Plano de saúde negou o Stelara® (ustequinumabe) para a doença de Crohn, a retocolite ulcerativa ou a psoríase? O TJSP não acolheu a ausência no Rol da ANS como justificativa para a recusa, e é possível obter o tratamento por meio de liminar judicial — veja o que sustenta o pedido e como conter a coparticipação sem limite
O que você precisa saber em 30 segundos
- O Stelara® (ustequinumabe) é um imunobiológico indicado para doença de Crohn, retocolite ulcerativa e psoríase.
- O Tribunal de Justiça de São Paulo não acolheu a alegação de ausência no rol da ANS como justificativa para a recusa.
- O tribunal também confirmou o dever de cobertura quando a negativa se apoiava na dosagem diferente da padrão.
- Cobrar coparticipação sem limite em medicamento de alto custo foi considerado abusivo, por inviabilizar o tratamento.
- Ter registro na ANVISA e prescrição fundamentada é o que sustenta o pedido.
- A liminar pode garantir as aplicações em poucos dias, com multa diária por descumprimento.
Na doença de Crohn e na retocolite, estabilizar o quadro é um processo longo, feito de tentativas. Quando finalmente se encontra o medicamento que funciona e o plano nega, o risco não é abstrato: é a volta das crises, das internações e das cirurgias. Este guia explica o que é o Stelara®, por que as operadoras negam, o que a Justiça vem decidindo e como pedir a liminar.
O que é o Stelara® (ustequinumabe) e para quem é indicado
O Stelara® é o nome comercial do ustequinumabe, anticorpo monoclonal que bloqueia duas interleucinas envolvidas no processo inflamatório. O tratamento costuma começar com uma dose de indução por via intravenosa, aplicada em ambiente assistido, e seguir com doses de manutenção subcutâneas, em intervalos que variam conforme a resposta do paciente.
As indicações mais comuns são:
- Doença de Crohn moderada a grave, inclusive em pacientes que já falharam com outros imunobiológicos.
- Retocolite ulcerativa moderada a grave.
- Psoríase em placas moderada a grave.
- Artrite psoriásica.
A questão da dose: um detalhe que vira processo
Vale destacar isso porque aparece com frequência. Parte dos pacientes com doença de Crohn precisa de intensificação da dose, com aplicações em intervalos menores que o padrão da bula, quando o esquema convencional não mantém a remissão. Operadoras costumam negar exatamente essa intensificação, alegando que a dose foge do padrão. O Tribunal de Justiça de São Paulo já enfrentou o argumento e confirmou o dever de cobertura, apoiado em parecer técnico que atestou a correção do tratamento prescrito, inclusive quanto à dosagem.
Por que os planos de saúde negam o Stelara®
1. Ausência no rol da ANS e alegação de taxatividade
A operadora sustenta que só é obrigada a cobrir o que consta da lista da agência reguladora. Em julgamento de maio de 2026, a 8ª Câmara de Direito Privado não acolheu essa alegação em caso de custeio do medicamento para doença de Crohn.
2. Dosagem fora do padrão
É a negativa mais técnica e a mais frequente em doença inflamatória intestinal. O contraponto é o parecer do gastroenterologista, explicando por que a intensificação é necessária naquele caso e o que aconteceu quando se tentou o esquema padrão.
3. Alegação de uso off-label
A operadora diz que a indicação foge da bula. Aqui importa demonstrar o respaldo clínico da prescrição e o registro do medicamento na ANVISA, elementos que os tribunais têm considerado decisivos.
4. Coparticipação sem limite
Uma forma indireta de negar. O contrato prevê percentual de coparticipação, e a operadora o aplica sobre o custo do imunobiológico, o que na prática transfere ao paciente uma despesa impagável. O tribunal já reconheceu a abusividade dessa cobrança quando ela inviabiliza a continuidade do tratamento.
O que a Justiça vem decidindo sobre o ustequinumabe
Ausência no rol não sustenta a recusa
Em 20 de maio de 2026, a 8ª Câmara de Direito Privado manteve a procedência de ação que condenou a operadora a custear o medicamento, afastando a tese da taxatividade do rol.
"Custeio do medicamento STELARA ao autor. Procedência decretada. Inconformismo da operadora. Não acolhimento. Alegação de ausência de previsão no rol da ANS e pela sua taxatividade. Não acolhimento. Bula do medicamento, clara no sentido de que a utilização do fármaco é indicada para o tratamento de doença de Crohn em pacientes adultos, sendo justamente esta a enfermidade do autor."
