O que o plano de saúde é obrigado a cobrir quando o diagnóstico é raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X, quais negativas aparecem nessa doença e o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu num processo de beneficiária em tratamento de raquitismo
Se você tem raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X e um plano de saúde regulado pela Lei nº 9.656/1998, a operadora é obrigada a cobrir o tratamento da sua doença, conforme a segmentação contratada: as consultas médicas, os serviços de apoio diagnóstico e os demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo seu médico, a internação sem limitação de prazo quando ela for necessária, os exames indispensáveis ao controle da evolução da doença, os medicamentos ministrados durante a internação e toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados. A própria lei amarra a cobertura às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e não a uma lista de nomes de doenças escolhida pela operadora.
A obrigação tem exceções escritas na lei, e é dentro dessas exceções que as recusas se apoiam. Nenhuma delas autoriza a operadora a dizer que o seu caso é caro ou raro demais. Este texto mostra, uma por uma, as negativas que aparecem nessa doença, o dispositivo legal que responde a cada uma e o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu num processo de beneficiária que estava em tratamento de raquitismo e teve o plano rescindido.
Em resumo: o plano de saúde cobre o tratamento do raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X porque a Lei nº 9.656/1998 liga a cobertura às doenças da classificação internacional de doenças, e não a um catálogo da operadora, nos limites da segmentação contratada. As recusas se concentram em quatro pontos: medicamento fora da lista de cobertura obrigatória da ANS, medicamento recusado como se fosse de uso domiciliar, exame de acompanhamento negado ou travado por meses e cancelamento do plano no meio do tratamento. Para cada um existe um dispositivo de resposta. Num processo julgado em outubro de 2025, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão que impediu a operadora de rescindir o plano de uma beneficiária em tratamento de raquitismo. O que sustenta um pedido assim é o documento: a negativa por escrito e o relatório do seu médico.
O que é raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X
Este texto é jurídico e informativo. Ele não descreve o quadro clínico da doença, não indica tratamento e não substitui o seu médico. Quem avalia o seu caso, prescreve e assina o relatório é o médico que acompanha você.
Interessa aqui uma coisa só, e é o nome: é por ele que o pedido entra na operadora. Segundo artigo de revisão publicado na revista Clinical and Experimental Pediatrics em 2024, indexado no PubMed, a hipofosfatemia ligada ao X, abreviada como XLH, é a causa mais frequente de raquitismo hipofosfatêmico e atinge uma em cada vinte mil pessoas. A bula do medicamento que aparece na tabela abaixo usa a expressão "hipofosfatemia ligada ao X (XLH)". Diante da operadora, o que vale é o código da doença na classificação internacional e o relatório do seu médico. Pelo número que o artigo registra, é uma doença rara, e o pedido de tratamento de doença rara chega à operadora pela porta do que não está na lista de cobertura obrigatória: é a primeira das negativas abaixo.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
A tabela reúne o medicamento dessa doença sobre o qual já publicamos um texto próprio. A coluna "para que serve" reproduz apenas a finalidade terapêutica registrada na bula do fabricante, consultada só para isso. Não há aqui dose, via de aplicação nem critério de enquadramento: isso é conversa com o seu médico.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Post sobre a negativa |
|---|---|---|---|
| Crysvita® | burosumabe | A bula registra indicação "para o tratamento da hipofosfatemia ligada ao X (XLH)". | Plano de saúde negou o Crysvita® |
Os exames entram por outra porta da lei, e larga. Quando o plano inclui atendimento ambulatorial, a Lei nº 9.656/1998 exige "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". Repare em quem a lei coloca no comando do pedido: o seu médico. Quando o plano inclui internação, ela exige "cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica", além do fornecimento dos medicamentos ministrados durante o período de internação.
As negativas mais comuns nessa doença
Cada negativa abaixo está ligada a um dispositivo da Lei nº 9.656/1998, que é o que permite respondê-la. A última das quatro é a que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu no processo citado adiante.
i. O medicamento não está na lista de cobertura obrigatória da ANS
A operadora responde que o remédio prescrito não consta do rol de procedimentos da ANS. A lei trata disso em dois parágrafos: o primeiro diz que o rol "constitui a referência básica" para os planos. O segundo, incluído pela Lei nº 14.454/2022, diz que o tratamento prescrito pelo seu médico e não previsto no rol "deverá ser autorizado pela operadora" quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Esses dois parágrafos foram ao Supremo Tribunal Federal, e o que ele decidiu precisa entrar na sua conta. Ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, o Supremo fixou que "é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão". Ou seja: a cobertura fora do rol continua possível, e deixou de ser automática. O item 2 da tese enumera cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo. Em termos práticos, o pedido fora do rol deixou de se sustentar na receita isolada: passou a exigir relatório médico com o plano terapêutico e a literatura científica da prescrição, e o Supremo determinou que o juiz não decida só com base nesse relatório, consultando antes o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário quando disponível.
