O plano de saúde negou o tratamento da sua asma grave eosinofílica: o que a lei obriga a cobrir, quais são as negativas que aparecem nessa doença e o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu
Se o seu contrato cobre a asma, o tratamento prescrito pelo seu médico é, em regra, obrigação da operadora, ressalvada a exclusão de medicamento para tratamento domiciliar que a lei permite. A recusa que se limita a dizer que o medicamento "não está no rol da ANS" não encerra a discussão: desde 2022, a Lei dos Planos de Saúde determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol seja autorizado pela operadora, e o Supremo Tribunal Federal, ao julgar essa regra em 2025, declarou constitucional essa obrigação de cobertura, mas a condicionou a requisitos cumulativos que precisam ser demonstrados.
Isso já foi aplicado a um caso de asma grave eosinofílica. Em janeiro de 2025, a 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo deu provimento ao recurso de um beneficiário e reformou a sentença que havia julgado improcedente o seu pedido, por entender que a negativa de fornecimento do medicamento prescrito "é considerada abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem, ferindo o princípio da vulnerabilidade do consumidor".
Em resumo: a cobertura do tratamento da asma grave eosinofílica é discutida com a operadora em quatro frentes. A primeira é o rol da ANS, que a lei chama de referência básica dos planos, e a cobertura do que está fora dele, hoje sujeita aos requisitos que o Supremo fixou em 2025. A segunda é a exclusão de medicamento para tratamento domiciliar, que a lei autoriza e que a operadora invoca para recusar injetáveis. A terceira é a alegação de doença preexistente, cuja prova a lei atribui à operadora. A quarta é o atendimento negado em emergência, que tem regra própria.
O que é asma grave eosinofílica
A expressão "asma grave eosinofílica" aparece na literatura médica para designar um subtipo da asma. Revisão publicada na European Respiratory Review em 2025, indexada no PubMed, registra que níveis altos de eosinófilos, um tipo de célula de defesa do organismo, conduzem a inflamação, obstrução e hiper-responsividade das vias aéreas, e descreve essas três características como centrais nesse subtipo.
Este texto para aqui a parte médica. Quem avalia o seu quadro e indica o tratamento é o seu médico, e nada do que vem abaixo substitui a consulta: não reproduzimos critério clínico de gravidade, resultado de exame nem conduta terapêutica. O que segue é a parte jurídica, o que a operadora deve cobrir depois que esse médico prescreveu.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
Quatro medicamentos cuja bula do profissional de saúde traz indicação em asma grave com inflamação eosinofílica ou do tipo 2 já têm post próprio aqui, cada um com a negativa discutida nele. A coluna "Para que serve" reproduz apenas a doença a que a bula destina cada um. Não extraímos da bula dose, forma de aplicação, apresentação nem critério de elegibilidade, e este texto não indica tratamento.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Post |
|---|---|---|---|
| Densurko® | depemoquimabe | Asma com inflamação do tipo 2 de fenótipo eosinofílico | ler o post |
| Dupixent® | dupilumabe | Asma grave com inflamação do tipo 2 | ler o post |
| Fasenra® | benralizumabe | Asma grave com fenótipo eosinofílico | ler o post |
| Nucala® | mepolizumabe | Asma eosinofílica grave | ler o post |
Sobre exames, uma ressalva honesta: não consultamos o rol da ANS, o Anexo II nem as diretrizes de utilização, e por isso não afirmamos quais exames a operadora é obrigada a autorizar. Se a recusa for de um exame de acompanhamento, o caminho é o mesmo das recusas de medicamento descritas abaixo.
O que a lei garante quando a operadora nega o tratamento
A primeira regra é a mais simples: se o seu contrato cobre a doença, a cobertura do tratamento é obrigação da operadora, salvo exclusão que a lei autorize. A operadora não escolhe qual remédio prefere pagar dentro de uma cobertura que já é dela. O Código de Defesa do Consumidor considera nula de pleno direito a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, e é esse o teste a que se submete a cláusula invocada na carta de negativa.
A segunda regra é a do rol. A Lei dos Planos de Saúde, depois da alteração feita pela Lei 14.454, de 2022, passou a chamar o rol de "referência básica" dos planos e acrescentou uma regra para o que está fora dele:
"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
Esse dispositivo foi examinado pelo Supremo Tribunal Federal na ação direta de inconstitucionalidade nº 7.265, relatada pelo Ministro Luís Roberto Barroso e julgada pelo Tribunal Pleno em 18 de setembro de 2025. O Supremo afirmou que "é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão", e deu interpretação conforme a Constituição ao texto legal: a cobertura do que está fora do rol passou a depender de requisitos cumulativos, entre eles a prescrição por médico assistente habilitado, a inexistência de negativa expressa da ANS sobre aquele tratamento ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol, a ausência de alternativa adequada dentro do rol para o seu caso e a comprovação de eficácia e segurança com apoio em evidência científica de alto nível.
