Plano de saúde negou tratamento de câncer de próstata: o que a Lei dos Planos de Saúde prevê para cada tipo de negativa, o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu em três processos e como reunir a documentação do pedido de liminar
Em resumo
- A Lei nº 9.656/1998 exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", mas ressalva as alíneas que tratam dos tratamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI, com o art. 12, I, "c" — "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" — e II, "g").
- Citamos decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo em três processos contra operadoras, cada um identificado pelo medicamento discutido. Nos três, a decisão que havia determinado a cobertura foi mantida em recurso da operadora.
- Para tratamento fora do rol da ANS, o Supremo Tribunal Federal fixou na ADI 7.265 requisitos cumulativos, e o Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.316, mandou observá-los ao julgar a bomba de insulina.
- Nenhuma decisão citada garante o resultado do seu caso. Reúna o relatório do médico, a negativa por escrito e os protocolos dos pedidos; fora do rol, a tese da ADI 7.265 manda o juiz consultar o NAT-JUS, sempre que disponível.
A negativa do plano pode aparecer em qualquer etapa do tratamento do câncer de próstata, e a regra da Lei dos Planos de Saúde muda conforme a etapa: a exclusão do uso domiciliar e sua ressalva para o antineoplásico de uso oral, a discussão de rol para o radiofármaco, tratada adiante, a técnica cirúrgica para a prostatectomia. Este texto organiza as negativas por tipo e explica como documentar a recusa para um pedido de liminar, a decisão de urgência que pode obrigar o plano a liberar o tratamento no início do processo.
Antineoplásico de uso oral negado como medicamento de uso domiciliar: o que a Lei 9.656/1998 prevê
Os medicamentos antineoplásicos de uso oral — abiraterona, enzalutamida, apalutamida, darolutamida, cada um tratado em texto próprio nosso, listado no fim desta página — são fornecidos para uso domiciliar, e é esse o terreno do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12" (redação da Lei nº 12.880, de 2013).
A exclusão vem com ressalva. O art. 12, I, "c", prevê a "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". O art. 12, II, "g", prevê a cobertura dos "tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral" ligados à "continuidade da assistência" hospitalar.
O art. 10, § 6º, incluído pela Lei nº 14.307, de 2022, condiciona essas coberturas à "prescrição médica" e ao registro dos medicamentos "no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades"; o art. 12, § 5º, fixa o fornecimento "em até 10 (dez) dias após a prescrição médica".
Diretriz de utilização da ANS e prescrição fora da bula: o que a operadora alegou e o que o TJSP respondeu
Adenocarcinoma de próstata metastático — darolutamida. No Agravo de Instrumento nº 2009306-51.2026.8.26.0000, julgado pela Turma VII do Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau em 6 de maio de 2026, a operadora recorreu da liminar que determinou o fornecimento. Alegou, entre outros pontos, fornecimento "sem observância da DUT nº 64 da ANS, que exige combinação com docetaxel", "prescrição off label" e descumprimento da ADI 7.265.
Sobre a diretriz de utilização, o acórdão respondeu que ela "configura referencial técnico que não pode sobrepor-se à avaliação clínica individualizada realizada pelo médico assistente" e "não pode engessar a medicina nem substituir o juízo clínico do profissional". Sobre a bula, a ementa registra que "O alegado uso off label não afasta o dever de cobertura quando há indicação médica fundamentada e o medicamento possui registro na ANVISA para tratamento oncológico da mesma patologia". E conclui: "Os parâmetros da ADI 7.265 do STF foram observados: há prescrição médica, registro na ANVISA, ausência de negativa expressa da ANS ao tratamento e inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol." O recurso foi desprovido.
O voto delimita o alcance da decisão, tomada "em sede de cognição sumária": a operadora "poderá [...], no curso da lide [...], demonstrar de forma cabal, eventual não preenchimento dos requisitos". Uma liminar mantida em recurso não encerra o processo. Para o seu caso, isso significa pedir ao médico um relatório que explique por que a estratégia prescrita é a adequada ao seu quadro, mesmo quando se afasta da diretriz ou da bula.
Radiofármacos negados no câncer de próstata: o que o TJSP decidiu em dois pedidos de urgência
Nos dois acórdãos abaixo, esses radiofármacos não aparecem como medicamento de tomar em casa: num deles o voto registra tratamento com rádio-223 "injetado por via venosa, a serem aplicados em 6 sessões", e a decisão de primeiro grau determinou o fornecimento "em rede credenciada e por profissionais credenciados ao plano de saúde da parte ré". A exclusão do art. 10, VI, fala em medicamentos "para tratamento domiciliar"; para o que é aplicado fora de casa vale o art. 12, I, "b", que prevê a "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente".