Uma ressalva honesta: este texto não afirma se o tratamento citado aqui está ou não no rol vigente, porque a lista muda a cada atualização da ANS e porque o Anexo II não foi consultado. Quem tem de dizer o motivo da recusa, por escrito, é a operadora.
ii. A operadora diz que o medicamento é de uso domiciliar
É a recusa que chega vestida de exclusão contratual: a operadora alega que o remédio é tomado em casa e que a lei não a obriga a fornecer medicamento para tratamento domiciliar. A exclusão existe, e o texto dela é estreito: a Lei nº 9.656/1998 exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". Repare no recorte: o que a lei exclui é o medicamento para tratamento domiciliar. A alínea "g" do inciso II, uma dessas ressalvas, exige que a necessidade do tratamento esteja ligada à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar. Se o seu medicamento é aplicado em serviço de saúde, e não por você em casa, a exclusão escrita na lei não alcança esse caso. Quem descreve onde a aplicação acontece é o seu médico, no relatório.
iii. O exame de acompanhamento foi negado ou travado por meses
Aqui aparece a autorização que não sai: formalmente não existe negativa, existe um pedido em análise. A lei responde pelo mesmo dispositivo que obriga à cobertura dos serviços de apoio diagnóstico e dos demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, e, no plano com internação, pelo que obriga à cobertura dos exames indispensáveis ao controle da evolução da doença. Para transformar a demora em documento, peça o protocolo de cada solicitação, guarde a data e exija a recusa por escrito. Pedido sem resposta, documentado, pesa tanto quanto a negativa expressa.
iv. O plano foi cancelado no meio do tratamento
Esta é a negativa do caso julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo. Se o seu plano é individual ou familiar, a lei resolve pelo texto: ela veda "a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato", e veda também "a denúncia unilateral durante a ocorrência de internação do titular". Se o plano é coletivo, o caminho é outro, e é o do processo citado abaixo: nele, o tribunal aplicou o Tema 1082 do Superior Tribunal de Justiça e registrou a "abusividade da rescisão contratual durante tratamento garantidor da sobrevivência ou incolumidade física". Esse tema traz uma condição que vale conhecer desde já: a continuidade dos cuidados é assegurada "desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida". Guarde o aviso de cancelamento, com a data, e os documentos que mostram que o tratamento estava em curso naquele momento.
O que diz a Justiça
Em outubro de 2025, a 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo julgou a Apelação Cível nº 1076813-08.2024.8.26.0100, relatada pelo Desembargador Jair de Souza. O caso era de plano coletivo por adesão rescindido de forma unilateral pela operadora. A ementa descreve a beneficiária como quem estava "em tratamento médico de alta complexidade" e registra o diagnóstico em três palavras: "Raquitismo, doença renal crônica e necessidade de suporte intensivo".
Uma precisão antes de seguir: o acórdão diz raquitismo, sem especificar a forma hipofosfatêmica ligada ao X. Este texto o cita porque é o julgado de plano de saúde mais próximo do tema nas bases consultadas, e não porque trate da sua doença com esse nome.
A operadora sustentou no recurso a legalidade da rescisão, a ausência de risco iminente à vida da autora e a impossibilidade de manter beneficiário único em plano coletivo. O tribunal registrou o "descabimento" dessas alegações, aplicou o Tema 1082 do Superior Tribunal de Justiça e afirmou a "abusividade da rescisão contratual durante tratamento garantidor da sobrevivência ou incolumidade física", com "prevalência dos princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato e da boa-fé objetiva". O resultado está em duas linhas da ementa: "Manutenção do plano até alta médica. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO."
Duas delimitações, para não levar o julgado além do que ele decidiu: o processo tratou do cancelamento do contrato durante o tratamento, não da cobertura de um medicamento nem de um exame; e é decisão de órgão fracionário de tribunal estadual, num caso concreto, sem efeito vinculante sobre os demais juízes.
O que pesa a seu favor:
- A Lei nº 9.656/1998 liga a cobertura às doenças da classificação internacional de doenças, e não a uma lista montada pela operadora.
