As cirurgias de emergência são procedimentos essenciais para salvar vidas e evitar complicações graves. No entanto, muitos pacientes enfrentam um obstáculo preocupante: a negativa do plano de saúde para cobrir o procedimento. Essa recusa pode ser devastadora, colocando em risco a saúde e a integridade do paciente.
Neste artigo, vamos explorar os principais motivos pelos quais os planos de saúde negam cirurgias emergenciais, os direitos do consumidor nesse contexto e como um advogado especialista em saúde pode intervir judicialmente para obter uma liminar e garantir a autorização imediata do procedimento.
O Que São Cirurgias de Emergência e Quando Elas São Necessárias?
Cirurgias de emergência são procedimentos médicos que precisam ser realizados de forma imediata para preservar a vida do paciente, evitar complicações graves ou impedir danos irreversíveis ao organismo. Diferente das cirurgias eletivas, que podem ser planejadas e programadas com antecedência, as cirurgias emergenciais ocorrem em situações críticas, nas quais a demora no atendimento pode agravar o quadro clínico, causar sequelas permanentes ou até levar ao óbito.
Essas intervenções são caracterizadas pela necessidade de resposta rápida e pela inexistência de alternativa terapêutica eficaz que permita aguardar sem colocar o paciente em risco. Muitas vezes, essas cirurgias são realizadas após um diagnóstico clínico urgente, em que os exames e a avaliação médica indicam a necessidade de um procedimento imediato para estabilizar o quadro de saúde.
A necessidade de uma cirurgia emergencial pode surgir em diferentes contextos médicos, como em consequência de doenças agudas, traumas, hemorragias internas, complicações pós-operatórias ou falência de órgãos. Quando o paciente apresenta sinais de deterioração rápida e progressiva, sem possibilidade de melhora com tratamentos convencionais, a cirurgia torna-se a única solução viável para impedir a piora do quadro clínico.
O fator determinante para a realização desse tipo de procedimento é a gravidade da condição e a iminência de risco à vida. Mesmo quando há necessidade de avaliação complementar, a prioridade médica é garantir a intervenção o mais rápido possível, pois, em muitos casos, minutos podem ser decisivos para o desfecho do tratamento.
Além disso, a realização de uma cirurgia emergencial pode demandar uma equipe médica multidisciplinar, equipamentos específicos e infraestrutura hospitalar adequada. Por isso, hospitais com estrutura de pronto atendimento e centros cirúrgicos bem equipados desempenham um papel fundamental nesses casos.
A legislação brasileira protege o direito do paciente ao atendimento emergencial, assegurando que ele receba os cuidados necessários sem demora. No entanto, apesar desse direito, muitas operadoras de planos de saúde impõem barreiras burocráticas ou negam a cobertura de procedimentos emergenciais, obrigando o paciente e sua família a buscarem meios jurídicos para garantir o acesso ao tratamento adequado.
Por Que os Planos de Saúde Negam Cirurgias de Emergência?
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, especialmente em situações emergenciais, gera grande indignação e sofrimento para pacientes e familiares. Algumas das razões mais comuns apresentadas pelas operadoras incluem:
1. Alegação de Período de Carência
Muitas operadoras negam a cobertura com base na alegação de que o paciente ainda está dentro do período de carência. No entanto, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), nenhuma carência pode ser aplicada em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano.
2. Procedimento Fora do Rol da ANS
Outra justificativa comum é que a cirurgia solicitada não está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, não limitativo, ou seja, se houver indicação médica, a operadora pode ser obrigada a cobrir a cirurgia.
3. Não Cumprimento de Prazos e Procedimentos Burocráticos
Em alguns casos, os planos de saúde utilizam burocracia excessiva para atrasar ou negar a autorização do procedimento. Entretanto, em situações de emergência, não cabe à operadora criar entraves burocráticos que possam colocar a vida do paciente em risco.
4. Falta de Cobertura para Determinados Hospitais ou Médicos
Alguns planos tentam negar cobertura alegando que o hospital ou o médico responsável pelo atendimento não fazem parte da rede credenciada. No entanto, a legislação garante que, na ausência de prestadores credenciados disponíveis, a operadora deve cobrir o atendimento fora da rede.
5. Alegação de Tratamento Experimental ou Inadequado
Há casos em que as operadoras alegam que o procedimento solicitado é experimental ou não indicado para o quadro clínico do paciente. No entanto, se houver recomendação médica devidamente fundamentada, essa negativa pode ser contestada judicialmente.
O Que Diz a Lei? Direitos dos Pacientes em Casos de Emergência
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece regras claras para atendimentos de emergência. Os principais direitos do paciente incluem:
- Atendimento de emergência garantido após 24 horas da adesão ao plano
- Obrigação da cobertura mesmo para procedimentos não listados no rol da ANS, se houver indicação médica
- Obrigação de cobrir hospitais ou médicos fora da rede se não houver alternativa disponível na rede credenciada
- Proibição de negativas baseadas em formalidades burocráticas
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege os beneficiários contra práticas abusivas e negativas indevidas.
Como um Advogado Especialista em Saúde Pode Conseguir a Autorização da Cirurgia via Liminar?
A legislação brasileira estabelece diretrizes claras para a proteção do paciente em situações de emergência, garantindo o acesso imediato a tratamentos necessários para preservar sua vida e integridade física. O principal marco regulatório que trata do assunto é a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde e impõe obrigações às operadoras quanto à cobertura de atendimentos de urgência e emergência.