PSMA-lutécio-177. No Agravo de Instrumento nº 2044817-47.2025.8.26.0000, julgado pela 6ª Câmara de Direito Privado em 15 de abril de 2025, a ementa aponta o "Risco de dano à parte autora em razão de sua condição frágil de saúde atestada por laudo médico"; a multa tinha valor "condizente com o seu escopo e proporcional à obrigação". A decisão de primeiro grau, transcrita no voto, apoiara-se em nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário, consultada no site do Tribunal, que apontava "indicação favorável ao fornecimento".
Rádio-223. No Agravo de Instrumento nº 2034192-51.2025.8.26.0000, julgado pela 4ª Câmara de Direito Privado em 26 de março de 2025, a operadora não discutia a cobertura: pedia mais prazo, alegando que o prazo de cumprimento "imediato" seria exíguo. O recurso foi desprovido, com o registro de que "A parte agravada necessita de medicamento para tratamento de câncer, com prescrição médica e programação de aplicação": o pedido vinha sendo feito desde 2 de agosto de 2024 e a aplicação estava programada para 2 de outubro de 2024. Nos dois, a urgência se apoiou em documentos: a prescrição médica, num deles, e o laudo médico, no outro; no caso do rádio-223, também a programação das aplicações e a data desde a qual o pedido de autorização vinha sendo feito.
Tratamento de câncer de próstata fora do rol da ANS: os requisitos da ADI 7.265 e o Tema 1.316 do STJ
O art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998 diz que o rol "constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde [...]"; o § 13, incluído pela Lei nº 14.454, de 2022, trata do que não esteja nele. Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e fixou a tese de que, nesse caso, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa".
A mesma tese diz que a ausência de inclusão no rol "impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC", e impõe ao juiz "verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão" e consultar o "Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível".
Em 5 de março de 2026, no Tema 1.316 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou, a respeito do sistema de infusão contínua de insulina, que a análise judicial, "por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265". O Tema não trata de câncer de próstata; é citado pelo que diz sobre tratamento fora do rol.
Cirurgia robótica negada pela técnica empregada: onde a Lei dos Planos de Saúde trata do procedimento
Quando a operadora autoriza a prostatectomia, mas recusa a técnica robótica, vale o art. 12, II, da Lei nº 9.656/1998, cuja alínea "e" prevê a "cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados"; a discussão se desloca para os requisitos da tese da ADI 7.265, acima. O art. 10, § 10, incluído pela Lei nº 14.307, de 2022, manda que as tecnologias recomendadas positivamente pela Conitec, "cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada", sejam incluídas no rol "no prazo de até 60 (sessenta) dias"; nosso texto sobre a prostatectomia robótica detalha esse mecanismo de atualização.
Nesta seção não citamos acórdãos: apenas o texto da lei e a tese da ADI 7.265. Se a recusa foi da técnica, o pedido se apoia no relatório do cirurgião e nos requisitos da ADI 7.265.
Exames de imagem e radioterapia no câncer de próstata: onde a Lei dos Planos de Saúde trata de cada um
Para os exames de imagem solicitados pelo médico assistente, a regra está no art. 12, I, "b", já citado; durante a internação, o art. 12, II, "d", prevê a cobertura de "exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica". Para a radioterapia, a mesma alínea "d" inclui as "sessões de quimioterapia e radioterapia" realizadas durante a internação, e a alínea "g" menciona os "procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer" ligados à continuidade da assistência hospitalar. Confira a segmentação no seu contrato: o inciso I vale "quando incluir atendimento ambulatorial" e o inciso II, "quando incluir internação hospitalar".
Se a recusa vier da ausência do exame no rol, a discussão passa pelos requisitos da ADI 7.265; se recair sobre a técnica de radioterapia, e não sobre o tratamento, ela é a mesma da cirurgia robótica — veja nosso texto sobre a negativa de CyberKnife. Nesta seção não citamos acórdãos: apenas o texto da lei e a tese da ADI 7.265.
Se você já pagou pelo que o plano negou, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001, prevê o reembolso "nos limites das obrigações contratuais" das despesas do beneficiário "em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras", "pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada". Guarde notas fiscais, recibos e extratos: o ressarcimento pode ir no mesmo processo em que se pede a cobertura, porque o art. 327 do Código de Processo Civil admite "a cumulação, em um único processo, contra o mesmo réu, de vários pedidos, ainda que entre eles não haja conexão".
Demora para autorizar o tratamento e negativa sem motivo por escrito: os prazos da RN nº 623/2024
Nem toda recusa chega como recusa. Para os antineoplásicos de uso oral há o prazo de fornecimento de dez dias do art. 12, § 5º, da Lei nº 9.656/1998. Já o prazo de resposta ao pedido, em qualquer caso, está na Resolução Normativa nº 623, de 2024, da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025 (art. 29), que fixa no art. 12:
- Urgência e emergência: as solicitações "devem ser respondidas imediatamente pela operadora".
