas deste medicamento, leia também o panorama das negativas na doença de Crohn e na retocolite ulcerativa.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Rinvoq®?
Não de forma automática. Por ser de uso oral e domiciliar, e não antineoplásico, a exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 o alcança. Há decisões que têm determinado a cobertura como exceção, condicionadas à prova de que os tratamentos anteriores falharam, de que não há alternativa igualmente eficaz e de que a prescrição tem respaldo científico. Há julgados em sentido contrário, e o resultado depende do que a documentação demonstrar.
A operadora alegou que é medicamento de uso domiciliar. Isso procede?
Sim, e é importante saber disso antes de entrar com a ação. O TJSP descreveu o Rinvoq® como "medicamento de uso oral e domiciliar", e as ressalvas legais à exclusão cuidam, na parte que interessa a medicamento, de antineoplásicos de uso oral — o que o upadacitinibe não é. O que as decisões favoráveis citadas fizeram foi determinar a cobertura, como exceção, quando a documentação demonstrou a imprescindibilidade do medicamento.
O que muda se o medicamento estiver no Rol da ANS para a minha doença?
Muda o terreno inteiro. Em 19 de março de 2024, no REsp nº 2.105.812/SP, a 3ª Turma do STJ decidiu que, após a inclusão do medicamento de uso domiciliar no Rol da ANS, com diretriz de utilização para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, a operadora não pode mais recusar o custeio. Por isso a primeira verificação é se o upadacitinibe consta do Rol para a sua doença e se a diretriz está preenchida. Nos acórdãos citados que enfrentaram o ponto, a discussão foi a de medicamento fora do Rol.
O que os tribunais exigiram nos casos em que determinaram a cobertura?
Prova do histórico. Em agosto de 2025, a 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve a condenação em caso de doença de Crohn grave com "esgotamento de tratamentos convencionais devidamente comprovado". Em fevereiro de 2026, a 10ª Câmara concedeu a liminar a paciente que "já realizou anteriores tratamentos, que se mostraram ineficazes". Em dezembro de 2025, o TJMG falou em "resistência às terapias convencionais". Sem esse histórico documentado, o caso não se parece com nenhum desses.
O que é o NATJUS e por que ele importa no meu caso?
É o núcleo de apoio técnico do Judiciário para questões de saúde. Ao julgar a ADI 7.265, o STF fixou que, no pedido de tratamento fora do Rol, o juiz deve aferir os requisitos a partir de consulta prévia ao NATJUS, sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, e não pode fundamentar a decisão apenas na prescrição, no relatório ou no laudo apresentado pela parte. Nos casos de Rinvoq®, a Nota Técnica tem pesado a favor do paciente quando a documentação estava completa: o acórdão paulista de agosto de 2025 registra "Nota Técnica do NAT-JUS/SP que atesta eficácia científica".
O plano ofereceu outro medicamento. Isso enfraquece meu pedido?
Depende de quem ofereceu. A avaliação feita pela própria operadora não substitui a prescrição do médico assistente — em outubro de 2025, a 10ª Câmara de Direito Privado do TJSP registrou que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano, determinar os medicamentos. Já uma alternativa concreta, coberta e prescrita por outro médico, transforma a discussão em disputa técnica: um dos requisitos da ADI 7.265 é a ausência, no Rol, de alternativa adequada, e cabe ao relatório dizer por que a alternativa é inadequada, contraindicada ou insuficiente para o seu caso.
A negativa veio por telefone. O que faço?
Exija a formalização por escrito. Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a termo a negativa e a informar o motivo, em linguagem clara, independentemente de solicitação e do canal, em formato que permita impressão ou download. O motivo define a petição.
Quanto tempo leva a liminar e o que acontece se a operadora não cumprir?
Com a documentação completa, a decisão costuma sair em poucos dias, conforme a vara — estimativa de praxe, não garantia. Em janeiro de 2026, a 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve liminar com multa diária de R$ 500,00, limitada inicialmente a R$ 15.000,00, prevendo inclusive bloqueio de valores; em fevereiro de 2026, a 2ª Câmara confirmou R$ 14.000,00 de multa cobrados de operadora que descumpriu a ordem.
