A operadora disse que a retirada do excesso de pele é estética: o que a Lei dos Planos de Saúde exclui, o que ela garante e o que o Superior Tribunal de Justiça decidiu
Em resumo: você passou pela cirurgia bariátrica, ficou com sobra de pele e o seu médico indicou uma cirurgia para retirá-la. A operadora responde que não cobre porque o procedimento seria estético. A Lei dos Planos de Saúde de fato deixa de fora o que tem finalidade estética, mas a mesma lei diz que o plano cobre todas as ações necessárias à recuperação e à reabilitação da saúde. É nessa diferença que a discussão se resolve. Num processo julgado em 2019, o Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao recurso de uma operadora e manteve a obrigação de custear as cirurgias reparadoras indicadas depois da bariátrica, além de uma indenização por dano moral de dez mil reais. O tribunal registrou que, naquele caso, a retirada do excesso de pele não era procedimento "unicamente estético" e tinha "caráter funcional e reparador". O que decide o seu caso é o que o seu médico escreveu e o que os seus documentos provam.
Por que a operadora chama de estética a cirurgia que o seu médico indicou
A carta de recusa traz uma frase conhecida: o procedimento tem finalidade estética e, por isso, está fora da cobertura. Essa frase se apoia num ponto verdadeiro. A Lei dos Planos de Saúde lista o que o plano não precisa cobrir e, nessa lista, estão os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. Está lá também o tratamento de emagrecimento com finalidade estética.
O que a operadora deixa de fora da resposta é o resto da lei. A mesma Lei dos Planos de Saúde diz, em outro trecho, que a assistência contratada compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde. Quer dizer: a exclusão vale para o que serve só ao embelezamento. Não vale para o que serve a devolver o funcionamento de uma parte do corpo.
Há um passo anterior que ajuda a entender a lógica. A lei manda o plano cobrir os tratamentos das doenças listadas na classificação internacional de doenças da Organização Mundial de Saúde. No acórdão citado neste texto, o Superior Tribunal de Justiça registrou que "a obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde". No mesmo acórdão, a cirurgia bariátrica aparece entre as indicações cirúrgicas que as operadoras autorizam para essa doença. A pergunta que sobra, e que a carta de recusa tenta não responder, é se o que vem depois dela faz parte do mesmo tratamento ou se é assunto de aparência.
Então a discussão não é sobre o nome da cirurgia. É sobre a finalidade dela no seu caso. E essa finalidade não é definida pelo setor de autorizações da operadora: ela é descrita pelo médico que acompanha você e, se o caso for ao juiz, pela prova médica juntada ao processo.
O que o Superior Tribunal de Justiça decidiu no caso que escolhemos para este texto
Em fevereiro de 2019, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça julgou o recurso de uma operadora que não queria pagar as cirurgias plásticas indicadas a uma beneficiária depois da cirurgia bariátrica. Estavam em discussão a retirada do excesso de pele em várias regiões do corpo, o dano moral e o valor dele. O recurso da operadora foi desprovido. Ficaram mantidas tanto a obrigação de custear as cirurgias quanto a indenização por dano moral de dez mil reais.
Três registros desse acórdão interessam diretamente a você. O primeiro é a descrição do problema. O tribunal anotou que a cirurgia bariátrica traz consequências para o corpo, "como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano".
O segundo é o motivo pelo qual isso deixa de ser assunto de aparência. Nas palavras do acórdão, "as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias". Por isso, concluiu o tribunal, não se qualificava ali "a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador".
O terceiro é a resposta direta ao que a operadora alega. O acórdão afirmou que, havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente que passou pela bariátrica, "não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual". E foi além: para o tribunal, "não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida".
O acórdão também deu nome ao que está em jogo: a integralidade das ações de recuperação de quem fez a cirurgia. Nas palavras do tribunal, "devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente". É esse o fio que liga a bariátrica ao que vem depois dela.
Vale registrar o que esse acórdão não disse, para você não ser surpreendido. Ele não disse que qualquer cirurgia plástica pedida depois de um emagrecimento tem de ser paga. Ele tratou de cirurgias com indicação médica e caráter reparador num caso concreto, com prova nos autos. E ele próprio ressalvou que existem situações de "dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual" em que a recusa da operadora não gera indenização. A diferença entre um caso e outro está nos documentos.