- Quem solicita o exame e o procedimento, segundo a lei, é o médico assistente, e não o setor de autorizações da operadora.
- A exclusão legal de medicamento alcança só o fornecimento para tratamento domiciliar, com as ressalvas que a própria lei faz.
- Para tratamento fora do rol da ANS, o Supremo Tribunal Federal confirmou que a cobertura pode ser imposta à operadora quando preenchidos os requisitos que fixou.
- No plano individual ou familiar, a lei veda a denúncia unilateral do contrato fora das duas hipóteses que ela mesma lista.
- No processo julgado em 2025, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve o plano de uma beneficiária em tratamento de raquitismo até a alta médica.
O que fazer agora se a operadora já negou
- Exija a negativa por escrito, com data e motivo. Pelo telefone, anote o protocolo e o horário. Sem esse documento, fica a sua palavra contra a dela.
- Peça ao seu médico um relatório datado com o diagnóstico e o código da doença, o que ele prescreveu, por que prescreveu, o plano de tratamento e o que acontece se ele for interrompido ou atrasado.
- Se a recusa foi de medicamento fora do rol da ANS, peça ao médico que indique no relatório a literatura científica que embasa a prescrição. Depois do julgamento do Supremo, esse ponto deixou de ser detalhe.
- Se a operadora alegou uso domiciliar, peça que o relatório descreva onde a aplicação é feita.
- Reúna o contrato, a carteirinha, os comprovantes de pagamento das mensalidades e os pedidos de autorização com seus protocolos. Se recebeu aviso de cancelamento, guarde-o com a data.
- Registre reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar: o protocolo documenta a negativa.
- Se o tratamento não pode esperar e a operadora mantém a recusa, converse com um advogado sobre o pedido de liminar.
Se a sua negativa foi de outra doença
Estes textos da mesma série seguem a mesma lógica: plano de saúde negou tratamento de doença rara, plano de saúde negou tratamento de acondroplasia e plano de saúde negou tratamento de mucopolissacaridose.
Como o escritório pode avaliar o seu caso
Andere Neto Sociedade de Advogados atua em direito à saúde, no lado do paciente e do beneficiário. Se você recebeu uma negativa, reúna a recusa por escrito, o relatório do seu médico e o contrato do plano, e procure o escritório para uma avaliação individualizada. Cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada neste texto representa promessa de resultado.
Atendimento direto com a advogada
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento de raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X?
Sim, nos limites que a própria lei fixa. A Lei nº 9.656/1998 amarra a cobertura às doenças da classificação internacional de doenças da Organização Mundial de Saúde, e não a um catálogo escolhido pela operadora. No plano com atendimento ambulatorial, ela exige "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". No plano com internação, exige os exames indispensáveis ao controle da evolução da doença, os medicamentos ministrados durante a internação e "toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados". A lei também tem exceções escritas, e é nelas que as recusas se apoiam. Exija a negativa por escrito, com o motivo: é ele que define qual regra se aplica ao seu caso.
plano negou o medicamento porque não está no rol da ANS, o que eu faço?
Essa resposta não encerra a discussão, e também não a resolve sozinha a seu favor. A Lei nº 14.454/2022 acrescentou à Lei dos Planos de Saúde a regra de que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol "deverá ser autorizado pela operadora" quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, o Supremo Tribunal Federal fixou cinco requisitos cumulativos para essa cobertura e determinou que o juiz não decida apenas com base em relatório ou laudo médico, consultando antes o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário quando ele estiver disponível. Peça ao seu médico um relatório que descreva o plano de tratamento e indique a literatura científica da prescrição.
o plano pode cancelar meu plano no meio do tratamento?
Depende do tipo de contrato, e nos dois casos existe resposta. No plano individual ou familiar, a Lei nº 9.656/1998 veda "a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato", e veda também "a denúncia unilateral durante a ocorrência de internação do titular". No plano coletivo, o caminho é a jurisprudência: em outubro de 2025, num processo de beneficiária em tratamento de raquitismo e doença renal crônica, o Tribunal de Justiça de São Paulo aplicou o Tema 1082 do Superior Tribunal de Justiça, afirmou a "abusividade da rescisão contratual durante tratamento garantidor da sobrevivência ou incolumidade física" e manteve o plano até a alta médica. Guarde o aviso de cancelamento com a data.
plano negou exame de acompanhamento, isso pode?