Tenho direito a indenização por danos morais?
Não de forma automática: é preciso demonstrar circunstâncias concretas, como descumprimento de ordem judicial, agravamento documentado durante a espera ou interrupção de tratamento em curso. Em fevereiro de 2026, a 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP majorou a indenização para R$ 10.000,00 em caso em que a operadora havia descumprido a liminar, "considerando capacidade econômica e repercussão da ofensa". Registrar datas, protocolos e a evolução clínica é o que sustenta esse pedido.
Fontes
Fontes oficiais consultadas
- TJSP — Apelação Cível nº 1000049-88.2024.8.26.0323; Relatora: Viviani Nicolau; 3ª Câmara de Direito Privado; julgada em 25/08/2025. Paciente com doença de Crohn grave; Rinvoq® de uso domiciliar; a operadora invocou a exclusão do art. 10, VI. A ementa registra "exclusão legal do art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Sentença de procedência. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA", "esgotamento de tratamentos convencionais devidamente comprovado", "refratariedade terapêutica demonstrada por extensa documentação médica e múltiplas intervenções cirúrgicas", "Nota Técnica do NAT-JUS/SP que atesta eficácia científica" e "evidências científicas robustas que sustentam a necessidade dos tratamentos prescritos". Negado provimento ao recurso da operadora. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2253339-79.2025.8.26.0000; Relatora: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; julgado em 24/02/2026. Cabeçalho da ementa: "fornecimento de medicamento de uso oral e domiciliar – aparente imprescindibilidade para o tratamento". Paciente com doença de Crohn, hidradenite supurativa e psoríase; a ementa registra "agravante que já realizou anteriores tratamentos, que se mostraram ineficazes, estando a Doença de Crohn em atividade (de moderada a grave)", "fato de o remédio ter sido prescrito para aplicação domiciliar que não afasta a verossimilhança do direito autoral – aparente imprescindibilidade do medicamento para o tratamento que torna impositiva a cobertura, em prestígio à função social do contrato de plano de saúde" e "ausência, em análise perfunctória, de tratamento igualmente eficaz, para as três enfermidades". Decisão reformada; recurso do paciente provido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1010750-19.2024.8.26.0482; Relatora: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; julgada em 01/11/2024. Dermatite atópica grave; upadacitinibe 15 mg. A ementa registra "substância medicamentosa específica imprescindível para o controle da doença e à preservação da saúde da autora, diante da ineficácia de tratamentos anteriores" e "excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS". Recurso da operadora desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJMG — Agravo de Instrumento nº 1.0000.25.353160-2/001; Relator: Richardson Xavier Brant (JD 2G); 6º Núcleo de Justiça 4.0 – Cível; julgado em 01/12/2025; publicação em 03/12/2025. Rinvoq® 15 mg, de uso domiciliar, para retocolite ulcerativa. A ementa registra que "o relatório médico comprova diagnóstico de retocolite ulcerativa (CID K51.8), resistência às terapias convencionais e necessidade do medicamento Rinvoq 15mg, indicado como alternativa eficaz, menos invasiva e menos onerosa que outras opções já custeadas pela própria operadora" e que "deve ser reconhecida a possibilidade excepcional de cobertura de medicamento de uso domiciliar quando demonstrada sua imprescindibilidade e razoabilidade da escolha terapêutica". Recurso da operadora conhecido e desprovido. Inteiro teor no portal de jurisprudência do TJMG.
- TJSC — Apelação nº 5120415-09.2023.8.24.0023; Relator: Osmar Nunes Júnior; julgada em 03/10/2024. Dermatite atópica grave; Rinvoq® 15 mg. A ementa registra "existência de notas técnicas favoráveis", "comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde que se verifica" e "abusividade da recusa verificada. Sentença mantida". Recurso da operadora conhecido e desprovido. Inteiro teor no sistema eproc do TJSC.