Para você, a consequência é prática: o pedido não se resolve mais com a prescrição isolada. O relatório do seu médico precisa dizer por que as opções já previstas no rol não servem ao seu caso e apontar a evidência científica que apoia o que foi prescrito. Este texto não afirma se o seu tratamento está no rol, porque não consultamos o rol nem as diretrizes da ANS. O que a lei e o Supremo dizem é que estar fora do rol, por si, não encerra a conversa.
A terceira regra é sobre a forma da negativa. A resolução da ANS em vigor obriga a operadora a reduzir a termo a negativa e a informar ao beneficiário, em linguagem clara e detalhada, o motivo da recusa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique, independentemente de solicitação. Não é favor: é obrigação dela.
Há uma quarta regra, e esta joga contra você: a lei permite que o plano-referência exclua o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvando os tratamentos antineoplásicos de uso oral e as coberturas ligadas à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar. É nessa exclusão que a recusa de injetável se apoia. A tese que o paciente opõe a ela é que a aplicação feita em serviço de saúde, por profissional habilitado, não é "tratamento domiciliar" no sentido da lei. Onde o seu medicamento é aplicado, e quem o aplica, passa a ser prova.
As negativas mais comuns nessa doença
Quatro recusas e a tese que enfrenta cada uma.
"O medicamento não está no rol da ANS"
A tese que enfrenta essa recusa é a da própria lei, hoje lida como o Supremo mandou lê-la: a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol deve ser autorizada quando preenchidos os requisitos cumulativos fixados na ação direta de inconstitucionalidade nº 7.265. A negativa que só diz "não está no rol", sem enfrentar esses requisitos nem explicar por que as opções do rol atendem ao seu caso, não cumpre o que a norma pede dela. O trabalho do seu lado é documental: relatório médico que justifique a escolha, a evidência científica que a apoie e o registro do pedido recusado pela operadora.
"O contrato exclui medicamento de uso domiciliar"
Aqui a operadora se apoia na exclusão que a lei permite. A tese do beneficiário é que essa exclusão tem alcance definido e não pode ser esticada: medicamento aplicado em serviço de saúde, por profissional habilitado, com o paciente indo até a unidade, não é tratamento domiciliar no sentido da lei. Este texto não afirma como cada medicamento da tabela é aplicado: isso está na prescrição do seu médico. O que decide o ponto é prova documental, simples de produzir: a prescrição dizendo onde e por quem a aplicação é feita, e o comprovante de cada aplicação em ambulatório, clínica ou hospital.
"A doença já existia antes do contrato"
Quando o diagnóstico vem pouco depois da contratação, a operadora pode alegar que a doença já existia e negar por preexistência. A tese do beneficiário está na própria Lei dos Planos de Saúde, e é dupla. A primeira parte é um prazo: a lei veda a exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes depois de vinte e quatro meses de vigência do contrato. A segunda é sobre quem prova o quê: a mesma lei atribui à operadora "o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". Não é você quem precisa provar que não sabia, e, até essa prova, a lei veda a suspensão da assistência à saúde. Guarde a declaração de saúde que você preencheu na contratação.
"O atendimento foi negado em plena crise"
Para essa situação a lei tem regra própria, e ela é curta. A Lei dos Planos de Saúde torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, "como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", e fixa prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para urgência e emergência. Quem caracteriza a emergência, pela letra da lei, é o médico assistente, em declaração. Se o atendimento foi recusado nessa situação, o documento decisivo é essa declaração, e vale pedi-la ainda no serviço de saúde.
O que diz a Justiça
Um processo do Tribunal de Justiça de São Paulo trata exatamente dessa discussão, e com a mesma doença: a Apelação Cível nº 1004090-18.2024.8.26.0576, julgada em 15 de janeiro de 2025 pela 4ª Câmara de Direito Privado, sob a relatoria do Desembargador Carlos Castilho Aguiar França, com origem no Foro de São José do Rio Preto, por votação unânime.
O caso está na própria ementa: a apelação foi interposta contra "sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento Mepolizumabe (Nucala) para tratamento de asma grave eosinofílica". Quem perdeu em primeiro grau foi o paciente, e foi ele quem recorreu. O medicamento do caso está na tabela.
