O plano de saúde negou o tratamento da sua acondroplasia: o que a lei obriga a cobrir, quais são as negativas que aparecem nessa doença e o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu
Se o seu contrato cobre a acondroplasia, o tratamento prescrito pelo seu médico é, em regra, obrigação da operadora, ressalvada a exclusão de medicamento para tratamento domiciliar que a lei permite. A recusa que se limita a dizer que o medicamento "não está no rol da ANS" não se sustenta sozinha diante da Lei dos Planos de Saúde: desde a alteração feita em 2022, a lei determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol seja autorizado pela operadora quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Isso já foi aplicado a um caso de acondroplasia. Em junho de 2025, a 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão que havia obrigado uma operadora a custear, em caráter de urgência, o medicamento prescrito a um beneficiário criança. A ementa qualificou a recusa como "aparentemente abusiva" e registrou que estavam "Preenchidos os requisitos previstos nos incisos I e II, do § 13, do artigo 10, da Lei nº 9.656/98, incluídos pela Lei nº 14.454/22". Esse julgado decidiu um pedido de urgência, e não o mérito final da ação, e é assim que ele aparece mais adiante.
Em resumo: a discussão com a operadora na acondroplasia se concentra em três frentes. A primeira é o rol da ANS: a lei diz que o rol é a referência básica dos planos e, desde 2022, obriga a cobertura do que está fora dele quando a prescrição vem acompanhada de evidência científica e plano terapêutico. A segunda é a exclusão de medicamento para tratamento domiciliar, que a lei autoriza e que a operadora invoca nessa doença: aí o que decide é onde e por quem a aplicação é feita. A terceira é a forma da recusa, porque a resolução da ANS em vigor obriga a operadora a entregar a negativa por escrito e motivada.
O que é acondroplasia
Acondroplasia é uma condição genética dos ossos. Revisão publicada na revista The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism em 2025, indexada no PubMed, descreve a acondroplasia como a displasia esquelética desproporcional mais comum, e revisão sistemática publicada na Advances in Therapy em 2023 registra no mesmo sentido.
Duas informações dessas revisões importam para a conversa com o plano de saúde. A primeira é que a doença pode vir acompanhada de outras condições: a revisão de 2025 lista, entre as complicações possíveis, a estenose do forame magno, a hidrocefalia, a disfunção do ouvido médio, a apneia do sono e a estenose do canal vertebral. A segunda é que a revisão de 2023 concluiu haver uma carga relevante da doença sobre as pessoas afetadas e suas famílias ao longo de toda a vida, inclusive em custos de internação.
Isso explica por que a negativa da operadora nessa doença não chega só na forma de um remédio recusado: ela pode chegar como recusa de uma cirurgia, de um exame de acompanhamento ou de uma consulta com especialista. As regras adiante valem para todas essas situações. Aqui para a parte médica deste texto: quem avalia o seu caso e indica o tratamento é o seu médico, e nada do que vem abaixo substitui a consulta.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
Um medicamento usado na acondroplasia já tem post próprio aqui. A coluna "Para que serve" reproduz apenas a doença para a qual a bula indica o medicamento: não reproduzimos da bula dose, forma de aplicação, idade nem critério de elegibilidade, e este texto não indica tratamento.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Post |
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| Voxzogo® | vosoritida | Tratamento da acondroplasia | ler o post |
Sobre exames e cirurgias, uma ressalva honesta. Este texto não consultou o rol da ANS, o Anexo II nem as diretrizes de utilização, e por isso não afirma quais procedimentos a operadora é obrigada a autorizar, nem se este ou aquele tratamento consta desses documentos. Se a recusa que você recebeu foi de uma cirurgia ou de um exame, e não de um medicamento, o caminho é o mesmo das recusas descritas abaixo.
O que a lei garante quando a operadora nega o tratamento
A primeira regra é a mais simples: se o seu contrato cobre a doença, a cobertura do tratamento é obrigação da operadora, salvo exclusão que a lei autorize. A operadora não escolhe qual remédio, qual cirurgia ou qual exame prefere pagar dentro de uma cobertura que já é dela. O Código de Defesa do Consumidor considera nula de pleno direito a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, e é esse o teste a que se submete a cláusula invocada na carta de negativa.
