O plano de saúde negou o tratamento da sua dermatite atópica: o que a lei obriga a cobrir, quais são as negativas que aparecem nessa doença e o que o Superior Tribunal de Justiça decidiu
A operadora pode ser obrigada a custear o tratamento, e a recusa pode ser reconhecida como abusiva. Quando o remédio prescrito pelo médico que acompanha você tem cobertura obrigatória prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para a dermatite atópica, o fato de ele ser tomado ou aplicado na sua casa não salva a negativa. Foi exatamente isso que o Superior Tribunal de Justiça decidiu em agosto de 2025, ao julgar o recurso de uma operadora que havia sido condenada a pagar o medicamento prescrito para o tratamento de dermatite atópica. O recurso dela foi rejeitado e a condenação ficou de pé.
A negativa, porém, chega de formas diferentes, e cada uma tem uma resposta jurídica própria: o medicamento é de uso domiciliar, o tratamento está fora da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a autorização demora, o exame do dermatologista é recusado, a doença é tratada como preexistente, o reembolso vem abaixo do gasto. Este texto percorre cada situação, aponta o dispositivo da Lei dos Planos de Saúde que se aplica, conta o que a Justiça decidiu num caso de dermatite atópica e lista os documentos que sustentam o seu pedido.
Em resumo
- A lei exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas essa exclusão não alcança o medicamento que a Agência Nacional de Saúde Suplementar coloca como cobertura obrigatória para a doença.
- Em 12 de agosto de 2025, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça rejeitou o recurso de uma operadora e manteve a obrigação de custear o medicamento prescrito para dermatite atópica, registrando que a recusa "se figura abusiva".
- Quem escolhe o tratamento é o médico que acompanha você. A operadora responde pela cobertura, não pela indicação terapêutica.
- A negativa tem de vir por escrito, com o motivo detalhado e a cláusula ou o dispositivo legal, em formato que você consiga imprimir ou baixar.
- O relatório do seu médico, datado e fundamentado, é a peça mais importante do pedido.
O que é dermatite atópica
Segundo revisão publicada em 2025 no Journal of Allergy and Clinical Immunology, indexada no PubMed, a dermatite atópica é a condição inflamatória crônica de pele mais frequente. Crônica, nessa descrição, quer dizer duradoura: a doença não se resolve com um tratamento de poucos dias.
Essa característica tem consequência jurídica direta, e é por isso que ela abre este texto. Tratamento duradouro significa autorização pedida e renovada muitas vezes, e cada pedido é uma nova oportunidade de a operadora recusar. Significa também que a consequência de uma interrupção é ponto a ser descrito pelo seu médico, porque é esse documento que sustenta a urgência do pedido em juízo.
Este texto não descreve sintomas nem indica tratamento. Quem avalia o seu quadro, escolhe a terapia e documenta a necessidade é o médico que acompanha você. O que vem a seguir é o lado jurídico.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
Os medicamentos abaixo aparecem nos pedidos de cobertura de dermatite atópica e já têm texto próprio aqui no blog, com a jurisprudência de cada um. A coluna "Para que serve" resume a indicação da bula do titular do registro, e nada além dela.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Post do medicamento |
|---|---|---|---|
| Cibinqo® | abrocitinibe | Tratamento da dermatite atópica. É a única indicação da bula. | ler o post |
| Dupixent® | dupilumabe | Tratamento de doenças inflamatórias do tipo 2, entre as quais a dermatite atópica. | ler o post |
| Ebglyss® | lebriquizumabe | Tratamento da dermatite atópica. É a única indicação da bula. | ler o post |
| Olumiant® | baricitinibe | Tratamento da dermatite atópica. A bula traz também outras indicações. | ler o post |
A cobertura não para no medicamento. Para o plano com atendimento ambulatorial, a Lei dos Planos de Saúde fixa a "cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina" e a "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". São esses dispositivos que sustentam a consulta com o dermatologista e os exames que ele pedir.
