O que a operadora é obrigada a cobrir quando a negativa envolve doença de Crohn ou retocolite ulcerativa
Se o seu plano de saúde negou um medicamento, um exame ou uma internação ligados à doença de Crohn ou à retocolite ulcerativa, a negativa pode ser discutida, e a discussão tem base em texto de lei. A Lei dos Planos de Saúde fixa um conjunto mínimo de coberturas que a operadora não pode reduzir por decisão própria: consultas em número ilimitado, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais pedidos pelo seu médico assistente, e, na internação, os exames indispensáveis ao controle da evolução da doença e os medicamentos ministrados durante o período internado. Quando o tratamento prescrito não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a mesma lei diz que a cobertura deve ser autorizada se preenchidos os requisitos que ela própria enumera, requisitos que o Supremo Tribunal Federal fixou como cumulativos, conforme explicado adiante.
No pedido à operadora, três documentos decidem quase tudo: a prescrição do seu médico assistente, o relatório médico que explica por que esse tratamento foi escolhido para o seu caso, e a negativa da operadora por escrito. A operadora é obrigada a lhe entregar o motivo da recusa em documento que você possa imprimir ou baixar. Com esses três papéis em mãos, você consegue mostrar o que foi pedido, por quem, por quê e com qual fundamento a operadora recusou. Este texto reúne o que a lei garante, as negativas que aparecem nessa doença, a decisão judicial que localizamos e os passos para reagir.
Em resumo. A lei assegura, no mínimo, consultas ilimitadas, apoio diagnóstico, tratamentos e procedimentos ambulatoriais pedidos pelo médico assistente, além dos exames e dos medicamentos ministrados durante a internação. Para tratamento fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a lei manda autorizar a cobertura quando preenchidos, de forma cumulativa, os requisitos que o Supremo Tribunal Federal fixou. O fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar está excluído do plano-referência, com ressalva restrita aos casos que a própria lei aponta. A negativa por escrito é um direito seu e é a peça que abre a discussão.
O que é doença de Crohn e retocolite ulcerativa
A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa são tratadas em conjunto porque formam, segundo a Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde, o que se chama de doença inflamatória intestinal. Essa mesma fonte descreve a doença inflamatória intestinal como "um conjunto de sinais e sintomas que se manifestam, predominantemente, no cólon", parte do intestino responsável por extrair água, sais minerais e vitaminas dos alimentos digeridos, e registra que as doenças inflamatórias intestinais "atingem mais de 5 milhões de pessoas em todo o mundo e não têm cura".
Entre os sintomas, a publicação do Ministério da Saúde lista desconforto abdominal, sensação de barriga estufada, dor e cólicas, alternância entre períodos de diarreia e prisão de ventre, flatulência exagerada e sensação de esvaziamento incompleto do intestino.
São, porém, duas doenças distintas, e a distinção importa para o seu pedido: um medicamento pode ter indicação para uma delas e não para a outra. Este texto não emite juízo clínico: quem define o diagnóstico, o tratamento e a urgência é o seu médico assistente, e é o documento dele que sustenta o pedido à operadora e, se preciso, ao Judiciário.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
A lei garante, no atendimento ambulatorial, "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". É nesse dispositivo que se apoiam os pedidos de exames usados no acompanhamento dessas doenças e os procedimentos feitos em serviço de saúde. Na internação, a lei assegura "cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar".
A tabela abaixo reúne os medicamentos sobre os quais já escrevemos um texto próprio e cuja bula indica a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. A coluna "Para que serve" reproduz apenas as doenças que constam da bula de cada produto, consultada com a finalidade única de saber a que doença o medicamento se destina. Não reproduzimos dose, via de administração nem critério de elegibilidade, e nada aqui substitui a prescrição do seu médico.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Texto completo |
|---|---|---|---|
| Entyvio® | vedolizumabe | Colite ulcerativa, doença de Crohn e bolsite crônica | Plano negou o Entyvio |
| Humira® | adalimumabe | Doença de Crohn e retocolite ulcerativa, além de artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondilite anquilosante, psoríase em placas, hidradenite supurativa e uveíte não infecciosa | Plano negou o Humira |
| Remicade® | infliximabe | Doença de Crohn e retocolite ulcerativa, além de artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa | Plano negou o Remicade |
| Rinvoq® | upadacitinibe | Doença de Crohn e retocolite ulcerativa, além de artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondilite anquilosante, espondiloartrite axial não radiográfica e dermatite atópica | Plano negou o Rinvoq |
| Skyrizi® | risanquizumabe | Doença de Crohn e retocolite ulcerativa, além de psoríase em placas e artrite psoriásica | Plano negou o Skyrizi |
| Stelara® | ustequinumabe | Doença de Crohn e colite ulcerativa, além de psoríase em placa e artrite psoriásica | Plano negou o Stelara |
A tabela não é recomendação de tratamento nem lista do que cabe ao seu caso: qual deles interessa a você é definido pela prescrição do seu médico assistente.