A segunda regra é a do rol. A Lei dos Planos de Saúde, depois da alteração feita pela Lei 14.454, de 2022, tornou o rol, por escrito, a "referência básica" dos planos, e acrescentou uma regra para o que está fora dele:
"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
Leia o "ou" do meio: a lei não exige as duas coisas, basta uma delas. E a primeira, a comprovação de eficácia com evidência científica e plano terapêutico, é o que um relatório médico bem feito documenta. Estar fora do rol, por si, não encerra a conversa.
A terceira regra é sobre a forma da negativa, e é a mais esquecida. A resolução da ANS em vigor obriga a operadora a reduzir a termo a negativa de autorização e a informar ao beneficiário, de forma detalhada e em linguagem clara, o motivo da recusa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Não é favor: é obrigação dela, independentemente de você pedir.
Há uma quarta regra, e esta joga contra você, por isso você precisa conhecê-la antes da operadora: a Lei dos Planos de Saúde permite que o contrato exclua o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvando os tratamentos antineoplásicos de uso oral e as coberturas ligadas à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É nessa exclusão que a recusa de medicamento aplicado fora do hospital se apoia, e é o argumento mais forte que a operadora tem nessa doença. A tese que o paciente opõe a ela tem apoio na letra do inciso: o que a lei exclui é o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, e não todo medicamento que o paciente não tome internado.
As negativas mais comuns nessa doença
Abaixo estão quatro recusas e a tese que enfrenta cada uma.
"O medicamento não está no rol da ANS"
A tese que derruba essa recusa é a da própria lei, transcrita acima: estar fora do rol não dispensa a cobertura, desde que a prescrição venha acompanhada de evidência científica e plano terapêutico, ou de recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A negativa que se limita a dizer "não está no rol" não enfrenta essa regra. Foi com apoio nesses requisitos que o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a urgência no caso descrito mais adiante.
"O medicamento é de uso domiciliar, e o contrato exclui"
Aqui a operadora se apoia na exclusão que a lei permite. É o ponto mais disputado nessa doença, e vale encará-lo de frente: a tese da operadora é que o medicamento aplicado fora do ambiente hospitalar está fora da cobertura obrigatória. A tese do beneficiário é que essa exclusão tem alcance definido pela própria lei e não pode ser esticada, porque o que o inciso exclui é o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar. O que decide esse ponto é prova documental, e ela é simples de produzir: a prescrição dizendo onde e por quem a aplicação é feita, e o comprovante de que ela é feita em ambulatório, clínica ou hospital, quando for o caso.
"A doença já existia antes do contrato"
Como a acondroplasia é uma condição genética, essa é uma recusa que tem lugar próprio nessa doença: a operadora alega que a condição já existia antes do contrato e nega a cobertura. A tese do beneficiário está escrita na própria Lei dos Planos de Saúde, e é dupla. A primeira parte é um prazo: a lei veda a exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes depois de vinte e quatro meses de vigência do contrato. A segunda é sobre quem prova o quê, e é a mais importante: a mesma lei atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Não é você quem precisa provar que não sabia. Guarde a declaração de saúde que você preencheu na contratação.
A negativa que chega sem papel nenhum
Esta não é uma tese, é um defeito da recusa, e vale para todas as anteriores. Se você recebeu o não por telefone, por aplicativo ou pela boca do atendente da clínica, peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado, como a resolução da ANS em vigor obriga. Esse pedido por escrito é o documento que abre o seu caso.
O que diz a Justiça
Um processo do Tribunal de Justiça de São Paulo trata exatamente dessa discussão, e com a mesma doença. Trata-se do Agravo de Instrumento nº 2013268-19.2025.8.26.0000, julgado em 23 de junho de 2025 pela 6ª Câmara de Direito Privado, sob a relatoria do Desembargador Costa Netto, em processo originário da 5ª Vara Cível do Foro Regional do Jabaquara.
O caso é descrito na ementa como "Negativa de cobertura para medicamento indicado ao tratamento de acondroplasia", em ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde, e o beneficiário é referido como criança, na expressão "a doença do menor". O juiz de primeiro grau havia deferido a tutela de urgência, isto é, havia determinado que a operadora custeasse o medicamento antes do fim do processo. A operadora recorreu, e o tribunal não acolheu o recurso dela.