A questão que o tribunal se propôs a resolver foi "determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por médico assistente, mesmo não constando no rol da ANS, considerando a gravidade da doença e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes". A resposta veio em duas frases da ementa. Sobre a recusa: "A negativa de fornecimento do medicamento é considerada abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem, ferindo o princípio da vulnerabilidade do consumidor". E a tese do julgamento: "A operadora de saúde deve autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, respeitando o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana", registrando ainda, na mesma tese: "O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz". O resultado está em duas palavras: "Recurso provido".
Três ressalvas sobre o alcance desse julgado. A primeira, e a maior: ele é de janeiro de 2025, anterior ao julgamento da ação direta de inconstitucionalidade nº 7.265, de setembro do mesmo ano, e aplicou o quadro de então. O ponto central daquele caso, a ausência de substituto terapêutico eficaz, continua entre os requisitos que o Supremo exige, mas os demais também precisam ser demonstrados. A segunda: nesse processo não houve pedido nem condenação por dano moral. A terceira: é decisão de uma câmara do tribunal paulista, sem efeito vinculante, e não decidiu a discussão sobre uso domiciliar.
O que pesa a seu favor:
- relatório médico datado, que diga o diagnóstico, o que já foi tentado e por que este tratamento é o indicado para você;
- a justificativa, escrita pelo seu médico, de por que as opções já previstas no rol da ANS não atendem ao seu caso;
- a evidência científica que apoia a prescrição, indicada pelo seu médico;
- a negativa da operadora por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado, mais o número do protocolo do seu pedido;
- o documento que mostra onde e por quem a aplicação do medicamento é feita, quando a recusa falar em uso domiciliar;
- a sua declaração de saúde da contratação e os comprovantes de pagamento das mensalidades em dia.
O que fazer agora se o plano de saúde negou o seu tratamento
- Peça a negativa por escrito, com o motivo detalhado e a indicação da cláusula ou do dispositivo legal, e guarde o número do protocolo da sua solicitação.
- Peça ao seu médico um relatório datado, com o diagnóstico, o que já foi tentado, a indicação do tratamento, a razão pela qual as opções do rol não atendem ao seu caso e a referência científica que a apoia.
- Junte o contrato, a declaração de saúde que você preencheu e os comprovantes das mensalidades.
- Registre a reclamação na ANS e guarde o número, que documenta a data em que a operadora foi formalmente provocada.
- Reúna tudo isso antes de procurar orientação jurídica: com esses papéis, a análise do seu caso é bem mais rápida.
Se a recusa persistir, a discussão judicial admite pedido de urgência, para que o tratamento comece antes do fim do processo. O que sustenta esse pedido é a documentação acima, somada ao quadro clínico descrito pelo seu médico. O resultado depende de cada caso e da prova produzida.
Se a sua negativa tem a ver com outra doença tratada com imunobiológicos, estes textos tratam de temas vizinhos: psoríase, angioedema hereditário e doenças raras.
Nosso escritório atua em direito da saúde e faz a análise individualizada de negativas de cobertura. Para que o seu caso seja avaliado, entre em contato pelos canais indicados nesta página e descreva a negativa que recebeu, com os documentos que já tiver em mãos.
Atendimento direto com a advogada
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar remédio para asma grave?
Se o contrato cobre a doença, a cobertura do tratamento prescrito pelo seu médico é obrigação da operadora, e a recusa precisa apontar uma cláusula ou um dispositivo legal que a autorize. A Lei dos Planos de Saúde permite que o contrato exclua o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, e é nessa exclusão que a recusa de injetáveis se apoia. Fora dela, a negativa que apenas diz que o remédio não está no rol da ANS não se sustenta sozinha.
O plano disse que o remédio não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?
Não, mas hoje exige mais prova do que antes. A lei manda autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente que não esteja no rol, e o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ação direta de inconstitucionalidade nº 7.265 em setembro de 2025, submeteu essa cobertura a requisitos cumulativos, entre eles a ausência de alternativa adequada dentro do rol para o seu caso e a comprovação científica de eficácia e segurança. É isso que o relatório do seu médico precisa demonstrar.
O plano pode negar atendimento numa crise de asma?
A Lei dos Planos de Saúde torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, "como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", e fixa prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para urgência e emergência. Quem caracteriza a emergência é o médico assistente, em declaração: peça esse documento no próprio dia do atendimento.
O que eu preciso ter em mãos antes de discutir a negativa do plano?
Quatro documentos sustentam o começo da discussão: a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado, que a resolução da ANS em vigor obriga a operadora a entregar; o relatório do seu médico, datado, dizendo por que as opções do rol não atendem ao seu caso e qual evidência científica apoia a prescrição; o contrato e a declaração de saúde da contratação; e os comprovantes das mensalidades em dia.
