O plano negou o remédio de quimioterapia porque o protocolo não está na lista da ANS
A lista de coberturas da ANS organiza o que os planos de saúde precisam oferecer, e é atualizada aos poucos. Um tratamento oncológico pode ser prescrito como um protocolo com nome próprio, e esse nome pode não aparecer na lista. Quando isso acontece, a recusa chega ao paciente com duas palavras que assustam: a operadora diz que o protocolo está fora do rol da ANS, ou que o tratamento seria experimental. O remédio já foi prescrito, a doença já tem diagnóstico, e a discussão passa a ser documental. Foi uma situação desse tipo que chegou ao Tribunal de Justiça de São Paulo no acórdão abaixo.
O que você precisa saber em 30 segundos
- O julgamento foi de uma apelação cível, dirigida "contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer". O resultado foi "Recurso conhecido e desprovido": o que a sentença havia reconhecido ficou mantido.
- A ementa trata do "tratamento de mieloma múltiplo" pelo chamado "esquema DARA-VTD". A dúvida, nas palavras do próprio acórdão, era "se o esquema DARA-VTD configura tratamento experimental e se a ausência do protocolo no rol da ANS autoriza a negativa de cobertura".
- O acórdão registra que "a perícia demonstrou que os medicamentos têm registro na ANVISA e que o protocolo prescrito apresenta eficácia e segurança, além de encontrar previsão em bula". São conclusões da perícia relatadas no acórdão, e não afirmações deste texto.
- Para o tribunal, "a ausência do protocolo específico no rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura", porque "os medicamentos são antineoplásicos, têm registro sanitário e foram prescritos para doença coberta pelo contrato".
Julgado em 28/10/2026 e registrado na mesma data, sob relatoria do Desembargador Pastorelo Kfouri, na 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, o acórdão interessa a quem teve um esquema de quimioterapia recusado sob o argumento de que o protocolo não consta da lista da ANS.
O caso concreto
A ementa é econômica nos fatos, e vale ficar só no que ela diz. O item que descreve o caso em exame registra uma "apelação cível contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer". Em resumo: em primeiro grau o pedido foi acolhido, e quem perdeu recorreu ao tribunal.
A discussão, delimitada pelo próprio acórdão, era dupla: saber "se o esquema DARA-VTD configura tratamento experimental e se a ausência do protocolo no rol da ANS autoriza a negativa de cobertura". São duas frases comuns nas cartas de recusa, e o acórdão enfrentou as duas.
O julgado informa ainda que houve prova pericial e que a sentença se apoiou nela. O acórdão também enfrenta a concisão da sentença, e afirma que ela "não causa prejuízo, pois o efeito devolutivo da apelação permite o exame dos fundamentos técnicos e jurídicos suscitados".
Nada mais sobre o caso está na ementa. Ela não descreve o que compõe o esquema prescrito, não informa via nem dose e não identifica as partes. Este texto também não.
O que o tribunal decidiu
O acórdão organiza a resposta em três movimentos.
O primeiro é legal. A ementa afirma que "a Lei nº 9.656/1998 prevê a cobertura de medicamentos antineoplásicos" e que "a Súmula nº 95 do TJSP afasta a negativa de cobertura de medicamentos associados a tratamento quimioterápico quando houver expressa indicação médica". Essa súmula é do próprio Tribunal de Justiça de São Paulo, e o texto oficial dela, conferido na relação de súmulas publicada pelo tribunal, é este: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico." Por ser enunciado de um tribunal estadual, ela expressa a orientação daquela corte, e não uma regra de alcance nacional.