TJSP, Apelação Cível nº 1024631-11.2025.8.26.0100, Rel. Des. Salles Rossi, 8ª Câmara de Direito Privado, julgado em 20/05/2026.
Dose intensificada: cobertura confirmada
Em 7 de maio de 2026, a 4ª Câmara de Direito Privado manteve sentença de procedência em caso de paciente com doença de Crohn que precisava do ustequinumabe em intervalo menor que o padrão.
"Caso de paciente diagnosticado com Doença de Crohn, ao qual foi prescrito tratamento com o fármaco Ustequinumabe Stelara com dose de 90mg 4 em 4 semanas, ante o insucesso de tratamento anterior e a necessidade de adequação do medicamento. Negativa de cobertura da ré, sob alegação de ausência de cobertura por não constar do rol da ANS e, ainda, por não observar a dosagem padrão. Parecer Nat-Jus específico para o caso e que conclui pela correção do tratamento prescrito, inclusive quanto à dosagem. Doença que não é excluída da cobertura do plano. Medicamento registrado na ANVISA. Dever de cobertura que deve ser confirmado. Multa diária bem fixada ante a resistência da ré em fornecer cobertura para o tratamento."
TJSP, Apelação Cível nº 1005564-78.2024.8.26.0073, Rel. Des. Enio Zuliani, 4ª Câmara de Direito Privado, julgado em 07/05/2026.
Esse acórdão é especialmente útil por três razões: enfrenta a negativa por dosagem, valoriza o parecer técnico específico do caso e registra que a multa diária foi bem fixada diante da resistência da operadora.
Coparticipação sem limite é abusiva
Em 10 de abril de 2026, o Núcleo de Justiça 4.0 manteve sentença favorável a paciente com doença de Crohn e câncer de cólon, tratando da cobrança de coparticipação sobre o imunobiológico.
"Cláusula de coparticipação. Contrato que prevê percentual de coparticipação do consumidor de 30%. Ausência de previsão expressa quanto ao tratamento com medicamento de alto custo. Incidência do CDC. A cobrança de coparticipação, sem limites de sua abrangência, inviabilizaria o acesso à saúde e a continuidade do tratamento médico da autora. Desvantagem excessiva à consumidora."
TJSP, Apelação Cível nº 1017132-91.2025.8.26.0482, Rel. Des. Guilherme Santini Teodoro, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau, Turma II, julgado em 10/04/2026.
Tutela de urgência mantida em segundo grau
Em 1º de abril de 2026, o Núcleo de Justiça 4.0 negou provimento ao recurso de uma operadora e manteve a tutela de urgência que determinava o fornecimento do ustequinumabe a beneficiária com doença de Crohn intestinal, examinando também a razoabilidade do prazo de cumprimento e do valor da multa (Agravo de Instrumento nº 2022533-11.2026.8.26.0000, Rel. Des. Léa Duarte).
| O que fortalece o pedido | Por quê |
|---|---|
| Relatório do gastroenterologista com o código da doença | Comprova o diagnóstico e a indicação técnica |
| Histórico dos imunobiológicos já usados e do resultado | Demonstra o insucesso do tratamento anterior |
| Justificativa clínica da dose e do intervalo prescritos | Enfrenta a negativa por dosagem fora do padrão |
| Exames de atividade da doença, como calprotectina e colonoscopia | Transformam a queixa em medida objetiva |
| Negativa por escrito, com protocolo | Prova a recusa e a data em que o tratamento foi obstado |
| Cálculo do valor cobrado a título de coparticipação | Demonstra que a cobrança inviabiliza a continuidade |
O que muda conforme o tipo de plano
Plano individual ou familiar
A relação é direta entre beneficiário e operadora, com incidência plena do Código de Defesa do Consumidor. A negativa por escrito e o relatório médico costumam bastar para a liminar.
Plano coletivo empresarial ou por adesão
O contrato é firmado pela empresa ou pela entidade de classe. A cópia do contrato ou do regulamento normalmente precisa ser pedida ao setor de recursos humanos ou à administradora de benefícios, e é preciso identificar corretamente quem deve figurar no processo, já que administradora e operadora têm papéis distintos.