- TJSP — Apelação Cível nº 1053491-83.2024.8.26.0576; Relator: José Aparicio Coelho Prado Neto; 10ª Câmara de Direito Privado; julgada em 31/10/2025. A ementa registra "recusa fundada no fato de se tratar de medicamento de uso domiciliar, que não tem cabimento – caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar quais os medicamentos utilizados para a solução da moléstia". Recurso da operadora desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1003247-24.2025.8.26.0348; Relatora: Jane Franco Martins; 2ª Câmara de Direito Privado; julgada em 19/02/2026. Upadacitinibe 30 mg para retocolite ulcerativa; a ementa registra que a autora, "após cinco anos de tratamentos foi necessária troca de terapêutica pelo medicamento, registrado na ANVISA". Recurso da operadora desprovido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2270772-96.2025.8.26.0000; Relator: Schmitt Corrêa; 3ª Câmara de Direito Privado; julgado em 29/01/2026. Tutela mantida para o fornecimento do upadacitinibe 15 mg, "sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sem prejuízo da aplicação de outras penalidades cabíveis em caso de descumprimento, inclusive o bloqueio de valores para garantir efetividade à ordem judicial"; a ementa registra "segurado acometido de dermatite atópica grave, sem melhora com outros tratamentos. Prescrição com justificativa técnica. Evidências científicas". Recurso da operadora não provido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1063940-89.2024.8.26.0224; Relatora: Jane Franco Martins; 2ª Câmara de Direito Privado; julgada em 19/02/2026. Rinvoq® 45 mg para retocolite ulcerativa; sentença que condenou a operadora ao fornecimento, a "indenização por danos morais de R$5.000,00, mais R$14.000,00 de astreinte, pelo descumprimento da tutela de urgência". A ementa registra que a "multa cominatória observou princípios da razoabilidade e proporcionalidade" e a "majoração do valor da indenização por danos morais para R$10.000,00, considerando capacidade econômica e repercussão da ofensa". Recurso da operadora desprovido; recurso da autora parcialmente provido. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- STJ — Recurso Especial nº 2.105.812/SP; Relatora: Ministra Nancy Andrighi; Terceira Turma; julgado em 19/03/2024; DJe de 22/03/2024. O item 6 da ementa registra que "após a inclusão do medicamento de uso domiciliar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com diretriz de utilização para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, a operadora de plano de saúde não pode mais recusar o seu custeio, do contrário incorrerá em negativa indevida de cobertura". Inteiro teor no acórdão oficial do STJ.
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde. Art. 10, inciso VI, que exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12. A alínea "c" do inciso I trata de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral; a alínea "g" do inciso II, de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos e hemoterapia relacionados à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar. Art. 10, § 13, acrescentado pela Lei nº 14.454/2022, invocado como fundamento em vários dos acórdãos citados.
- STF — Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, que fixou requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS: prescrição por médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de atualização do Rol; ausência, no Rol, de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, respaldada por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA — cabendo ao juiz a aferição a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, sem fundamentar a decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte.
- ANS — Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, em vigor desde 1º de julho de 2025 (art. 29). O art. 14 determina que a negativa de autorização seja reduzida a termo e que o motivo da negativa seja informado ao beneficiário, em linguagem clara e adequada e independentemente de solicitação; o § 1º estende o dever a qualquer canal de atendimento e o § 2º exige formato que permita impressão ou download.
- Código de Processo Civil, art. 300 — a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou a bula do medicamento nem o Anexo II do Rol da ANS e não descreve indicações, posologia nem apresentações em voz própria; as referências à via de administração, ao registro na ANVISA e às doenças tratadas reproduzem exclusivamente o que consta dos acórdãos citados. As decisões de tribunais estaduais e do Superior Tribunal de Justiça aqui citadas são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante, e há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema, inclusive no Superior Tribunal de Justiça; a decisão definitiva de mérito do Supremo Tribunal Federal em ação direta de inconstitucionalidade, ao contrário, produz eficácia contra todos e efeito vinculante. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.