O plano negou o medicamento porque ele não está no rol da ANS: a negativa pode ser discutida
A frase é conhecida de quem recebeu uma recusa do plano de saúde: o medicamento receitado não está previsto no rol da ANS. Para quem está com a prescrição na mão, ela parece encerrar o assunto, e é aí que vale olhar com calma. Em um julgamento do Tribunal de Justiça de São Paulo examinado abaixo, o tribunal não tratou a ausência do medicamento no rol como resposta suficiente. A ementa registra que a doença da beneficiária era coberta pelo contrato, que o medicamento prescrito era necessário conforme relatório médico, e que a operadora, naquele processo, não demonstrou a existência de alternativa eficaz prevista no rol. Com esses elementos, a recusa foi classificada como abusiva e a condenação imposta em primeiro grau ficou de pé.
O que você precisa saber em 30 segundos
- O resultado está em uma linha, no fim da ementa: "Acórdão mantido e recurso desprovido". A sentença que havia condenado a operadora a autorizar e custear o medicamento ficou como estava, porque, nas palavras da ementa, "A sentença não merece reparo".
- O critério que o tribunal aplicou está nestas palavras: "A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, pois a operadora não demonstrou a existência de alternativa eficaz prevista no rol".
- Dois fatos sustentam a conclusão, segundo a ementa: a doença da beneficiária "é coberta" pelo contrato e "o medicamento prescrito é necessário para seu tratamento, conforme relatório médico".
- Atenção ao alcance: a ementa é curta e descreve um caso só. Ela não diz quais alternativas existiriam no rol da ANS, não examina o que as Diretrizes de Utilização da ANS preveem e não trata de multa nem de indenização. É decisão de órgão fracionário, sem efeito vinculante.
Julgado e registrado em 29/10/2026, sob relatoria do Desembargador Claudio Godoy, na 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, o acórdão interessa a quem recebeu da operadora uma recusa apoiada na ausência do medicamento no rol da ANS.
O caso concreto
A ementa descreve o caso em poucas linhas. A sentença de primeiro grau havia condenado a operadora, ré no processo, "a autorizar e custear o medicamento" que a ementa identifica como "Xolair – Omalizumabe", prescrito, segundo o mesmo texto, "para tratamento de asma brônquica, conforme recomendação médica". Para que serve, como se usa e em que situação é indicado são pontos que a ementa não trata, e que não entram aqui.
Contra essa sentença veio o recurso. Segundo a ementa, é a ré quem alega "que o medicamento não está previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS, o que justifica a negativa de cobertura". Ou seja, a operadora levou ao tribunal a mesma justificativa que havia dado ao negar a cobertura. Sobre essas diretrizes, este texto não diz o que elas preveem: elas não foram consultadas aqui, e a única informação do post sobre elas é a de que a operadora as invocou.
A ementa se abre com as expressões "APELAÇÃO. REAPRECIAÇÃO. ACÓRDÃO MANTIDO", e o processo é uma apelação cível vinda da 2ª Vara Cível do Foro Regional VIII, Tatuapé. Houve, portanto, um novo exame de um acórdão já proferido. O que motivou essa reapreciação a ementa não informa, e por isso o post também não informa.
O que o tribunal decidiu
O tribunal manteve a condenação. A ementa formula a pergunta do julgamento assim: trata-se de "determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico para tratamento de doença coberta pelo contrato [...]".
A resposta vem em duas frases curtas, nas razões de decidir. A primeira: "A sentença não merece reparo, pois a doença da autora é coberta e o medicamento prescrito é necessário para seu tratamento, conforme relatório médico". A segunda é a que dá o critério deste julgado: "A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, pois a operadora não demonstrou a existência de alternativa eficaz prevista no rol".
Vale reparar na estrutura dessa segunda frase: a conclusão de que a recusa foi abusiva vem ligada a um motivo pela palavra "pois", e esse motivo é o que faltou naquele processo. O tribunal não escreveu uma regra geral sobre quem deve provar o quê, e este post também não escreve.
O fecho é o dispositivo, no item 5: "Acórdão mantido e recurso desprovido". A obrigação de autorizar e custear o medicamento, imposta pela sentença, continuou de pé.