O segundo movimento é probatório, e é o coração do julgado. Segundo a ementa, "a perícia demonstrou que os medicamentos têm registro na ANVISA e que o protocolo prescrito apresenta eficácia e segurança, além de encontrar previsão em bula". O acórdão acrescenta que "eventual imprecisão em resposta isolada não compromete a conclusão técnica": uma imprecisão pontual na resposta do laudo não derrubou, para o tribunal, o conjunto da prova. Vale repetir o cuidado, porque ele importa. Registro na ANVISA, eficácia, segurança e previsão em bula são o que a perícia concluiu naquele processo, conforme o relato do acórdão. Não são afirmações deste texto sobre qualquer medicamento.
O terceiro movimento junta os dois anteriores. Para o acórdão, "a ausência do protocolo específico no rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura", e a razão vem logo em seguida: "os medicamentos são antineoplásicos, têm registro sanitário e foram prescritos para doença coberta pelo contrato".
O dispositivo é curto: "Recurso conhecido e desprovido". A sentença que havia acolhido o pedido ficou mantida. E a tese de julgamento registrada no acórdão é esta: "A operadora de plano de saúde deve custear medicamentos antineoplásicos registrados na ANVISA e prescritos para doença coberta quando a eficácia, a segurança e a adequação do tratamento forem confirmadas pela prova técnica. A ausência do protocolo terapêutico específico no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura".
As palavras que aparecem nessa discussão
Cinco expressões voltam a toda hora quando a recusa é dessa natureza. A tabela mostra o que cada uma significa e onde ela aparece neste acórdão.
| Expressão | O que significa | Como aparece neste acórdão |
|---|---|---|
| Rol da ANS | A lista que a Agência Nacional de Saúde Suplementar publica como referência de cobertura dos planos de saúde. | O acórdão diz que "a ausência do protocolo específico no rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura". |
| Antineoplásico | Medicamento empregado no tratamento do câncer. | A ementa afirma que "a Lei nº 9.656/1998 prevê a cobertura de medicamentos antineoplásicos" e que, no caso, "os medicamentos são antineoplásicos". |
| Tratamento experimental | Rótulo que a Lei nº 9.656/1998 usa, no art. 10, I, para excluir da cobertura obrigatória o "tratamento clínico ou cirúrgico experimental". | Era uma das duas perguntas em discussão: saber "se o esquema DARA-VTD configura tratamento experimental". |
| Perícia | Prova técnica produzida dentro do processo por profissional nomeado pelo juiz. | Foi a base da sentença, e o acórdão registra o que ela "demonstrou" sobre registro, eficácia, segurança e bula. |
| Súmula do TJSP | Enunciado curto que resume a orientação do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre um tema repetido. | O acórdão invoca a Súmula nº 95 do TJSP, sobre medicamentos associados a tratamento quimioterápico. |
O que pesa a seu favor
A lista abaixo é orientação prática do escritório, e não tese do acórdão. Ela parte dos elementos que o tribunal destacou neste caso e serve para você organizar a sua documentação.
Numa recusa apoiada na ausência do protocolo na lista da ANS, vale reunir desde já estes documentos e elementos:
- A indicação médica expressa, por escrito, do tratamento que foi prescrito a você.
- A relação entre esse tratamento e uma doença coberta pelo seu contrato de plano de saúde.
- Um relatório do seu médico explicando por que esse esquema foi escolhido para o seu quadro.
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo declarado por ela.
- A disposição de produzir prova técnica no processo, porque foi a perícia que sustentou a sentença neste caso.
Os limites desta decisão
Este acórdão é de uma câmara do Tribunal de Justiça de São Paulo, não tem efeito vinculante e resolve aquele processo. A fonte deste texto é a ementa oficial, e o inteiro teor não foi consultado aqui: nada do que se diz acima vai além do que a ementa sustenta.
O ponto mais importante a entender é como a própria tese do julgamento foi escrita. Ela diz que a ausência do protocolo no rol da ANS não autoriza a negativa "por si só". Essas três palavras mudam tudo. Não se trata de uma regra que libere qualquer tratamento ausente da lista: no caso julgado, a recusa caiu porque a prova técnica confirmou, segundo o acórdão, a eficácia, a segurança e a adequação daquele tratamento, e porque a doença era coberta pelo contrato.
