O plano autorizou o medicamento e depois negou, alegando que o código CID mudou
O CID é o código de classificação da doença que acompanha a solicitação enviada ao plano de saúde. Ele identifica o diagnóstico em uma tabela internacional, e pode ser revisto no curso de um tratamento longo, à medida que o médico refina a avaliação clínica ou passa a usar um código mais específico para o mesmo quadro. O problema aparece quando a operadora trata esse código novo como se fosse um pedido inteiramente novo: o medicamento que vinha sendo liberado deixa de ser liberado, e a recusa chega ao beneficiário com uma justificativa de natureza administrativa, não médica. O tratamento já iniciado para. Foi uma situação desse tipo que chegou ao Tribunal de Justiça de São Paulo no acórdão examinado abaixo, em que a operadora havia autorizado antes o mesmo medicamento, para o mesmo paciente e dentro do mesmo tratamento, e depois negou a continuidade apoiada apenas na alteração do CID.
O que você precisa saber em 30 segundos
- A operadora opôs embargos de declaração contra o acórdão que a obrigara a fornecer o medicamento. O TJSP rejeitou os embargos, e a obrigação de fornecer ficou mantida.
- Segundo a ementa, quatro aplicações do mesmo medicamento, "destinadas ao mesmo paciente e integrantes do mesmo tratamento", já tinham sido autorizadas pela operadora, "inclusive conforme reconhecido na contestação". A negativa posterior, "fundada apenas na alteração do código CID, sem modificação do diagnóstico ou da estratégia terapêutica", na leitura do acórdão "caracterizou conduta abusiva".
- A ementa registra que o Tema 1.082 do STJ, invocado pela operadora, "não se aplica à hipótese", porque "disciplina a continuidade do tratamento em contexto de rescisão unilateral de plano coletivo", situação que o acórdão considerou diversa.
- Por se tratar de medicamento não incorporado ao rol, o acórdão diz ter apreciado os requisitos da cobertura excepcional "à luz da ADI 7.265".
- Atenção ao alcance: o julgamento foi de embargos de declaração, cujo objeto é o art. 1.022 do Código de Processo Civil. O tribunal não rejulgou o mérito; ele afirmou que o acórdão anterior já havia enfrentado esses pontos. Tudo o que se sabe aqui do mérito vem do que esta ementa relata.
Julgado em 09/10/2026 e registrado em 16/10/2026, sob relatoria do Desembargador Marcio Bonetti, no Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau, Turma II (Direito Privado 1), o acórdão interessa a quem recebeu uma recusa de cobertura logo depois de o código do diagnóstico ter sido alterado.
O que esse acórdão julgou, e o que ele não julgou
Embargos de declaração não servem para rediscutir o resultado. Servem para corrigir obscuridade, contradição, omissão ou erro material na decisão, nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil. Foi esse o recurso que a operadora apresentou, apontando sete pontos que, no seu entender, teriam ficado sem resposta: a divergência documental sobre a prescrição, o custeio anterior do medicamento, a alegada interrupção do tratamento, o Tema 1.082 do STJ, os requisitos da cobertura excepcional de medicamento fora do rol, os danos morais e o prequestionamento.
O tribunal respondeu ponto por ponto que o acórdão anterior já havia examinado cada um deles, e concluiu que se tratava de "vícios que não se verificam no caso". As quatro teses de julgamento do acórdão são, por isso, processuais: tratam do cabimento dos embargos e do fato de que a discordância quanto à suficiência da prova ou da fundamentação não configura omissão.
Essa distinção importa para ler o texto abaixo com exatidão. Quando ele diz o que o tribunal entendeu sobre o CID, reproduz o que esta ementa afirma que o acórdão embargado havia considerado: um registro firme, porque vem do próprio tribunal, mas não uma tese nova de mérito.
A autorização anterior e a negativa apoiada só na troca do CID
O ponto mais útil da ementa está no exame do histórico de autorizações. O acórdão, segundo o relato do item 6, "considerou que quatro aplicações do mesmo medicamento, destinadas ao mesmo paciente e integrantes do mesmo tratamento, haviam sido anteriormente autorizadas pela operadora, inclusive conforme reconhecido na contestação, e que a posterior negativa, fundada apenas na alteração do código CID, sem modificação do diagnóstico ou da estratégia terapêutica, caracterizou conduta abusiva".