Fontes
- Decisão citada. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação Cível nº 1004090-18.2024.8.26.0576, 4ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Carlos Castilho Aguiar França, julgada em 15/01/2025 (registro em 15/01/2025), origem Foro de São José do Rio Preto, 9ª Vara Cível, votação unânime. Recurso do autor provido, com reforma da sentença de improcedência. Da ementa: "sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento Mepolizumabe (Nucala) para tratamento de asma grave eosinofílica"; "determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por médico assistente, mesmo não constando no rol da ANS, considerando a gravidade da doença e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes"; "A negativa de fornecimento do medicamento é considerada abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem, ferindo o princípio da vulnerabilidade do consumidor"; "A operadora de saúde deve autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, respeitando o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana"; "admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz"; "Recurso provido". Os embargos de declaração do mesmo processo foram julgados prejudicados por decisão monocrática de 30/01/2025, diante da homologação da desistência, sem alteração do resultado. Acórdão confirmado nas duas bases consultadas (jurisprudências.ai e Jus IA). Julgado anterior à ADI 7.265. TJSP.
- Tratamento fora do rol. Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022): o rol da ANS constitui a "referência básica" dos planos; e a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente, não previsto no rol, "deverá ser autorizada pela operadora" desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Conitec, ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais. Planalto.
- Interpretação do § 13 pelo Supremo Tribunal Federal. Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgamento em 18/09/2025, publicação em 02/12/2025, pedido julgado parcialmente procedente, com interpretação conforme a Constituição do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Da tese: "É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão." A cobertura passou a depender do preenchimento cumulativo de requisitos, entre os quais a "prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado", a "inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR)", a "ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS" e a "comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível". Teor conferido na data de redação deste texto. STF.
- Exclusão de medicamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI (redação da Lei nº 12.880/2013): o plano-referência pode excluir o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". A alínea "c" do inciso I trata da cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral; a alínea "g" do inciso II trata de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, quando ligada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Planalto.
- Doença preexistente. Lei nº 9.656/1998, art. 11 (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001): é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação após vinte e quatro meses de vigência do contrato, "cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário"; e o parágrafo único veda a suspensão da assistência à saúde até essa prova. Planalto.
- Urgência e emergência. Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I (redação da Lei nº 11.935/2009): é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Art. 12, V, "c": "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". Planalto.
- Cláusula abusiva. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), art. 51, IV: são nulas de pleno direito as cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade". Planalto.
- Negativa por escrito. Resolução Normativa ANS nº 623/2024, art. 14: havendo negativa de autorização, a operadora "deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário", no prazo de resposta e independentemente de solicitação, o motivo da negativa, "indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique". ANS.
- Indicações da tabela. Bulas do profissional de saúde publicadas pelos laboratórios fabricantes, consultadas apenas para saber a doença a que cada medicamento se destina. As transcrições abaixo são recortes da frase de indicação, e o sinal "[...]" marca onde o recorte foi feito: as caudas de faixa de idade, de população e de marcador laboratorial foram deixadas de fora de propósito, porque são critério de elegibilidade. Densurko® (depemoquimabe), GlaxoSmithKline Brasil Ltda., bula de 11/05/2026, indicado "como tratamento complementar de manutenção da asma [...] com inflamação do tipo 2 caracterizada por um fenótipo eosinofílico [...]"; Dupixent® (dupilumabe), Sanofi Medley Farmacêutica Ltda., bula de 17/08/2026, indicado "[...] como tratamento de manutenção complementar para asma grave com inflamação tipo 2 [...]"; Fasenra® (benralizumabe), AstraZeneca do Brasil Ltda., bula de 01/09/2025, indicado "como tratamento adjuvante de manutenção para asma grave com fenótipo eosinofílico [...]"; Nucala® (mepolizumabe), GlaxoSmithKline Brasil Ltda., bula de 23/07/2026, indicado "como tratamento complementar de manutenção da asma eosinofílica grave [...]". Deste material não foram extraídos dose, forma de aplicação, apresentações nem critérios de elegibilidade.
- Descrição da doença. Revisão "Persistent airway obstruction in severe eosinophilic asthma: targeting interleukin-5 and eosinophils", European Respiratory Review, 2025, indexada no PubMed (PMID 41371716, DOI 10.1183/16000617.0024-2025). PubMed.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou o Rol, o Anexo II nem as diretrizes de utilização da ANS, e não afirma o que esses documentos trazem; as bulas foram consultadas apenas para identificar a doença a que cada medicamento se destina, e nenhum juízo clínico é emitido em voz própria. Decisões de tribunal estadual como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.