As negativas mais comuns nessa doença
Abaixo, cada negativa e o dispositivo de lei que a enfrenta.
"O medicamento não está no rol da ANS"
A lei trata o rol como ponto de partida, não como lista fechada. Ela diz que o rol "constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". E vai além: "em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde", desde que presentes os requisitos que ela enumera em seguida. Esses requisitos precisam hoje ser lidos como o Supremo Tribunal Federal os leu: na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, relatada pelo Ministro Luís Roberto Barroso e julgada pelo Tribunal Pleno em 18 de setembro de 2025, com pedido julgado parcialmente procedente, o Tribunal fixou que os requisitos são cumulativos, e não alternativos, e que o Poder Judiciário tem de aferir todos eles antes de deferir a cobertura. A consequência prática é que a resposta não está na palavra "rol": está na prescrição do seu médico assistente e na prova que acompanha o pedido.
"O medicamento é de uso domiciliar e o plano não cobre"
Esse é o fundamento mais delicado, e vale expor com clareza o que a operadora alega aqui, para você saber o que precisa mostrar. A tese dela se apoia no art. 10, VI, da Lei dos Planos de Saúde, que de fato exclui do plano-referência o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", e a ressalva que ela abre em seguida remete a duas alíneas do art. 12 cujo texto cuida de "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" e de "tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral", esta última na qualidade de procedimento cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Ou seja: a ressalva escrita na lei é restrita e tem endereço certo. Por isso, quando a recusa se apoia nesse dispositivo, o que define o resultado é o enquadramento concreto do tratamento que foi prescrito a você, e não uma fórmula geral. Esse enquadramento depende da prescrição e do relatório do seu médico assistente, e é o primeiro ponto a examinar com um advogado antes de ir ao Judiciário.
"O medicamento foi pedido durante a internação e a operadora recusou"
Aqui o texto da lei é direto. Quando o plano inclui internação hospitalar, ela assegura "cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar". O que foi ministrado durante a internação, por prescrição do seu médico assistente, está dentro da cobertura mínima que a lei desenhou, e a recusa precisa explicar por que estaria fora dela.
"O exame pedido pelo seu médico não foi autorizado"
No atendimento ambulatorial, a lei garante "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". A expressão final é o que mais importa para você: a lei vincula a cobertura à solicitação do médico assistente. Quando a operadora substitui esse juízo pelo dela e nega o exame de acompanhamento, cabe exigir que o faça por escrito e com motivo declarado, porque é nesse documento que a recusa fica delimitada e passa a poder ser discutida.
"Você ainda está em carência"
A lei autoriza prazos de espera, mas os limita. Para os casos gerais, o prazo máximo que ela permite é de cento e oitenta dias. Para urgência e emergência, o teto cai para vinte e quatro horas. E a própria lei define emergência como o caso que implica "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Duas consequências: o prazo oposto a você tem de caber nos limites legais, e a caracterização da emergência é tarefa do seu médico assistente, em declaração, não da operadora. Se o seu caso foi atendido como emergência e a operadora opôs carência, a declaração médica datada é a peça central do pedido.
O que diz a Justiça
Localizamos uma decisão de mérito do Superior Tribunal de Justiça sobre negativa de cobertura nessa doença. Trata-se do Recurso Especial nº 1.940.709/SP, julgado pela Quarta Turma em 9 de março de 2026, sob relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti, com publicação em 13 de março de 2026. O caso discutia a cobertura do medicamento vedolizumabe, de nome comercial Entyvio®, prescrito para tratamento de doença de Crohn. O recurso era da operadora, e o Tribunal lhe negou provimento.
A ementa registra que "o medicamento Vedolizumabe (Entyvio), prescrito para tratamento da doença de Crohn da parte autora, passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS", e conclui, na sequência, que por esse motivo "a operadora do plano de saúde não pode recusar seu custeio". O dispositivo encerra o julgamento com a fórmula "recurso especial a que se nega provimento". A norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar que a decisão invoca para dizer que o medicamento integrava o rol está indicada nas fontes deste texto, tal como aparece no acórdão.