A regra legal que decide a cobertura do remédio de uso em casa
A discussão da dermatite atópica passa quase toda por aqui, porque é esse o dispositivo que trata do medicamento usado fora do hospital. A Lei dos Planos de Saúde, no art. 10, inciso VI, com a redação que a Lei nº 12.880, de 2013, lhe deu, exclui do plano-referência o seguinte:
"VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;"
Leia a redação com cuidado, porque ela é mais estreita do que a defesa da operadora sustenta. O que a lei exclui é o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, e não o tratamento domiciliar em si. E a própria lei abre ressalva expressa para as alíneas que cita.
Essa exclusão também não decide tudo, porque a mesma lei diz, no § 12 do art. 10, incluído pela Lei nº 14.454, de 2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar a cada nova incorporação, "constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". Quando a agência inclui um medicamento como cobertura obrigatória para uma doença, a cobertura daquele medicamento, naquela doença, passa a ser exigível, e a conversa sobre uso domiciliar perde a força. Foi esse o caminho percorrido pelo Superior Tribunal de Justiça no caso examinado adiante.
Vale dizer qual é o outro lado, porque ele aparece na defesa das operadoras: se o medicamento prescrito para você não constar da lista da agência para a dermatite atópica, a exclusão do art. 10, inciso VI, volta a ser o obstáculo central. Este texto não afirma se algum dos medicamentos da tabela está ou não na lista vigente: a conferência depende do Anexo II do rol, que não foi consultado aqui.
As negativas mais comuns nessa doença
"O medicamento é de uso domiciliar e o contrato não cobre"
É a negativa que abre esta lista. A resposta está no tópico anterior: a exclusão do art. 10, inciso VI, não alcança o medicamento que a agência reguladora coloca como cobertura obrigatória para a doença. Peça a negativa por escrito e verifique se a operadora indicou a cláusula ou o dispositivo legal. Se ela apenas disse "uso domiciliar", a própria negativa está incompleta.
"O tratamento está fora da lista da ANS"
Aqui é preciso separar duas situações. Para medicamento destinado ao uso em casa, a chave continua a ser a do tópico anterior, e a Lei nº 14.454, de 2022, não suprime a exclusão do art. 10, inciso VI. Para procedimento, exame ou tratamento aplicado em serviço de saúde que não conste do rol, o Supremo Tribunal Federal fixou balizas ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, em 18 de setembro de 2025. A decisão submete a cobertura fora do rol a requisitos cumulativos, entre os quais a "prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado", a "ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS" e a "comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS". A lista completa dos requisitos está na decisão, indicada nas fontes deste texto. O ponto que interessa a você é prático: fora do rol, o pedido precisa de prova técnica robusta, e não apenas do receituário.
"Ainda estamos analisando" (a demora na autorização)
A demora funciona como negativa, e a norma da agência reguladora tem prazo para ela. A Resolução Normativa nº 623, de 2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, dá à operadora "o prazo de até cinco dias úteis, a partir da data da solicitação" quando não é possível responder de imediato, e de até dez dias úteis em procedimento de alta complexidade ou internação eletiva. Em urgência e emergência, a resposta é imediata. Anote a data de cada pedido e guarde o protocolo: é o que transforma a demora em prova.
A negativa que chega sem motivo escrito
A mesma resolução obriga a operadora a reduzir a negativa a termo e a informar o motivo "detalhadamente, em linguagem clara e adequada", "indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique", em documento disponibilizado "em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário". Negativa dada por telefone, sem documento, descumpre a norma.
"É doença preexistente"
Essa alegação aparece nos pedidos de cobertura. A Lei dos Planos de Saúde, no art. 11, com a redação da Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001, veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação "após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". Dois pontos a seu favor, portanto: passados vinte e quatro meses a alegação não se sustenta, e antes disso quem prova é a operadora.
O reembolso pago abaixo do que você gastou
Quando você compra o medicamento do próprio bolso para não interromper o tratamento e a operadora devolve uma fração do valor, a discussão passa a ser sobre o valor devido. Guarde a nota fiscal de cada compra, o comprovante de pagamento, a prescrição correspondente e o protocolo do pedido de reembolso: sem eles, a diferença fica difícil de demonstrar.
O que diz a Justiça
O Superior Tribunal de Justiça julgou, em 12 de agosto de 2025, o Recurso Especial nº 2.213.638/SP. A Terceira Turma, sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, examinou o recurso de uma operadora condenada a custear o medicamento prescrito para o tratamento de dermatite atópica. Do cabeçalho da ementa: "[...] PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. MEDICAMENTO. DUPILUMABE. USO DOMICILAR. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. COBERTURA OBRIGATÓRIA." A grafia "DOMICILAR" é a do original.