A lei coloca o pedido de exame na mão do seu médico, e não da operadora. Para o plano com atendimento ambulatorial, a Lei nº 9.656/1998 exige "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". Para o plano com internação, exige "cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica". A recusa que mais aparece não é a expressa, e sim o pedido que fica em análise por meses. Peça o protocolo de cada solicitação, anote a data e exija a resposta por escrito: pedido sem resposta, documentado, pesa tanto quanto a negativa expressa.
Fontes
- Decisão citada. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação Cível nº 1076813-08.2024.8.26.0100, 10ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Jair de Souza, julgada em 24/10/2025 (registro em 24/10/2025), origem no Foro Central Cível, 44ª Vara Cível. Plano de saúde coletivo por adesão, rescisão unilateral, recurso da operadora desprovido e sentença mantida. Da ementa: "Beneficiária em tratamento médico de alta complexidade. Raquitismo, doença renal crônica e necessidade de suporte intensivo. [...] Aplicação do Tema 1082 do STJ. Abusividade da rescisão contratual durante tratamento garantidor da sobrevivência ou incolumidade física. [...] Manutenção do plano até alta médica. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO". TJSP.
- Tese aplicada pelo acórdão citado. Superior Tribunal de Justiça, Tema Repetitivo 1082 (REsp nº 1.842.751/RS, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, julgado em 22/06/2022, publicado em 01/08/2022). Tese: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida". STJ.
- Cobertura mínima e doenças alcançadas. Lei nº 9.656/1998, art. 10, caput (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001): cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar "das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei". Planalto.
- Exames e procedimentos ambulatoriais. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, alínea "b" (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001): "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". Planalto.
- Internação, exames e materiais. Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, alíneas "a" ("cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos"), "d" ("cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar") e "e" ("cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro"), com as redações da Medida Provisória nº 2.177-44/2001. Planalto.
- Exclusão de medicamento para tratamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI (redação da Lei nº 12.880/2013): "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". Planalto.
- Tratamento fora do rol da ANS. Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022): o rol atualizado pela ANS "constitui a referência básica" para os planos, e o tratamento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol "deverá ser autorizado pela operadora de planos de assistência à saúde" desde que "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou "existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". Planalto.
- Parâmetros do Supremo para a cobertura fora do rol. Supremo Tribunal Federal, Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265/DF, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgada em 18/09/2025, publicada em 02/12/2025, pedido julgado parcialmente procedente. Item 1 da tese: "É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão". O item 2 da tese enumera cinco requisitos cumulativos, e o item 3 determina que o juiz, ao apreciar pedido de cobertura fora do rol, afira a presença desses requisitos "a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico" apresentado pela parte. STF.
- Cancelamento do plano individual ou familiar. Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II, alíneas "b" e "c": aos planos individuais ou familiares são vedadas "a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato" e "a denúncia unilateral durante a ocorrência de internação do titular". Planalto.
- Nome da doença e número citado no texto. Park E, Kang HG. "X-linked hypophosphatemic rickets: from diagnosis to management". Clinical and Experimental Pediatrics, 2024;67(1):17-25. PMID 37321578; DOI 10.3345/cep.2022.01459. Do resumo indexado: "X-linked hypophosphatemia (XLH), the most common cause of hypophosphatemic rickets, affects one in every 20,000 people". PubMed.
- Indicação reproduzida na tabela. Bula do Crysvita® (burosumabe): registra indicação "para o tratamento da hipofosfatemia ligada ao X (XLH)". A bula foi consultada apenas para a finalidade terapêutica do produto, em reprodução do texto do fabricante, porque o bulário eletrônico oficial não respondeu à consulta. Nenhuma informação de dose, de via de administração, de apresentação ou de critério de enquadramento foi extraída dela ou reproduzida neste texto.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou protocolos clínicos, o Rol nem o Anexo II da ANS, não afirma se o tratamento aqui mencionado consta ou não do rol vigente e não emite juízo clínico em voz própria: a descrição do caso da beneficiária reproduz o que consta do acórdão citado e dos dispositivos legais indicados, o nome e o número de ocorrência da doença reproduzem o artigo indexado no PubMed citado acima, e a indicação da tabela reproduz apenas a finalidade registrada em bula. O acórdão citado menciona raquitismo sem especificar a forma hipofosfatêmica ligada ao X. Decisões de tribunal estadual como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; em matéria de rescisão de plano de saúde há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema, e o resultado depende das circunstâncias de cada contrato. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.