Duas ressalvas, para que você leia essa decisão pelo que ela é. A primeira: o caso tratava daquele medicamento, prescrito para doença de Crohn. A ementa não menciona retocolite ulcerativa, e por isso essa decisão não sustenta afirmação alguma sobre a retocolite. A segunda: o fundamento do julgamento foi o enquadramento do medicamento no rol vigente à época daquele julgamento, de modo que a decisão não resolve, por si, o caso de um tratamento que esteja fora do rol. O que ela mostra, e isso vale para você, é que o rol funciona nos dois sentidos: quando o tratamento prescrito está nele, a recusa de custeio pela operadora não encontra apoio.
O que pesa a seu favor:
- a prescrição do seu médico assistente, porque é a ela que a lei se refere ao fixar a cobertura de tratamentos e procedimentos ambulatoriais;
- o relatório médico que explica por que esse tratamento foi escolhido para o seu diagnóstico, com data e assinatura;
- a negativa da operadora por escrito, que você tem direito de receber em formato que permita impressão ou download;
- o seu contrato e o plano de cobertura, que delimitam o que foi contratado e desde quando;
- o histórico do que já foi tentado e autorizado antes, que mostra o percurso do seu tratamento dentro do próprio plano.
O que fazer agora
- Peça a negativa por escrito e guarde o documento com a data. A operadora é obrigada a reduzir a termo o motivo da recusa e a disponibilizá-lo em formato que permita impressão ou download.
- Reúna a prescrição e um relatório do seu médico assistente que descreva o diagnóstico e explique a escolha do tratamento para o seu caso.
- Solicite à operadora a cópia do contrato e do plano de cobertura. Você tem direito a esses documentos e eles delimitam a discussão.
- Junte os comprovantes dos pedidos feitos e das respostas recebidas, inclusive protocolos de atendimento e mensagens.
- Procure orientação jurídica com esses documentos em mãos. A análise individualizada do contrato e da documentação médica é o que define o caminho e a urgência do seu caso.
Outros textos que podem ajudar
Alguns dos medicamentos citados acima aparecem também em outras doenças de natureza inflamatória, e as negativas se repetem com fundamentos parecidos. Se o seu caso envolve mais de um diagnóstico, estes textos tratam das mesmas discussões de cobertura: o que a operadora deve cobrir na psoríase, as negativas que aparecem na dermatite atópica e a cobertura no lúpus eritematoso sistêmico.
Como podemos ajudar
O escritório Andere Neto Sociedade de Advogados atua em direito à saúde e acompanha discussões de cobertura de medicamentos, exames e internações. Se você recebeu uma negativa relacionada à doença de Crohn ou à retocolite ulcerativa, reúna a prescrição, o relatório do seu médico assistente, a negativa por escrito e o contrato, e entre em contato para uma avaliação individualizada do caso.
Atendimento direto com a advogada
Fale com a advogada especialista em saúde
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar remédio para doença de Crohn?
A operadora pode recusar, e é por isso que existe a discussão. O que a lei não permite é que ela reduza por conta própria a cobertura mínima que o texto legal fixou. Quando o tratamento prescrito pelo seu médico assistente está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a recusa de custeio fica sem apoio: foi exatamente o que decidiu o Superior Tribunal de Justiça no Recurso Especial nº 1.940.709/SP, julgado pela Quarta Turma em 9 de março de 2026, sob relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti, num caso de doença de Crohn, em que o Tribunal negou provimento ao recurso da operadora e registrou que "a operadora do plano de saúde não pode recusar seu custeio". Quando o tratamento não está no rol, a lei prevê um caminho próprio, com requisitos que precisam ser demonstrados.
O plano negou dizendo que o remédio não está no rol da ANS. Isso encerra o assunto?
Não encerra. A lei diz que o rol "constitui a referência básica" para os planos e fixa as diretrizes de atenção à saúde, e prevê expressamente a hipótese do tratamento que não está nele: nesse caso "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora", desde que preenchidos os requisitos que a lei enumera em seguida. O Supremo Tribunal Federal examinou esses dispositivos na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, julgada pelo Tribunal Pleno em 18 de setembro de 2025, e fixou que esses requisitos são cumulativos, e não alternativos, devendo o Poder Judiciário aferir todos eles. Então a palavra "rol" abre a discussão, não a fecha.
Preciso de laudo do meu médico para o plano cobrir o tratamento?