Essa legislação determina que, após um período de 24 horas da contratação do plano de saúde, o paciente já tem direito à cobertura de atendimentos emergenciais, independentemente do cumprimento do prazo total de carência. Isso significa que as operadoras são obrigadas a fornecer assistência quando há risco iminente à saúde, sem poder negar a cobertura com base em prazos contratuais.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) atua como um respaldo jurídico para os pacientes que enfrentam negativas indevidas. O CDC classifica como prática abusiva qualquer recusa injustificada na prestação de serviços essenciais, como os procedimentos médicos de emergência. Dessa forma, os beneficiários de planos de saúde podem recorrer a esse código para contestar decisões das operadoras que coloquem sua saúde em risco.
Outro ponto relevante é que as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam que os planos de saúde devem garantir a realização dos procedimentos necessários para atender emergências médicas, independentemente de sua complexidade. O rol de procedimentos da ANS, ainda que seja uma referência, não pode ser utilizado para restringir o acesso a tratamentos indispensáveis, especialmente quando há indicação médica e urgência comprovada.
A Constituição Federal também reforça o direito à saúde como um direito fundamental, impondo ao Estado e a entidades privadas a obrigação de garantir assistência médica adequada. Isso significa que, em casos de negativa de cobertura para cirurgias emergenciais, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para assegurar seu direito ao tratamento, inclusive por meio de medidas urgentes, como ações judiciais com pedido de liminar.
Outra proteção importante estabelecida pela legislação é a obrigação das operadoras de cobrir atendimentos fora da rede credenciada quando não houver prestadores disponíveis no momento da emergência. Se a operadora não disponibilizar hospitais, médicos ou clínicas credenciadas em tempo hábil, o paciente pode receber atendimento em qualquer unidade de saúde apta, com a obrigação do plano de custear integralmente o procedimento.
As leis também proíbem exigências burocráticas que atrasem ou inviabilizem o tratamento de urgência. Qualquer tentativa da operadora de condicionar a autorização de uma cirurgia emergencial a processos administrativos extensos pode ser contestada legalmente, uma vez que a demora pode comprometer a vida do paciente.
Dessa forma, a legislação brasileira busca garantir que ninguém seja privado do atendimento de emergência necessário para sua sobrevivência e recuperação, impedindo que planos de saúde imponham barreiras injustificadas ao acesso ao tratamento. Em casos de descumprimento dessas normas, os pacientes têm respaldo legal para exigir seus direitos e buscar a responsabilização das operadoras por eventuais danos causados.
O Que é uma Liminar e Como Ela Funciona?
A liminar é uma decisão judicial concedida rapidamente para evitar um dano irreparável ao paciente. O juiz pode determinar que o plano de saúde autorize a cirurgia imediatamente, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
Passos para Garantir a Liminar
Coletar Documentação Necessária:
- Relatórios médicos detalhando a urgência da cirurgia
- Exames e laudos médicos
- Comprovante da negativa do plano de saúde
Ação Judicial Contra o Plano de Saúde:
- O advogado ingressa com um pedido de tutela de urgência para que a cirurgia seja realizada sem demora.
Decisão Rápida do Juiz:
- Como se trata de um caso emergencial, a Justiça costuma conceder a liminar em poucas horas ou dias.
Execução da Liminar:
- O plano de saúde deve cumprir imediatamente a decisão, sob risco de multa ou penalidades judiciais.
Casos Reais
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde em situações de emergência tem sido objeto de diversas ações judiciais no Brasil. A seguir, apresentamos dois casos reais que ilustram esse problema:
Caso 1: Negativa de Cirurgia de Emergência para Retirada da Vesícula
Em 2018, uma paciente beneficiária do plano de saúde Bradesco Saúde S.A. procurou atendimento médico devido a fortes dores abdominais. Após avaliação, foi diagnosticada com necessidade de uma cirurgia de emergência para a retirada da vesícula. Contudo, a operadora negou a cobertura do procedimento, alegando que a paciente ainda estava no período de carência contratual. A paciente ingressou com uma ação judicial, e a juíza da 3ª Vara Cível de Brasília julgou procedente o pedido, condenando a operadora a custear integralmente a cirurgia e a pagar indenização por danos morais. A decisão destacou que, conforme a Lei nº 9.656/98, após 24 horas da contratação, é obrigatória a cobertura de casos de urgência e emergência, independentemente do período de carência.
Caso 2: Negativa de Procedimento Cirúrgico para Paciente com Neoplasia Maligna
Em 2024, uma paciente diagnosticada com neoplasia maligna no encéfalo necessitou de um procedimento cirúrgico de urgência. O plano de saúde negou a cobertura, alegando que o procedimento não estava previsto no contrato e que a paciente não havia cumprido o período de carência. A paciente acionou a Justiça, e a Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios condenou a operadora a custear integralmente o tratamento e a pagar indenização por danos morais. A decisão ressaltou que a urgência foi comprovada por laudos médicos e que, conforme a Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, sem considerar os períodos de carência aplicáveis ao plano de saúde.
Esses casos evidenciam a importância de os beneficiários estarem cientes de seus direitos e buscarem assistência jurídica quando enfrentarem negativas indevidas de cobertura por parte dos planos de saúde em situações de emergência.
Conclusão: Seu Direito à Saúde Deve Ser Respeitado
A negativa de um plano de saúde para uma cirurgia emergencial pode colocar vidas em risco, mas a lei garante ao paciente o direito ao tratamento imediato. Se um plano de saúde se recusar a cobrir um procedimento urgente, é essencial buscar um advogado especialista em saúde para ingressar com uma ação e obter uma liminar rapidamente.