Por isso, o resultado depende do que a perícia constatou naquele processo. Em um caso em que a prova técnica aponte para outro lado, a situação de fato é diferente. A ementa também não trata de multa por descumprimento, de dano moral nem de indenização, e este texto não afirma nada sobre esses pontos.
O que fazer agora
Se a recusa já chegou, estes passos podem ser dados desde já, antes de qualquer decisão sobre ir à Justiça.
- Peça a negativa por escrito à sua operadora, com o motivo declarado. Se a carta falar em protocolo fora do rol da ANS ou em tratamento experimental, guarde essa frase: é ela que define o objeto da discussão.
- Guarde a prescrição completa e confira se o documento identifica com clareza o tratamento indicado pelo seu médico.
- Peça ao seu médico um relatório que diga o diagnóstico, o motivo clínico da escolha daquele esquema e por que ele é o indicado no seu caso.
- Reúna o seu contrato do plano de saúde e o histórico de atendimentos ligados à doença.
- Leve esse conjunto a um advogado especialista em saúde para uma avaliação do caso. A equipe e as frentes de atuação estão descritas na página de advogado especialista em saúde.
Íntegra da ementa oficial
Transcrição literal da ementa oficial. A base de jurisprudência entrega a ementa integral indexada, não o inteiro teor do acórdão.
TJSP · Apelação Cível nº 1083390-36.2023.8.26.0100 · 7ª Câmara de Direito Privado · Relator Desembargador Pastorelo Kfouri · julgado em 28/10/2026 · registrado em 28/10/2026
"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO. ESQUEMA DARA-VTD. MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA. EFICÁCIA E SEGURANÇA COMPROVADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.
"I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer.
"II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se o esquema DARA-VTD configura tratamento experimental e se a ausência do protocolo no rol da ANS autoriza a negativa de cobertura.
"III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A sentença fundamentou a conclusão na prova pericial. Sua concisão não causa prejuízo, pois o efeito devolutivo da apelação permite o exame dos fundamentos técnicos e jurídicos suscitados. 4. A Lei nº 9.656/1998 prevê a cobertura de medicamentos antineoplásicos. A Súmula nº 95 do TJSP afasta a negativa de cobertura de medicamentos associados a tratamento quimioterápico quando houver expressa indicação médica. 5. A perícia demonstrou que os medicamentos têm registro na ANVISA e que o protocolo prescrito apresenta eficácia e segurança, além de encontrar previsão em bula. Eventual imprecisão em resposta isolada não compromete a conclusão técnica. 6. A ausência do protocolo específico no rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura. Os medicamentos são antineoplásicos, têm registro sanitário e foram prescritos para doença coberta pelo contrato.
"IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 'A operadora de plano de saúde deve custear medicamentos antineoplásicos registrados na ANVISA e prescritos para doença coberta quando a eficácia, a segurança e a adequação do tratamento forem confirmadas pela prova técnica. A ausência do protocolo terapêutico específico no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura'. ________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11; CDC, art. 14, § 3º, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, I e § 6º, e 12, I, c, e II, g. Jurisprudência relevante citada: n/a."
(TJSP; Apelação Cível 1083390-36.2023.8.26.0100; Relator (a): Pastorelo Kfouri; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2026; Data de Registro: 28/10/2026)
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar um tratamento só porque o protocolo não está no rol da ANS?
No caso julgado, o Tribunal de Justiça de São Paulo disse que não bastava esse motivo. A ementa afirma que "a ausência do protocolo específico no rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura", e a tese de julgamento acrescenta a expressão "por si só": ali, a recusa caiu porque a prova técnica confirmou a eficácia, a segurança e a adequação do tratamento, e porque a doença era coberta pelo contrato. O seu caso depende do que você conseguir demonstrar no processo.
A operadora disse que o meu tratamento é experimental. Isso encerra a discussão?