Autogestão
Nos planos administrados por entidades de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor não incide, conforme a ressalva da Súmula 608 do STJ. A fundamentação se apoia no regulamento da entidade, na legislação de planos de saúde e na indicação médica.
Como questionar a negativa na Justiça
- Peça a negativa por escrito. Vale também quando a recusa é apenas da dose ou do intervalo pedidos: peça o documento que registre o que foi autorizado e o que foi negado.
- Peça ao gastroenterologista um relatório completo. Diagnóstico, código da doença, imunobiológicos já utilizados, resposta de cada um, motivo da escolha do ustequinumabe e a razão clínica da dose e do intervalo prescritos.
- Reúna os exames de atividade da doença. Colonoscopia, exames laboratoriais e marcadores inflamatórios documentam o quadro atual.
- Junte os documentos do contrato. Carteirinha, contrato ou regulamento e comprovantes de pagamento das mensalidades.
- Levante os valores de coparticipação cobrados. Se houver, o cálculo demonstra o impacto financeiro e sustenta o pedido de limitação.
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde antes de custear as aplicações por conta própria, porque o reembolso posterior é mais difícil de obter.
Como funciona a liminar para o Stelara®
A tutela de urgência está no artigo 300 do Código de Processo Civil e depende de dois requisitos.
- Probabilidade do direito. Vem da prescrição fundamentada, do registro do medicamento na ANVISA, do insucesso dos tratamentos anteriores e da constatação de que a doença tem cobertura contratual.
- Perigo de dano. Em doença inflamatória intestinal, a demonstração é objetiva: interromper o imunobiológico significa risco de reativação, de nova internação e, em parte dos casos, de cirurgia.
Prazo, multa e continuidade
Com a documentação completa, a decisão costuma sair em poucos dias, às vezes em 24 a 72 horas, variando conforme a vara. O juiz fixa prazo para a operadora cumprir e normalmente estabelece multa diária por descumprimento. O pedido deve abranger a continuidade das aplicações, na dose e no intervalo prescritos, e não apenas a próxima dose.
A liminar é decisão provisória: vale enquanto o processo tramita e é confirmada ou revista na sentença. Em tratamento de manutenção, o acompanhamento do cumprimento é parte essencial do trabalho.
E se a operadora aceitar cobrir, mas cobrar coparticipação alta?
Essa situação merece pedido próprio. Como mostra o julgado de abril de 2026, a cobrança de coparticipação sem limite de abrangência, incidente sobre medicamento de alto custo, foi considerada desvantagem excessiva ao consumidor, por inviabilizar o acesso à saúde e a continuidade do tratamento. Vale levantar o valor exato que está sendo cobrado e compará-lo à renda do paciente: é esse contraste que demonstra a inviabilidade.
E se a doença for psoríase e não Crohn?
A lógica do pedido é a mesma, mas a prova muda. Na psoríase em placas moderada a grave, o que documenta a gravidade são os índices que medem a extensão e a intensidade das lesões, o percentual de superfície corporal acometida e o impacto na qualidade de vida. Registre também o histórico: fototerapia, metotrexato, ciclosporina ou acitretina já tentados, com o resultado de cada um e o motivo da interrupção.
Na artrite psoriásica, entram os exames de imagem, a contagem de articulações acometidas e a resposta aos anti-inflamatórios e aos medicamentos modificadores do curso da doença já utilizados. Em ambos os casos, o ponto central continua sendo o mesmo: demonstrar que a indicação do imunobiológico não é preferência, e sim consequência do que já não funcionou.
Conclusão
Quando o plano nega o Stelara®, o paciente tem em mãos um conjunto sólido de precedentes do Tribunal de Justiça de São Paulo: a alegação de ausência no rol não foi acolhida, o dever de cobertura foi confirmado mesmo com dose diferente da padrão, e a coparticipação sem limite sobre medicamento de alto custo foi considerada abusiva. O que sustenta tudo isso é a documentação: relatório do gastroenterologista, histórico do que já foi tentado, justificativa clínica da dose e negativa por escrito. Com esse material, o caminho da liminar costuma ser rápido, e o tratamento pode seguir sem interrupção.
Para ver a doença por inteiro, com os medicamentos sobre os quais já escrevemos e a tese que responde a cada recusa, leia: o panorama da psoríase e da cobertura do plano.
Para ver o quadro completo da doença, e não apenas deste medicamento, leia também o que a lei garante na doença de Crohn e na retocolite ulcerativa.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Stelara®?