Vale separar os elementos dessa passagem, porque é a combinação deles que sustenta a conclusão. Havia identidade de três ordens: o mesmo medicamento, o mesmo paciente, o mesmo tratamento. Havia autorização anterior, e ela não precisou ser provada por indícios, porque a própria operadora a reconheceu na contestação. E havia uma única variação entre o autorizado e o negado, a alteração do código.
A ementa acrescenta um dado na mesma direção. Ao enfrentar a alegação de que o documento da prescrição seria ambíguo, o acórdão registrou que "a própria operadora compreendeu o objeto da solicitação ao fundamentar administrativamente a negativa na ausência de cobertura do medicamento". Ou seja, a recusa administrativa não se apoiou em dúvida sobre o que havia sido pedido.
Por que o Tema 1.082 do STJ foi afastado
A operadora invocou o Tema 1.082 do STJ. O acórdão não ignorou o argumento: afirmou que o tema "foi devidamente considerado e não se aplica à hipótese, pois disciplina a continuidade do tratamento em contexto de rescisão unilateral de plano coletivo, situação diversa da examinada nos autos".
Este post não enuncia o conteúdo do Tema 1.082 em voz própria, e a frase acima é a única coisa que ele afirma sobre o tema: é o que o acórdão diz dele. O que interessa na prática é o método. O acórdão comparou a premissa de fato do precedente invocado com a premissa de fato do caso e verificou que elas não coincidiam. Não havia rescisão unilateral de plano coletivo; havia reclassificação de código em tratamento em curso.
Se a sua operadora citar esse mesmo tema, vale ler a citação com cuidado. Segundo este acórdão, o tema trata da continuidade do tratamento em contexto de rescisão unilateral de plano coletivo; vale conferir, com o seu advogado, se é esse o seu caso.
Medicamento fora do rol: os requisitos que o acórdão diz ter examinado
O medicamento discutido não estava incorporado ao rol da ANS. Por isso o acórdão submeteu o pedido a um crivo próprio, e a ementa descreve esse crivo assim: o acórdão "apreciou os requisitos pertinentes à cobertura excepcional de medicamento não incorporado ao rol à luz da ADI 7.265, reconhecendo a prescrição por médico habilitado, a ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do fármaco para a patologia, a inexistência de alternativa terapêutica adequada e não esgotada no rol, a eficácia e segurança demonstradas por evidências científicas mediante nota técnica do NAT-Jus e o registro do medicamento na ANVISA".
São cinco verificações, e elas aparecem no acórdão como requisitos examinados naquele caso concreto, não como lista que este post enuncie por conta própria. A quarta delas merece destaque pelo lado probatório: a eficácia veio de nota técnica do NAT-Jus, que, conforme a ementa, "foi considerada pelo acórdão e atestou a eficácia da imunoglobulina para a enfermidade do autor". O NAT-Jus é o núcleo de apoio técnico do próprio Poder Judiciário, e o acórdão registra que a discordância da operadora quanto à suficiência dessa prova "não caracteriza omissão".
O que pesa a seu favor nessa situação
Os elementos que o acórdão examinou e que, no caso dele, pesaram a favor do beneficiário:
- O histórico de autorizações anteriores da mesma operadora para o mesmo medicamento.
- A identidade entre o que foi autorizado antes e o que foi negado depois: mesmo paciente, mesmo tratamento, mesmo medicamento.
- O reconhecimento, pela própria operadora em sua contestação, de que aquelas autorizações existiram.
- A ausência de alteração do diagnóstico e da estratégia terapêutica entre uma fase e outra.
- A prescrição por médico habilitado e um documento que identificasse o medicamento sem ambiguidade.
- A prova técnica da eficácia do tratamento, que no caso veio de nota técnica do NAT-Jus.
O que fazer agora
Se a negativa chegou depois de uma autorização anterior, a documentação do seu histórico é o seu principal ativo. Os passos abaixo são práticos e podem ser tomados desde já:
- Peça à operadora a negativa por escrito, com o motivo declarado. Se a recusa mencionar o código do diagnóstico, guarde essa frase: é ela que define o objeto da discussão.
- Reúna os comprovantes das autorizações e dos fornecimentos anteriores do mesmo medicamento: protocolos, guias autorizadas, mensagens e comprovantes de aplicação.
- Peça ao seu médico um relatório que diga, de forma expressa, se o diagnóstico e a estratégia terapêutica continuam os mesmos e por que o código foi alterado.
- Guarde a prescrição completa e confira se o documento identifica o medicamento de forma inequívoca.