O documento do seu médico assistente é a peça central. A lei vincula a cobertura à solicitação dele: no atendimento ambulatorial, ela assegura cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais "solicitados pelo médico assistente"; na internação, fala em exames e medicamentos "conforme prescrição do médico assistente". Reúna, portanto, a prescrição e um relatório datado e assinado, que descreva o seu diagnóstico e explique por que aquele tratamento foi escolhido para o seu caso. Esse relatório não precisa de linguagem jurídica, e quem o redige é o seu médico, não o advogado.
O plano negou e eu ainda estou em carência. Tem o que fazer?
Vale conferir dois pontos. O primeiro é o prazo oposto a você: a lei limita os períodos de espera e fixa, para os casos gerais, o prazo máximo de cento e oitenta dias. O segundo é a natureza do atendimento: para urgência e emergência, o teto legal cai para vinte e quatro horas, e a própria lei define emergência como o caso que implica "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Quem caracteriza a emergência, nos termos da lei, é o seu médico, em declaração. Se foi esse o seu caso, guarde a declaração com a data e exija a negativa da operadora por escrito.
Fontes
- Decisão citada. Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 1.940.709/SP (registro 2021/0162656-4), Quarta Turma, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 09/03/2026, publicado no DJEN de 13/03/2026. Recurso especial da operadora desprovido. Da ementa: "O medicamento Vedolizumabe (Entyvio), prescrito para tratamento da doença de Crohn da parte autora, passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS, por meio da RN n. 465/2021, motivo por que a operadora do plano de saúde não pode recusar seu custeio". STJ.
- O rol e o tratamento que não consta dele. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 (o rol "constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde") e § 13 ("em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:" seguindo os incisos I e II), ambos incluídos pela Lei nº 14.454, de 2022. Planalto.
- Medicamento para tratamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, na redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013: "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12". As alíneas ressalvadas tratam, respectivamente, de "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes" e de "tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Planalto.
- Cobertura ambulatorial e cobertura na internação. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, "b" ("cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente", na redação da Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e art. 12, II, "d" ("cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar", também na redação da Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). Planalto.
- Prazos de espera, urgência e emergência. Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, alíneas "b" ("prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos") e "c" ("prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência"); e art. 35-C, I, na redação da Lei nº 11.935, de 2009 (cobertura obrigatória do atendimento nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente"). Planalto.
- Moldura vinculante da cobertura fora do rol. Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgada em 18/09/2025, publicada em 02/12/2025, com pedido julgado parcialmente procedente. A decisão examinou os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e fixou requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento não previsto no rol, além de deveres de fundamentação ao Poder Judiciário. STF.
- Norma da ANS invocada no acórdão. Resolução Normativa ANS nº 465, de 2021, citada na ementa do Recurso Especial nº 1.940.709/SP como a norma pela qual o medicamento discutido naquele processo "passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS". A referência é reproduzida como consta do acórdão, e não como afirmação deste texto sobre o rol vigente hoje.
- Negativa por escrito. Resolução Normativa ANS nº 623, de 2024, art. 14, § 1º ("qualquer negativa de autorização para realização do procedimento ou serviço assistencial, independentemente do canal de atendimento, deverá ser reduzida a termo dando ciência ao beneficiário da sua disponibilização [...]") e § 2º ("a redução a termo do motivo da negativa de autorização do procedimento deverá ser disponibilizada em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário"). ANS.
- Descrição da doença. Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde, "19/5 Dia Mundial da Doença Inflamatória Intestinal: DII não tem idade", de onde foram reproduzidas a definição de doença inflamatória intestinal como "um conjunto de sinais e sintomas que se manifestam, predominantemente, no cólon", a informação de que essas doenças "atingem mais de 5 milhões de pessoas em todo o mundo e não têm cura" e a lista de sintomas. BVS/MS.
- Indicações da tabela. A coluna "Para que serve" reproduz as doenças indicadas na bula de cada produto citado (Entyvio®, Humira®, Remicade®, Rinvoq®, Skyrizi® e Stelara®), consultada com a finalidade única de identificar a que doenças o medicamento se destina.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não emite juízo clínico em voz própria: a descrição da doença reproduz publicação do Ministério da Saúde, as indicações da tabela reproduzem a bula de cada produto, consultada apenas para identificar a que doenças o medicamento se destina, e não foram consultados protocolos clínicos, o Rol nem o Anexo II da ANS. Decisões como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. A decisão citada tratou de doença de Crohn e do medicamento nela discutido, e não sustenta afirmação sobre retocolite ulcerativa. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.