Cinco expressões desta decisão, em linguagem simples
| Expressão | De onde ela vem | O que ela não quer dizer |
|---|---|---|
| Rol da ANS | A ementa usa a expressão ao definir a questão em discussão: medicamento "não previsto no rol da ANS". | Este post não descreve o conteúdo dessa lista além do que a ementa registra neste caso, e não afirma se o medicamento entrou nela depois. |
| Alternativa eficaz prevista no rol | Expressão literal da ementa: a negativa é abusiva "pois a operadora não demonstrou a existência de alternativa eficaz prevista no rol". | A ementa não diz quais seriam essas alternativas, nem examina a eficácia ou a segurança de qualquer tratamento. |
| Doença coberta pelo contrato | A ementa afirma que "a doença da autora é coberta" e trata disso como ponto de partida da obrigação discutida. | Não significa que todo pedido de medicamento seja devido: a ementa soma esse dado à necessidade comprovada por relatório médico. |
| Diretrizes de Utilização da ANS | Aparece na ementa como alegação da parte que recorreu: o medicamento "não está previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS". | O post não enuncia o conteúdo dessas diretrizes. Elas não foram consultadas aqui, e a ementa não as reproduz. |
| Recurso desprovido | O dispositivo da ementa: "Acórdão mantido e recurso desprovido". | Não é uma decisão nova sobre o mérito em primeiro grau: é a manutenção do que já havia sido decidido, naquele processo. |
O que pesa a seu favor
Os itens abaixo são orientação prática do escritório, e não tese extraída do acórdão. Eles organizam o tipo de elemento que esta decisão destacou ao examinar o caso:
O que vale reunir antes de procurar ajuda, à luz do que o acórdão destacou:
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo declarado. Se a recusa citar o rol da ANS ou as diretrizes da agência, guarde essa frase: foi esse tipo de justificativa que o tribunal examinou.
- A prescrição do seu médico, completa e legível, com o nome do medicamento.
- Um relatório do médico que acompanha você. A ementa aponta o "relatório médico" como base da necessidade do medicamento no caso julgado.
- O seu contrato, com a indicação de que a doença em tratamento está entre as coberturas. A ementa parte de uma doença "coberta".
- Qualquer resposta em que a operadora indique, ou deixe de indicar, outro tratamento no lugar do prescrito.
- As datas de cada etapa: quando o medicamento foi prescrito, quando você pediu, quando veio a resposta.
Os limites desta decisão
Esta é uma decisão de órgão fracionário do Tribunal de Justiça de São Paulo, sem efeito vinculante, tomada em um processo com a prova daquele processo. A fonte deste post é a ementa oficial, consultada em novembro de 2026; o inteiro teor do voto não foi examinado aqui, e por isso o texto não vai além do que a ementa sustenta.
A ementa é curta, e vale dizer com clareza o que ela não decidiu. Ela não diz quais alternativas estariam previstas no rol da ANS, nem analisa a eficácia ou a segurança de qualquer tratamento, nem o que as Diretrizes de Utilização da ANS preveem. Não trata de dose, de via de uso, de registro do medicamento nem de critério de indicação. Não fixa multa e não decide nada sobre indenização. E não explica o que motivou a reapreciação que o próprio cabeçalho menciona.
Também não há aqui regra automática para outro caso. O resultado nasceu da combinação de três elementos que aquele processo trazia: doença coberta pelo contrato, necessidade do medicamento conforme relatório médico e ausência, no processo, de alternativa eficaz prevista no rol demonstrada pela operadora. Em um caso sem esses elementos, a situação de fato é outra. Se o seu pedido envolve o mesmo medicamento, há um texto específico sobre o que fazer quando o plano de saúde nega o Xolair® (omalizumabe), e outro texto sobre asma e plano de saúde. A leitura do seu caso é individual, e vale conversar com um advogado especialista em saúde.
O que fazer agora
Se a recusa já chegou, os passos abaixo são do beneficiário e podem ser dados desde já:
- Peça a negativa por escrito, com o motivo declarado pela operadora, e guarde o protocolo do pedido.
- Reúna a prescrição e um relatório do seu médico que explique, em linguagem clara, por que esse medicamento é necessário para o seu tratamento.
- Organize o histórico em ordem de data: pedido, resposta da operadora, retornos ao consultório e qualquer troca de mensagens sobre a autorização.
- Pergunte à operadora, por escrito, qual tratamento previsto no rol da ANS ela oferece no lugar do que foi prescrito, e guarde a resposta.
- Leve esse conjunto a um advogado especialista em saúde para uma avaliação do caso antes de decidir qualquer passo judicial.
Íntegra da ementa oficial
Transcrição literal da ementa devolvida pela base oficial de jurisprudência, palavra por palavra. A base disponibiliza a ementa integral indexada, e não o inteiro teor do voto.
TJSP · Apelação Cível nº 1000248-27.2020.8.26.0008 · 1ª Câmara de Direito Privado · Relator Desembargador Claudio Godoy · julgado em 29/10/2026 · registrado em 29/10/2026
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. REAPRECIAÇÃO. ACÓRDÃO MANTIDO.
I. Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a ré a autorizar e custear o medicamento "Xolair – Omalizumabe" para tratamento de asma brônquica, conforme recomendação médica. A ré alega que o medicamento não está previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS, o que justifica a negativa de cobertura.
II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico para tratamento de doença coberta pelo contrato, à luz dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929 e 1.889.704.
III. Razões de Decidir 3. A sentença não merece reparo, pois a doença da autora é coberta e o medicamento prescrito é necessário para seu tratamento, conforme relatório médico. 4. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, pois a operadora não demonstrou a existência de alternativa eficaz prevista no rol.
IV. Dispositivo 5. Acórdão mantido e recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1000248-27.2020.8.26.0008; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/10/2026; Data de Registro: 29/10/2026)
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano pode negar o medicamento só porque ele não está no rol da ANS?
No caso julgado pela 1ª Câmara de Direito Privado, o tribunal considerou que essa justificativa, sozinha, não bastou. A ementa diz que "A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, pois a operadora não demonstrou a existência de alternativa eficaz prevista no rol", em um caso de doença coberta pelo contrato e medicamento necessário conforme relatório médico. Essa decisão resolve aquele processo; o seu depende dos fatos e da prova que você puder reunir.
O que significa "a operadora não demonstrou a existência de alternativa eficaz prevista no rol"?
É a frase do acórdão para registrar o que faltou naquele processo: a operadora não demonstrou que existisse no rol da ANS outra alternativa eficaz em lugar do medicamento prescrito. O acórdão não enunciou uma regra geral sobre quem prova o quê, e este texto também não. No seu caso, pedir por escrito à operadora qual tratamento ela oferece no lugar do prescrito é uma forma de documentar esse ponto.
Qual era o medicamento e a doença desse processo?
A ementa identifica o medicamento como "Xolair – Omalizumabe" e diz que ele foi prescrito "para tratamento de asma brônquica, conforme recomendação médica". Esses são os únicos dados clínicos do texto oficial, e nada além deles é afirmado aqui.
O tribunal condenou a operadora nesse julgamento?
A condenação veio da sentença de primeiro grau, que determinou autorizar e custear o medicamento. Neste julgamento, o tribunal reapreciou o caso e, nas palavras da ementa, manteve o acórdão e desproveu o recurso, registrando que "A sentença não merece reparo". O efeito prático é que a obrigação ficou de pé. A ementa não informa o que motivou essa reapreciação.
Essa decisão vale para o meu plano de saúde?
Não automaticamente. É decisão de órgão fracionário do Tribunal de Justiça de São Paulo, sem efeito vinculante, tomada com a prova de um processo específico. O que ela mostra é o tipo de elemento que foi examinado: doença coberta, necessidade do medicamento em relatório médico e ausência de alternativa eficaz prevista no rol demonstrada pela operadora. Para saber o que se aplica a você, procure um advogado especialista em saúde com a documentação completa.
Fonte
- TJSP · Apelação Cível nº 1000248-27.2020.8.26.0008. Relator: Des. Claudio Godoy. Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado. Data do julgamento: 29/10/2026. Data de registro: 29/10/2026. Resultado: "Acórdão mantido e recurso desprovido". Trecho literal: "A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, pois a operadora não demonstrou a existência de alternativa eficaz prevista no rol". Inteiro teor no e-SAJ.
- Diretrizes de Utilização da ANS. Citadas na ementa apenas como alegação da parte que recorreu, nestes termos: o medicamento "não está previsto nas Diretrizes de Utilização da ANS, o que justifica a negativa de cobertura". Este post não enuncia o conteúdo dessas diretrizes: elas não foram consultadas, e a ementa não as reproduz.
- STJ, Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929 e 1.889.704. Apontados na própria ementa como referência da questão em discussão. Este post não afirma o que esses julgados decidiram: o texto deles não foi consultado, e a ementa não o reproduz.
- Dispositivos legais. A ementa deste acórdão não indica nenhum artigo de lei. Por isso o post não caracteriza nenhuma norma em voz própria.
Conteúdo informativo elaborado a partir da ementa oficial do acórdão, consultada em novembro de 2026. Não constitui consulta jurídica e não substitui a análise individualizada de cada caso. A decisão é de órgão fracionário do Tribunal de Justiça de São Paulo, sem efeito vinculante, e a solução depende das circunstâncias de cada caso: o inteiro teor do voto não foi consultado para este texto. As partes privadas não são identificadas.