- Anote as datas de cada etapa, da última aplicação autorizada até a recusa, porque a interrupção de um tratamento em curso é um dado relevante.
- Leve esse conjunto a um advogado especialista em saúde para avaliar o caso concreto. Se quiser entender antes o caminho judicial de urgência, veja como obter uma liminar para medicamento negado pelo plano de saúde.
Os limites desta decisão
O acórdão é de órgão fracionário do Tribunal de Justiça de São Paulo e não tem efeito vinculante. O julgamento foi de embargos de declaração, e o seu dispositivo é a rejeição desses embargos: o tribunal não reexaminou o mérito, apenas afirmou que o acórdão anterior já o havia examinado. A fonte deste post é a ementa oficial, consultada em outubro de 2026; o acórdão embargado, que julgou a apelação, não foi consultado aqui, e por isso o texto não vai além do que a ementa sustenta.
Também não há nada aqui que se aplique automaticamente a outro caso. A conclusão do acórdão depende da combinação de fatos que ele próprio descreve e que o beneficiário conseguiu demonstrar nos autos, em especial a autorização anterior reconhecida pela operadora e a ausência de mudança no diagnóstico e na estratégia terapêutica. Em um caso em que o diagnóstico tenha mudado, ou em que não exista autorização anterior, a situação de fato é outra. Para o cenário mais amplo das recusas, há um panorama em medicamentos de alto custo e negativa do plano, e a equipe está descrita na página de advogado especialista em saúde.
Íntegra da ementa oficial
Transcrição literal dos trechos da ementa que sustentam este post. Foram suprimidos, por regra editorial do escritório, o item que identifica a operadora embargante e os itens que trazem dado pessoal e clínico do beneficiário e o valor da indenização.
TJSP · Embargos de Declaração Cível nº 1037542-82.2025.8.26.0576 · Núcleo 4.0-T. II (DP1) · Relator Desembargador Marcio Bonetti · julgado em 09/10/2026 · registrado em 16/10/2026
"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. FORNECIMENTO DE IMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE E ERRO MATERIAL. INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. PREQUESTIONAMENTO. CARÁTER INFRINGENTE. EMBARGOS REJEITADOS."
"[...] III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 1.022 do CPC restringe os embargos de declaração ao saneamento de obscuridade, contradição, omissão ou erro material existentes na decisão judicial, vícios que não se verificam no caso. 4. O acórdão embargado enfrentou a alegada divergência documental sobre a prescrição médica ao reconhecer que o documento de fls. 211 identifica inequivocamente a Imunoglobulina Humana Intravenosa e que a própria operadora compreendeu o objeto da solicitação ao fundamentar administrativamente a negativa na ausência de cobertura do medicamento. 5. A nota técnica do NAT-Jus de fls. 225/234 foi considerada pelo acórdão e atestou a eficácia da imunoglobulina para a enfermidade do autor, de modo que a discordância da embargante quanto à suficiência da prova não caracteriza omissão. 6. O acórdão considerou que quatro aplicações do mesmo medicamento, destinadas ao mesmo paciente e integrantes do mesmo tratamento, haviam sido anteriormente autorizadas pela operadora, inclusive conforme reconhecido na contestação, e que a posterior negativa, fundada apenas na alteração do código CID, sem modificação do diagnóstico ou da estratégia terapêutica, caracterizou conduta abusiva. 7. O Tema 1.082 do STJ foi devidamente considerado e não se aplica à hipótese, pois disciplina a continuidade do tratamento em contexto de rescisão unilateral de plano coletivo, situação diversa da examinada nos autos. 8. O acórdão apreciou os requisitos pertinentes à cobertura excepcional de medicamento não incorporado ao rol à luz da ADI 7.265, reconhecendo a prescrição por médico habilitado, a ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do fármaco para a patologia, a inexistência de alternativa terapêutica adequada e não esgotada no rol, a eficácia e segurança demonstradas por evidências científicas mediante nota técnica do NAT-Jus e o registro do medicamento na ANVISA. [...] 11. Os embargos de declaração não constituem instrumento adequado para nova análise de questões já apreciadas, sendo incabível conferir-lhes caráter infringente na ausência de erro material evidente ou manifesta nulidade. 12. O julgador não precisa rebater individualmente todos os argumentos apresentados pelas partes quando os fundamentos adotados são suficientes para justificar a decisão, razão pela qual a mera insatisfação com o resultado do julgamento não configura omissão. 13. O propósito de prequestionamento não autoriza a rediscussão da matéria já decidida, pois os embargos de declaração possuem função integrativa e não substitutiva. IV. DISPOSITIVO E TESE 14. Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: 1. Os embargos de declaração somente são cabíveis para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material previstos no art. 1.022 do CPC. 2. A discordância da parte quanto à suficiência da fundamentação ou da prova apreciada pelo julgador não caracteriza omissão apta a justificar embargos de declaração. 3. O julgador não está obrigado a rebater individualmente todos os argumentos das partes quando os fundamentos adotados são suficientes para solucionar a controvérsia. 4. O prequestionamento não autoriza a utilização dos embargos de declaração como instrumento de rediscussão da matéria já decidida. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082 [...]"