Os motivos que aparecem na negativa e o que a lei e esse acórdão respondem
A tabela abaixo reúne as respostas que a operadora manda por escrito e o que o texto da lei e o acórdão citado opõem a cada uma. Ela não é um diagnóstico do seu caso: serve para você ler a sua carta de recusa com mais clareza.
| O que a operadora escreve | O que a lei e o acórdão citado opõem |
|---|---|
| "O procedimento tem finalidade estética." | A lei exclui o que tem fim estético, e o acórdão explicou que isso quer dizer a "preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico". No caso julgado, a retirada do excesso de pele foi tratada como de "caráter funcional e reparador". |
| "O contrato não prevê esse procedimento." | O acórdão respondeu que, com indicação médica de cirurgia reparadora ou funcional depois da bariátrica, "não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual". |
| "A bariátrica já foi autorizada e paga." | Para o tribunal, "não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica". A lei fala em todas as ações necessárias à recuperação e à reabilitação da saúde. |
| "Só autorizamos uma parte dos procedimentos pedidos." | O acórdão citado registrou que "devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente". Cada região pedida precisa estar descrita e justificada no relatório do seu médico. |
| "A recusa foi correta, logo não há indenização." | No caso julgado, a indenização de dez mil reais foi mantida porque a beneficiária teve prejuízo com o adiamento das cirurgias. O mesmo acórdão ressalvou que a dúvida razoável sobre o contrato pode afastar o dano moral. |
Quando a sobra de pele veio de um emagrecimento sem cirurgia
Este texto fala do que vem depois da cirurgia bariátrica, porque foi isso que o acórdão citado julgou. Se você perdeu muito peso por outro caminho, com acompanhamento, mudança de alimentação ou exercício, a discussão existe, mas o terreno é diferente e mais exigente quanto à prova. Por isso aqui não se afirma que o caminho é o mesmo. O que vale em qualquer hipótese é a regra que atravessa todo este texto: o peso está no relatório médico e nos exames que mostram o que a sobra de pele provoca em você.
O que pesa a seu favor:
- A lei não exclui a cirurgia reparadora. Ela exclui o que tem finalidade estética, e essas duas coisas não são a mesma.
- A mesma lei diz que o plano cobre todas as ações necessárias à recuperação e à reabilitação da saúde, e não apenas o procedimento que a operadora escolher pagar.
- Quem descreve a finalidade da cirurgia é o médico que acompanha você, em relatório, e não o setor de autorizações da operadora.
- No caso julgado pelo Superior Tribunal de Justiça, o recurso da operadora foi desprovido e a obrigação de custear as cirurgias reparadoras foi mantida.
- Naquele mesmo caso, o tribunal registrou que as dobras de pele podem provocar "candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias" e precisam receber atenção terapêutica.
- O acórdão respondeu à alegação de falta de previsão no contrato, dizendo que ela não autoriza a recusa quando há indicação médica de cirurgia reparadora ou funcional.
- Naquele processo, o adiamento das cirurgias por causa da negativa foi considerado motivo para manter a indenização por dano moral de dez mil reais.
O que fazer agora, passo a passo
- Peça a negativa por escrito, com data e motivo. Se a resposta vier por telefone, anote o número do protocolo, o dia e a hora. É esse documento que mostra o que foi recusado e com qual justificativa.
- Peça ao seu médico um relatório datado que descreva o seu quadro atual, diga o que a sobra de pele provoca em você e explique, com as palavras dele, por que a cirurgia indicada é reparadora ou funcional. Esse é o documento mais importante do seu pedido.
- Peça que o relatório trate de cada região que foi pedida, uma por uma. No caso julgado, a discussão envolveu várias regiões do corpo, e o tribunal falou em todos os procedimentos de natureza reparadora.
- Reúna o que documenta a sua história: o relatório da cirurgia bariátrica, a data em que ela foi feita, o acompanhamento depois dela, o seu peso ao longo do tempo e os exames que você tiver.
- Junte a prova do que a pele em excesso causa no seu dia a dia. Receitas de pomadas e remédios, atestados, registros de atendimento por feridas ou infecções de repetição e fotos datadas ajudam a mostrar o que o relatório descreve.
- Guarde o contrato, a carteirinha e os comprovantes de pagamento das mensalidades, e organize todos os pedidos de autorização e respostas, com datas e protocolos.
- Registre reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar. O protocolo documenta a negativa.
- Se a operadora mantiver a recusa, converse com um advogado sobre o pedido de liminar, que é a decisão que o juiz pode dar no começo do processo, antes do julgamento final.