Os trechos da ementa explicam por quê. O tribunal registrou a "Presença dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC", que é o dispositivo da tutela de urgência, e qualificou a conduta da operadora como "Recusa aparentemente abusiva". Em seguida apontou o fundamento legal: estavam "Preenchidos os requisitos previstos nos incisos I e II, do § 13, do artigo 10, da Lei nº 9.656/98, incluídos pela Lei nº 14.454/22", exatamente a regra do tratamento prescrito que está fora do rol. A ementa acrescentou o "Risco de dano irreparável ou de difícil reparação". O resultado está em duas expressões: "Decisão mantida" e "Agravo de instrumento desprovido".
Três pontos sobre o alcance desse julgado, para que você não leia nele mais do que ele diz. O primeiro, e o mais importante: ele decidiu um pedido de urgência, não o mérito final da ação, e por isso a própria ementa fala em recusa "aparentemente" abusiva. O segundo: tratou de cobertura do medicamento, e não de indenização, de modo que nada diz sobre dano moral. O terceiro: é decisão de uma câmara do tribunal paulista, sem efeito vinculante.
O que pesa a seu favor:
- relatório médico datado, que diga o diagnóstico, o que já foi tentado e por que este tratamento é o indicado para você;
- a evidência científica que apoia a prescrição, porque é esse o requisito que a lei pede para o tratamento fora do rol;
- a negativa da operadora por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado;
- o documento que mostra onde e por quem a aplicação do medicamento é feita, quando a recusa falar em uso domiciliar;
- a sua declaração de saúde da contratação e os comprovantes de pagamento das mensalidades em dia.
O que fazer agora se o plano de saúde negou o seu tratamento
A ordem dos passos importa, e nenhum deles exige advogado para começar.
- Peça a negativa por escrito, com o motivo detalhado e a indicação da cláusula ou do dispositivo legal, e guarde o número do protocolo da sua solicitação.
- Peça ao seu médico um relatório datado, com o diagnóstico, o histórico do que já foi tentado, a indicação do tratamento e a referência científica que a apoia.
- Se a recusa falar em uso domiciliar, peça que a prescrição registre onde e por quem a aplicação é feita, e guarde o comprovante de cada aplicação.
- Junte o contrato, a declaração de saúde que você preencheu e os comprovantes das mensalidades.
- Registre a reclamação na ANS e guarde o número, que documenta a data em que a operadora foi provocada.
Se a recusa persistir, a discussão judicial admite pedido de urgência, para que o tratamento comece antes do fim do processo. Foi esse o tipo de pedido que o Tribunal de Justiça de São Paulo examinou no caso acima. O resultado depende de cada caso, do contrato e da prova produzida.
Se a negativa que você recebeu tem a ver com outra doença genética, com uma doença rara ou com um problema de coluna, estes textos tratam de temas vizinhos a este: doenças raras, mucopolissacaridoses e doenças da coluna e hérnia de disco.
Nosso escritório atua em direito da saúde e faz a análise individualizada de negativas de cobertura. Se você quiser que o seu caso seja avaliado, entre em contato pelos canais indicados nesta página e descreva a negativa que recebeu, com os documentos que já tiver em mãos.
Atendimento direto com a advogada
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
plano de saúde pode negar remédio para acondroplasia?
Se o contrato cobre a doença, a cobertura do tratamento prescrito pelo seu médico é obrigação da operadora, e a recusa precisa apontar uma cláusula ou um dispositivo legal que a autorize. A Lei dos Planos de Saúde permite que o contrato exclua o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, e é nessa exclusão que a recusa se apoia nessa doença. Fora dessa hipótese, a negativa que apenas diz que o remédio não está no rol da ANS não encontra apoio na lei.
o plano disse que o tratamento da acondroplasia não está no rol da ANS, isso encerra a discussão?
Não. A Lei dos Planos de Saúde, com a redação dada em 2022, determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol seja autorizado quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A lei pede uma dessas duas condições, não as duas. Num caso de acondroplasia julgado em junho de 2025, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a urgência concedida ao paciente e registrou que estavam preenchidos os requisitos desse dispositivo.
o plano pode negar porque o medicamento é aplicado em casa?