O fundamento da decisão está no item 2 da ementa, transcrito a seguir:
"O medicamento Dupilumabe prescrito pelo médico assistente para tratamento de dermatite atópica grave consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que se figura abusiva a recusa em custear a cobertura."
Três pontos desse trecho definem o roteiro do seu caso. O tribunal partiu da prescrição do médico assistente, o profissional que acompanha quem pede a cobertura. O uso do medicamento fora do hospital não impediu a cobertura, porque a questão se resolveu pela cobertura obrigatória prevista na norma da agência reguladora. E a recusa da operadora, segundo o acórdão, "se figura abusiva".
O desfecho está no item 3 da ementa: "Recurso especial conhecido e não provido." A operadora recorreu e perdeu, e a obrigação de custear o tratamento ficou mantida.
Uma ressalva de honestidade: o acórdão cita a norma da agência pelo número vigente à época do julgamento, e este texto não afirma qual é a redação em vigor hoje nem em que data cada medicamento entrou na lista. O resultado de cada processo depende da prescrição, do contrato e da documentação médica.
O que pesa a seu favor:
- A prescrição do médico que acompanha você, datada, com o diagnóstico e a justificativa da escolha do tratamento.
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo detalhado e a indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal.
- O protocolo e a data de cada pedido de autorização, que medem a demora contra os prazos da norma da agência reguladora.
- O histórico do tratamento, com o que já foi tentado antes e o resultado, descrito pelo seu médico.
- O tempo de contrato, que afasta a alegação de doença preexistente depois de vinte e quatro meses.
O que reunir antes de procurar a Justiça contra a negativa do plano
- Peça ao seu médico um relatório datado, com o diagnóstico, o tratamento prescrito e a razão clínica da escolha. É a peça central.
- Protocole o pedido de autorização na operadora e guarde o número e a data. Se a resposta não vier no prazo, a demora já é um fato documentado.
- Exija a negativa por escrito, em formato que você consiga imprimir ou baixar, com o motivo e a indicação da cláusula ou do dispositivo legal.
- Reúna o contrato, as condições gerais e o comprovante de quanto tempo você tem de plano.
- Separe notas fiscais, recibos e comprovantes de reembolso, se houve gasto do próprio bolso.
- Com esse conjunto na mão, procure um advogado. Reunidos os documentos, é possível pedir ao juiz uma decisão provisória, chamada tutela de urgência ou liminar, que pode sair em poucos dias, antes do fim do processo.
Outras doenças enfrentam negativas construídas com os mesmos argumentos, e o caminho jurídico se repete. Se o seu caso tem pontos de contato, vale a leitura de outros textos desta série: quando o plano nega o tratamento da esclerose múltipla, a negativa no angioedema hereditário e a cobertura nas doenças raras.
Se a sua operadora recusou o tratamento da dermatite atópica, o escritório Andere Neto Sociedade de Advogados atua em direito da saúde e faz a avaliação do caso a partir dos documentos acima. O contato está logo abaixo.
Atendimento direto com a advogada
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano pode negar o remédio da dermatite atópica dizendo que é de uso em casa?
A Lei dos Planos de Saúde exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, no art. 10, inciso VI, mas essa exclusão não alcança o medicamento que a Agência Nacional de Saúde Suplementar coloca como cobertura obrigatória para a doença. Em 12 de agosto de 2025, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça julgou o Recurso Especial nº 2.213.638/SP, num caso de dermatite atópica em que o uso domiciliar do medicamento é a questão tratada no acórdão, e registrou que o medicamento prescrito pelo médico assistente "consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que se figura abusiva a recusa em custear a cobertura". O recurso da operadora foi conhecido e não provido.
Quanto tempo o plano tem para responder o pedido do meu dermatologista?
A Resolução Normativa nº 623, de 2024, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em vigor desde 1º de julho de 2025, trata disso. Em urgência e emergência, a resposta é imediata. Nos demais casos, quando não é possível responder na hora, a operadora tem "o prazo de até cinco dias úteis, a partir da data da solicitação", e de até dez dias úteis em procedimento de alta complexidade ou internação eletiva. Anote a data de cada pedido e guarde o protocolo: é o que permite medir a demora contra o prazo da norma.