Não encerra: é uma das perguntas que o tribunal enfrentou neste acórdão, ao examinar "se o esquema DARA-VTD configura tratamento experimental". A Lei nº 9.656/1998, no art. 10, I, exclui da cobertura obrigatória o "tratamento clínico ou cirúrgico experimental", mas quem define se o tratamento prescrito a você cabe nesse rótulo é a prova produzida no processo. Aqui, a perícia apontou, conforme o acórdão, registro na ANVISA, eficácia e segurança.
Qual foi o peso da perícia nesse julgamento?
Foi decisivo. O acórdão registra que a sentença "fundamentou a conclusão na prova pericial" e descreve o que essa perícia "demonstrou": que "os medicamentos têm registro na ANVISA" e que "o protocolo prescrito apresenta eficácia e segurança, além de encontrar previsão em bula".
A Súmula nº 95 do TJSP citada no acórdão vale no meu estado?
Ela expressa a orientação daquele tribunal estadual, e não uma regra de alcance nacional. O texto oficial é: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico." Fora de São Paulo, vale verificar com o seu advogado a orientação do tribunal local.
Esse acórdão garante que eu vou receber o meu tratamento?
Não. A decisão é de uma câmara do Tribunal de Justiça de São Paulo, sem efeito vinculante, e resolve apenas aquele processo. Ela ajuda a entender quais elementos foram examinados: indicação médica, doença coberta pelo contrato e prova técnica sobre o tratamento. O resultado de cada caso depende dos documentos e da prova de quem pede, e só uma avaliação individual, com os seus papéis em mãos, responde a essa pergunta.
Fonte
- TJSP · Apelação Cível nº 1083390-36.2023.8.26.0100. Relator: Desembargador Pastorelo Kfouri. Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado. Foro de origem: Foro Central Cível, 25ª Vara Cível. Data do julgamento: 28/10/2026. Data de registro: 28/10/2026. Resultado: "Recurso conhecido e desprovido". Trecho literal: "a ausência do protocolo específico no rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura. Os medicamentos são antineoplásicos, têm registro sanitário e foram prescritos para doença coberta pelo contrato". Inteiro teor no e-SAJ.
- TJSP, Súmula nº 95. Citada na ementa como razão de decidir. Texto oficial, conferido na relação "Súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo aplicadas ao Direito Privado", publicada pelo próprio tribunal: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico." É enunciado de tribunal estadual, de alcance estadual. Relação oficial de súmulas do TJSP.
- Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, os dispositivos que a ementa indica em "dispositivos relevantes citados". Art. 10, I, entre as exceções à cobertura: "tratamento clínico ou cirúrgico experimental". Art. 10, § 6º: "As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7º deste artigo." Art. 12, I, "c": "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". Art. 12, II, "g": "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar", isto é, quando ligada à continuidade da internação. A ementa lista esses dispositivos, mas não informa qual deles se aplicou ao caso nem descreve a via de administração do esquema prescrito: o texto acima, por isso, não enquadra o caso em alínea alguma.
- Rol da ANS. Mencionado na ementa apenas para afirmar que a ausência do protocolo nele "não autoriza a negativa de cobertura". O rol, os seus anexos e as Diretrizes de Utilização não foram consultados em fonte primária para este texto, e o post não lhes atribui conteúdo próprio. Também não foi consultada bula: "previsão em bula" aparece apenas como conclusão da perícia relatada no acórdão.
Conteúdo informativo elaborado a partir da ementa oficial do acórdão, consultada em novembro de 2026. Não constitui consulta jurídica e não substitui a análise individualizada de cada caso. A decisão é de órgão fracionário do Tribunal de Justiça de São Paulo, sem efeito vinculante, e a solução depende das circunstâncias de cada caso. O inteiro teor do acórdão não foi consultado para este texto: a base de jurisprudência entrega a ementa integral indexada. As partes privadas não são identificadas.