É esse o argumento que a operadora apresenta, e ele se apoia na exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar que a lei autoriza. É o ponto mais disputado nessa doença. A tese do beneficiário é que a exclusão tem alcance definido pela própria lei, porque o que o inciso exclui é o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, e não todo medicamento usado fora da internação. Por isso onde e por quem a aplicação é feita passa a ser prova: peça ao seu médico que a prescrição registre esse ponto e guarde o comprovante de cada aplicação.
o que eu preciso ter em mãos antes de discutir a negativa do plano?
Quatro documentos sustentam o começo da discussão: a negativa da operadora por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado, que a resolução da ANS em vigor obriga a operadora a entregar; o relatório do seu médico, datado, com o diagnóstico e a evidência científica que apoia a prescrição; o contrato e a declaração de saúde que você preencheu na contratação; e os comprovantes das mensalidades em dia. Se a recusa falar em uso domiciliar, acrescente o documento que mostra onde a aplicação é feita.
Fontes
- Decisão citada. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Agravo de Instrumento nº 2013268-19.2025.8.26.0000, 6ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Costa Netto, julgado em 23/06/2025 (registro em 23/06/2025), origem Foro Regional III, Jabaquara, 5ª Vara Cível. Agravo de instrumento da operadora desprovido, em decisão sobre tutela de urgência. Da ementa: "Negativa de cobertura para medicamento indicado ao tratamento de acondroplasia"; "Presença dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC"; "Recusa aparentemente abusiva"; "Preenchidos os requisitos previstos nos incisos I e II, do § 13, do artigo 10, da Lei nº 9.656/98, incluídos pela Lei nº 14.454/22"; "Risco de dano irreparável ou de difícil reparação"; "Decisão mantida"; "Agravo de instrumento desprovido". Acórdão confirmado nas duas bases consultadas (jurisprudências.ai e Jus IA), que devolveram a mesma ementa. As bases fornecem a ementa indexada, e não o inteiro teor do voto. TJSP.
- Tratamento fora do rol. Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022): o rol da ANS constitui a "referência básica" dos planos; e a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente, não previsto no rol, "deverá ser autorizada pela operadora" desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Conitec, ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais. Planalto.
- Exclusão de medicamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI (redação da Lei nº 12.880/2013): o plano-referência pode excluir o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". A alínea "c" do inciso I trata da cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral; a alínea "g" do inciso II trata de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, quando ligada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Planalto.
- Doença preexistente. Lei nº 9.656/1998, art. 11 (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001): é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação após vinte e quatro meses de vigência do contrato, "cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". Planalto.
- Cláusula abusiva. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), art. 51, IV: são nulas de pleno direito as cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade". Planalto.
- Negativa por escrito. Resolução Normativa ANS nº 623/2024, art. 14: havendo negativa de autorização, a operadora "deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário", no prazo de resposta e independentemente de solicitação, o motivo da negativa, "indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique". ANS.
- Indicação da tabela. Bula do Voxzogo® (vosoritida), titular BioMarin Brasil Farmacêutica Ltda., consultada apenas para saber a doença a que o medicamento se destina, e de onde vem exclusivamente a expressão "tratamento da acondroplasia" usada na coluna "Para que serve". Deste material não foram extraídos dose, forma de aplicação, via de administração, idade, critérios de elegibilidade nem gravidade exigida, e nada dele é afirmado em voz própria.
- Descrição da doença. Revisão "Approach to the Patient with Achondroplasia-New Considerations for Diagnosis, Management, and Treatment", The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2025, volume 110, número 7, indexada no PubMed (PMID 39813116, DOI 10.1210/clinem/dgaf017), de onde vêm a descrição da acondroplasia como a displasia esquelética desproporcional mais comum e a lista de complicações possíveis. Revisão sistemática "Burden and Treatment of Achondroplasia: A Systematic Literature Review", Advances in Therapy, 2023, volume 40, número 9, indexada no PubMed (PMID 37382866, DOI 10.1007/s12325-023-02549-3), de onde vem a conclusão sobre a carga da doença sobre as pessoas afetadas e suas famílias ao longo da vida. PubMed.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou o Rol, o Anexo II nem as diretrizes de utilização da ANS, e não afirma o que esses documentos trazem; a bula foi consultada apenas para identificar a doença a que o medicamento se destina, e nenhum juízo clínico é emitido em voz própria. A decisão citada neste texto resolveu pedido de urgência, e não o mérito final da ação. Decisões de tribunal estadual como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.