- Demais casos: "o prazo de até cinco dias úteis, a partir da data da solicitação".
- Alta complexidade e internação eletiva: "até dez dias úteis, a partir da data da solicitação".
O § 5º do mesmo artigo fecha a porta das respostas evasivas: "não serão admitidas respostas genéricas [...], como, por exemplo, ‘em análise’, ‘em processamento’, ‘em auditoria’". O art. 13 assegura "meio para que o beneficiário consulte o andamento de sua solicitação", e o art. 16, "a faculdade de requerer a reanálise", apreciada pela Ouvidoria da operadora.
Havendo negativa, o art. 14 manda que a operadora a reduza a termo e informe, "em linguagem clara e adequada [...], independentemente de solicitação, o motivo da negativa [...], indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique"; o § 2º exige formato "que permita a impressão ou download pelo beneficiário". Anote o protocolo e a data de cada pedido: no caso do rádio-223, foi a cronologia que pesou.
O que o juiz precisa ver para conceder a liminar contra o plano de saúde no câncer de próstata
O pedido de liminar é a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Nos três agravos citados neste texto, a urgência se apoiou em documentação médica — a prescrição, em dois deles, e o laudo médico, no terceiro (num deles o acórdão registra também o "registro na ANVISA") — e, nos que o explicitam, o perigo de dano veio do quadro clínico ou da data já programada das aplicações; nos três a decisão de primeiro grau havia fixado multa diária. Se a liminar fixar multa e não for cumprida, vale o art. 537, § 4º, do mesmo código: a multa "será devida desde o dia em que se configurar o descumprimento da decisão e incidirá enquanto não for cumprida a decisão que a tiver cominado".
O que pesa a seu favor
Da lei e dos acórdãos citados:
- A Lei nº 9.656/1998 ressalva, na exclusão do uso domiciliar, os "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral", e fixa o fornecimento "em até 10 (dez) dias".
- Nos três processos do TJSP citados, contra operadoras, a decisão que havia determinado a cobertura foi mantida em recurso da operadora.
- Num caso de darolutamida, o TJSP afirmou que a diretriz de utilização da ANS "não pode sobrepor-se à avaliação clínica individualizada realizada pelo médico assistente", e a RN nº 623/2024 obriga a operadora a reduzir a negativa a termo, com o motivo.
- Num caso de rádio-223, o acórdão registrou que o pedido de autorização vinha sendo feito dois meses antes da data programada para a primeira aplicação.
O que fazer agora diante da negativa do plano de saúde no tratamento do câncer de próstata
- Exija a negativa por escrito, com o motivo — a RN nº 623/2024 obriga a operadora a reduzi-la a termo; se não receber, anote o protocolo e a data.
- Peça ao médico um relatório atualizado, com diagnóstico, CID, estadiamento, tratamentos anteriores, razão da indicação, local de aplicação e risco da espera.
- Se a operadora invocar diretriz de utilização, uso fora da bula ou ausência no rol, peça que o relatório explique por que a estratégia prescrita é a adequada ao seu quadro e responda aos requisitos da ADI 7.265, um a um.
- Reúna o contrato, a prescrição, os protocolos e o calendário das aplicações, e separe notas fiscais e recibos do que já pagou.
- Procure um advogado de sua confiança, especializado em direito à saúde, que vai avaliar o caso e, se for cabível, pedir a liminar.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
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Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar remédio oral para câncer de próstata dizendo que é de uso domiciliar?
A Lei nº 9.656/1998 exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", mas ressalva os tratamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI, e art. 12, I, "c" — "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" — e II, "g"). O art. 10, § 6º, condiciona essa cobertura à prescrição médica e ao registro do medicamento no órgão federal de vigilância sanitária, "com uso terapêutico aprovado para essas finalidades", e o art. 12, § 5º, fixa o fornecimento "em até 10 (dez) dias".
A operadora negou porque a prescrição não segue a diretriz de utilização da ANS. O que o TJSP decidiu?
No Agravo de Instrumento nº 2009306-51.2026.8.26.0000, sobre a darolutamida num caso de adenocarcinoma de próstata metastático, o TJSP respondeu que a diretriz "configura referencial técnico que não pode sobrepor-se à avaliação clínica individualizada realizada pelo médico assistente" e que os parâmetros da ADI 7.265 estavam observados, em cognição sumária. O recurso da operadora foi desprovido.
A operadora disse que o tratamento não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?
Não necessariamente. Na ADI 7.265, o STF fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol, entre eles a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol e a comprovação de eficácia e segurança com evidências científicas de alto nível, a serem demonstrados "na forma do art. 373 do CPC". A tese também manda o juiz consultar o NAT-JUS, "sempre que disponível".