A operadora disse que o remédio está fora da lista da ANS. Acabou?
Não necessariamente, mas o caminho muda. Para medicamento destinado ao uso em casa, a questão central continua sendo a do art. 10, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde, e a Lei nº 14.454, de 2022, não suprime essa exclusão. Para procedimento, exame ou tratamento aplicado em serviço de saúde, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, em 18 de setembro de 2025, submeteu a cobertura fora do rol a requisitos cumulativos, entre os quais a "prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado" e a "ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS". A lista completa está na decisão, indicada nas fontes. Exija a negativa por escrito: é ela que permite saber em qual das duas situações o seu caso se encaixa.
Paguei o remédio do meu bolso. Consigo o dinheiro de volta?
Esse pedido é feito junto com o de cobertura e depende de prova do gasto. Reúna a nota fiscal de cada compra, o comprovante de pagamento, a prescrição correspondente ao período e o protocolo do pedido de reembolso, com a data. Na pesquisa feita para este texto, o acórdão citado tratou da obrigação de custear o medicamento, e não do cálculo de reembolso, de modo que a resposta acima se apoia na organização da prova e não em julgado sobre esse ponto específico.
Fontes
- Decisão citada. Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 2.213.638/SP (registro 2025/0173766-1), Terceira Turma, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 12/08/2025, DJEN de 18/08/2025. Recurso especial da operadora conhecido e não provido. Da ementa: "O medicamento Dupilumabe prescrito pelo médico assistente para tratamento de dermatite atópica grave consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que se figura abusiva a recusa em custear a cobertura." STJ.
- Medicamento para tratamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, inciso VI, na redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013: "VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;". Planalto.
- Rol como referência básica. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12, incluído pela Lei nº 14.454, de 2022: o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, "constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". Planalto.
- Consultas e exames. Lei nº 9.656/1998, art. 12, inciso I, alíneas "a" ("cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina") e "b", na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001 ("cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente"). Planalto.
- Doença preexistente. Lei nº 9.656/1998, art. 11, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001: vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação "após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". Planalto.
- Prazos de resposta e negativa por escrito. Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução Normativa nº 623, de 2024 (publicada no Diário Oficial da União de 19/12/2024), art. 29 (vigência a partir de 1º de julho de 2025); art. 12, inciso I (resposta imediata na urgência e na emergência) e inciso II, alíneas "a" ("o prazo de até cinco dias úteis, a partir da data da solicitação") e "b" (até dez dias úteis em procedimento de alta complexidade ou internação eletiva); art. 14, caput (dever de reduzir a negativa a termo e informar "detalhadamente, em linguagem clara e adequada" o motivo, "indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique") e § 2º ("A redução a termo do motivo da negativa de autorização do procedimento deverá ser disponibilizada em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário."). ANS.
- Cobertura fora do rol (decisão vinculante do STF em controle de constitucionalidade). Supremo Tribunal Federal, Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265/DF, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgada em 18/09/2025, publicada em 02/12/2025, pedido julgado parcialmente procedente. Objeto: §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. A tese submete a cobertura fora do rol a requisitos cumulativos, entre os quais a "prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado", a "inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR)", a "ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS" e a "comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível". STF.
- Caráter crônico da doença. MELEDATHU, S.; NAIDU, M. P.; BRUNNER, P. M. "Update on atopic dermatitis". The Journal of Allergy and Clinical Immunology, v. 155, n. 4, p. 1124-1132, abr. 2025. PMID 39855361, DOI 10.1016/j.jaci.2025.01.013. A revisão descreve a dermatite atópica como a condição inflamatória crônica de pele mais frequente. PubMed.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não leu o Rol nem o Anexo II da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não consultou protocolos clínicos e não emite juízo clínico em voz própria: a descrição do quadro clínico, a identificação da norma da agência pelo número e a qualificação da recusa reproduzem o que consta do acórdão citado e dos dispositivos legais indicados; a indicação de cada medicamento na tabela reproduz a bula do titular do registro. A decisão citada neste texto, assim como as demais decisões de turma, é de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.