- Se você pagou a cirurgia do próprio bolso, organize notas fiscais e recibos e peça o reembolso por escrito, guardando o comprovante de entrega dos documentos.
Uma ressalva honesta precisa fechar o texto. O que resolveu o caso julgado pelo Superior Tribunal de Justiça foi a prova de que as cirurgias tinham caráter reparador e funcional naquela paciente. A lei é a mesma para todo mundo, mas o resultado de cada processo depende do que os documentos médicos mostram. É por isso que o relatório do seu médico aparece em primeiro lugar na lista acima, antes de qualquer discussão jurídica. Se a sua negativa veio da própria cirurgia bariátrica, e não da reparadora que vem depois dela, o caminho é outro, e tratamos dele no texto sobre a negativa de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
A operadora negou dizendo que retirar o excesso de pele é estética. Isso encerra a discussão?
Não encerra. A Lei dos Planos de Saúde realmente deixa fora da cobertura obrigatória os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. Só que a mesma lei diz que a assistência compreende todas as ações necessárias à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde. A pergunta que resolve o caso não é como a cirurgia se chama, e sim para que ela serve em você. Num processo julgado em fevereiro de 2019, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao recurso de uma operadora e manteve a obrigação de custear as cirurgias indicadas depois da bariátrica, registrando que ali não se qualificava "a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador". Quem descreve essa finalidade é o seu médico, em relatório.
Qual documento mais importa para mostrar que a minha cirurgia não é só por aparência?
O relatório do médico que acompanha você, datado e assinado. Ele precisa descrever o seu quadro, dizer o que a sobra de pele provoca no seu dia a dia e explicar, com as palavras dele, por que a cirurgia indicada tem caráter reparador ou funcional. Se foram pedidas várias regiões do corpo, o ideal é que o relatório trate de cada uma separadamente. Em volta desse documento, reúna o que confirma a história: o relatório da cirurgia bariátrica e a data dela, o acompanhamento posterior, os seus exames, receitas de pomadas ou remédios, atestados e registros de atendimento por feridas ou infecções de repetição. No caso julgado pelo Superior Tribunal de Justiça, foi a prova do caráter reparador e funcional das cirurgias que sustentou a condenação da operadora.
A operadora autorizou só a barriga e recusou as outras regiões. Posso discutir o resto?
Pode discutir, e o ponto de partida é o relatório do seu médico sobre cada região recusada. O acórdão citado neste texto tratou de um pedido que envolvia a retirada do excesso de pele em várias regiões do corpo e registrou que "devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente". O mesmo acórdão também afirmou que "não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica". Isso não significa que toda região pedida será autorizada: a finalidade de cada cirurgia é examinada uma por uma, e é justamente por isso que o relatório médico precisa justificar cada uma delas, em vez de tratar o conjunto em uma frase genérica.
Tenho direito a indenização por dano moral porque o plano demorou e negou?
Depende do seu caso, e o acórdão citado mostra os dois lados disso. Naquele processo, o Superior Tribunal de Justiça manteve a indenização de dez mil reais porque a beneficiária teve prejuízo com o adiamento das cirurgias reparadoras diante da negativa da operadora. No mesmo acórdão, porém, o tribunal ressalvou que existem casos de "dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual" em que a recusa não é tratada como ilegítima e a indenização fica afastada. Ou seja, o dano moral não é automático: ele é avaliado pelo juiz a partir do que aconteceu com você e do que a negativa causou. Guardar as datas, os protocolos e o que você deixou de fazer por causa da espera é o que permite demonstrar esse prejuízo.
Fontes
- Decisão citada. Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 1.757.938/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 05/02/2019 (publicação em 12/02/2019). Recurso da operadora não provido. Da ementa: "não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador". STJ.
- O que fica fora da cobertura obrigatória. Lei nº 9.656/1998, art. 10, II (procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim) e IV (tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética). Planalto.
- O que a assistência contratada compreende. Lei nº 9.656/1998, art. 35-F: a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei e do contrato firmado entre as partes. Planalto.
- Doenças de cobertura obrigatória. Lei nº 9.656/1998, art. 10, caput (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001): o plano-referência cobre os tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, com as exceções dos incisos do artigo. Planalto.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou bulas, protocolos clínicos, o Rol nem o Anexo II da ANS, e não emite juízo clínico em voz própria: a descrição do quadro da paciente, das consequências da sobra de pele e do caráter reparador das cirurgias reproduz o que consta do acórdão citado e dos dispositivos legais indicados. Decisões de turma do Superior Tribunal de Justiça como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.