O plano autorizou a cirurgia, mas recusou a técnica robótica. Onde está a regra?
A cobertura da cirurgia está no art. 12, II, da Lei nº 9.656/1998, cuja alínea "e" prevê a "cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados"; quando a recusa é da técnica, a discussão passa pelos requisitos da ADI 7.265 e pelo art. 10, § 10, que manda incluir no rol, "no prazo de até 60 (sessenta) dias", as tecnologias recomendadas positivamente pela Conitec "cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada". Já pagou? O art. 12, VI, prevê o reembolso "nos limites das obrigações contratuais".
O plano não negou, mas está demorando para autorizar. Quais são os prazos?
A RN nº 623/2024 da ANS manda responder "imediatamente" às solicitações de urgência e emergência, em até cinco dias úteis nos demais casos e em até dez dias úteis na alta complexidade e na internação eletiva (art. 12). O § 5º proíbe respostas genéricas como "em análise". Havendo negativa, o art. 14 obriga a operadora a reduzi-la a termo, com o motivo, independentemente de solicitação.
Fontes
Os trechos abaixo são curtos; a íntegra de cada acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo está no link indicado. Os acórdãos do TJSP citados, de três processos, foram proferidos em ações contra operadoras de plano de saúde, e cada um está identificado pelo medicamento discutido; os links do STF e do STJ levam à página do processo e à do tema.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2009306-51.2026.8.26.0000; Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma VII (Direito Privado 1); j. 06/05/2026 (darolutamida; adenocarcinoma de próstata metastático; diretriz de utilização; uso off label; ADI 7.265): "Os parâmetros da ADI 7.265 do STF foram observados: há prescrição médica, registro na ANVISA, ausência de negativa expressa da ANS ao tratamento e inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol." e-SAJ.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2044817-47.2025.8.26.0000; 6ª Câmara de Direito Privado; j. 15/04/2025 (PSMA-lutécio-177; adenocarcinoma de próstata metastático; astreintes mantidas): "Risco de dano à parte autora em razão de sua condição frágil de saúde atestada por laudo médico, bem como ao resultado útil do processo." e-SAJ.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2034192-51.2025.8.26.0000; 4ª Câmara de Direito Privado; j. 26/03/2025 (rádio-223; câncer de próstata; prazo de cumprimento imediato mantido): "A manutenção da tutela é justificada pela gravidade do estado clínico do autor [...]". e-SAJ.
- STF — ADI 7.265/DF; Tribunal Pleno; julgamento em 18/09/2025 (tese sobre cobertura de tratamento fora do rol da ANS, com cinco requisitos cumulativos e consulta ao NATJUS). STF.
- STJ — Tema 1.316 dos recursos repetitivos (REsp nº 2.168.627/SP; Segunda Seção; tese firmada em 05/03/2026, sobre o sistema de infusão contínua de insulina): a análise judicial "deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265". STJ.
- Lei nº 9.656/1998: art. 10, VI (redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013), § 6º e § 10 (incluídos pela Lei nº 14.307, de 2022), §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454, de 2022); art. 12, I, "b" e "c", II, "d", "e" e "g", VI (redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e § 5º (redação dada pela Lei nº 14.307, de 2022). Planalto.
- ANS — Resolução Normativa nº 623/2024: art. 12, caput, incisos I e II, alíneas "a" e "b", e § 5º (prazos de resposta e proibição de respostas genéricas), art. 13 (consulta ao andamento), art. 14, caput e § 2º (negativa reduzida a termo, independentemente de solicitação, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal) e art. 16 (reanálise pela Ouvidoria), em vigor desde 1º de julho de 2025 (art. 29). Código de Processo Civil, art. 300, caput (tutela de urgência), art. 327 (cumulação de pedidos), art. 373 (ônus da prova, mencionado na tese da ADI 7.265) e art. 537, § 4º (multa).
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou bulas nem o Anexo II do Rol da ANS e não afirma, em voz própria, se um medicamento, exame ou procedimento consta do rol; as referências ao rol, à diretriz de utilização, ao uso off label, à Conitec e ao quadro dos beneficiários reproduzem o que consta dos acórdãos e dos dispositivos citados. Sobre a técnica robótica e sobre os exames de imagem este texto não cita acórdãos: apenas o texto da lei e a tese da ADI 7.265 do STF. As decisões do TJSP citadas como precedentes são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; a tese da ADI 7.265 do STF e a do Tema 1.316 do STJ são mencionadas pelo que dizem sobre tratamento fora do rol da ANS, e o Tema 1.316 foi firmado em processos sobre bomba de infusão de insulina; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. Este texto também não se apoia em súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre cobertura de tratamentos, que não são utilizadas por este escritório. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.