Em maio de 2026, a 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve a condenação de uma operadora ao custeio do medicamento, não acolhendo a alegação de ausência de previsão no rol da ANS nem a tese da taxatividade. O tribunal destacou que a bula indica o fármaco justamente para a doença do paciente e que o medicamento tem registro na ANVISA.
O plano negou a dose que meu médico pediu, dizendo que foge do padrão. E agora?
Essa negativa é frequente na doença de Crohn, quando o paciente precisa de intensificação da dose. Em maio de 2026, o TJSP confirmou o dever de cobertura em caso de ustequinumabe prescrito a cada quatro semanas, apoiado em parecer técnico específico que concluiu pela correção do tratamento, inclusive quanto à dosagem. O documento decisivo é a justificativa clínica do gastroenterologista.
O plano cobra coparticipação sobre o medicamento. Isso é permitido?
A coparticipação em si é admitida, mas não sem limites. Em abril de 2026, o TJSP considerou abusiva a cobrança de percentual de coparticipação sem limite de abrangência sobre medicamento de alto custo, por representar desvantagem excessiva ao consumidor e inviabilizar o acesso à saúde e a continuidade do tratamento. Levante o valor exato cobrado: é o que demonstra a inviabilidade.
O plano alegou que o uso é off-label. Isso impede a cobertura?
O que os tribunais têm examinado é o respaldo clínico da prescrição e o registro do medicamento na ANVISA. Havendo indicação médica fundamentada e registro sanitário, a alegação de uso fora da bula, isoladamente, não tem sustentado a recusa. O relatório do especialista precisa explicar por que aquele medicamento é o indicado para aquele quadro.
Já falhei com outros imunobiológicos. Isso ajuda ou atrapalha?
Ajuda, e muito. O insucesso do tratamento anterior é justamente o que demonstra a necessidade do ustequinumabe e a ausência de alternativa adequada. Foi um dos elementos considerados pelo TJSP ao confirmar o dever de cobertura. Reúna receitas, relatórios e registros da resposta obtida com cada medicamento já utilizado.
Qual é o documento mais importante para o pedido?
O relatório do gastroenterologista, com diagnóstico, código da doença, imunobiológicos já utilizados, resposta de cada um, motivo da escolha do ustequinumabe e a razão clínica da dose e do intervalo prescritos. Em seguida, a negativa por escrito da operadora, com protocolo, e os exames que documentam a atividade da doença.
A liminar cobre o tratamento de manutenção?
O pedido deve abranger a continuidade das aplicações, na dose e no intervalo prescritos, e não apenas a próxima. Em tratamento de manutenção, formular assim evita ter que voltar ao Judiciário a cada aplicação. O TJSP já examinou também a razoabilidade do prazo de cumprimento e do valor da multa nesses casos.
Quanto tempo leva para sair a liminar?
Com a documentação completa, a decisão costuma sair em poucos dias, às vezes em 24 a 72 horas, variando conforme a vara. Em doença inflamatória intestinal, demonstrar o risco de reativação, de internação e de cirurgia é a forma mais direta de evidenciar a urgência.
E se a operadora demorar a cumprir a decisão?
O juiz costuma fixar multa diária já na decisão, e o TJSP registrou que a multa foi bem fixada diante da resistência da operadora em fornecer a cobertura. Persistindo o descumprimento, é possível pedir o bloqueio judicial de valores para a compra direta do medicamento, de modo que o tratamento não seja interrompido.
Fontes
- TJSP — Apelação Cível nº 1024631-11.2025.8.26.0100; Rel. Des. Salles Rossi; 8ª Câmara de Direito Privado; julgado em 20/05/2026. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1005564-78.2024.8.26.0073; Rel. Des. Enio Zuliani; 4ª Câmara de Direito Privado; julgado em 07/05/2026. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Apelação Cível nº 1017132-91.2025.8.26.0482; Rel. Des. Guilherme Santini Teodoro; Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau, Turma II; julgado em 10/04/2026. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2022533-11.2026.8.26.0000; Rel. Des. Léa Duarte; Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau, Turma IV; julgado em 01/04/2026. Inteiro teor no acórdão oficial do e-SAJ do TJSP.
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde.
- Lei nº 8.078/1990 — Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
- Código de Processo Civil, art. 300 — requisitos da tutela de urgência.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. As decisões citadas são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante, e há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.