(TJSP; Embargos de Declaração Cível 1037542-82.2025.8.26.0576; Relator (a): Marcio Bonetti; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. II (DP1); [indicação do foro de origem suprimida]; Data do Julgamento: 09/10/2026; Data de Registro: 16/10/2026)
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
A operadora pode negar um medicamento que ela já tinha autorizado, só porque o código CID mudou?
No caso julgado, o TJSP registrou que não. A ementa diz que a negativa posterior, "fundada apenas na alteração do código CID, sem modificação do diagnóstico ou da estratégia terapêutica, caracterizou conduta abusiva", em um contexto de quatro aplicações anteriores já autorizadas para o mesmo paciente e o mesmo tratamento. Esse é o alcance da decisão: ela resolve aquele caso, e o seu depende dos fatos que você puder demonstrar.
O tribunal decidiu de novo o mérito nesse julgamento?
Não. O julgamento foi de embargos de declaração, cujo objeto é o art. 1.022 do Código de Processo Civil, e o dispositivo foi a rejeição dos embargos da operadora. O tribunal afirmou que o acórdão anterior já havia enfrentado os pontos apontados. Na prática, a obrigação de fornecer o medicamento ficou mantida, mas as teses de julgamento deste acórdão são processuais.
Minha operadora citou o Tema 1.082 do STJ na negativa. Isso resolve o caso contra mim?
Depende da situação de fato. Neste acórdão, o TJSP afirmou que o Tema 1.082 "não se aplica à hipótese, pois disciplina a continuidade do tratamento em contexto de rescisão unilateral de plano coletivo, situação diversa da examinada nos autos". Vale conferir, no seu caso, se houve rescisão unilateral e se o plano é coletivo. Se não houve, a premissa de fato do precedente invocado não é a sua.
O que a decisão examinou por o medicamento estar fora do rol da ANS?
A ementa diz que o acórdão apreciou os requisitos da cobertura excepcional "à luz da ADI 7.265", e enumera, nestes termos literais, o que reconheceu no caso: "a prescrição por médico habilitado, a ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do fármaco para a patologia, a inexistência de alternativa terapêutica adequada e não esgotada no rol, a eficácia e segurança demonstradas por evidências científicas mediante nota técnica do NAT-Jus e o registro do medicamento na ANVISA". São pontos que o acórdão examinou naquele caso concreto.
Que documentos eu devo guardar se a recusa vier depois de uma autorização?
A negativa por escrito com o motivo declarado, os protocolos e as guias das autorizações anteriores, os comprovantes das aplicações já realizadas, a prescrição completa e um relatório do seu médico dizendo se o diagnóstico e a estratégia terapêutica continuam os mesmos. Foi a combinação desse tipo de elemento que o acórdão examinou, inclusive o reconhecimento feito pela operadora na própria contestação.
Fonte
- TJSP · Embargos de Declaração Cível nº 1037542-82.2025.8.26.0576. Relator: Des. Marcio Bonetti. Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. II (DP1), isto é, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau, Turma II (Direito Privado 1). Data do julgamento: 09/10/2026. Data de registro: 16/10/2026. Resultado: "Embargos de declaração rejeitados". Trecho literal: a negativa "fundada apenas na alteração do código CID, sem modificação do diagnóstico ou da estratégia terapêutica, caracterizou conduta abusiva". Inteiro teor no e-SAJ.
- Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015): art. 1.022, único dispositivo legal que a ementa deste acórdão indica em "dispositivos relevantes citados". É o artigo que delimita os embargos de declaração ao saneamento de obscuridade, contradição, omissão e erro material.
- STJ, Tema 1.082. Citado na ementa entre a jurisprudência relevante e afastado no caso. Este post não enuncia o conteúdo do tema: reproduz apenas o que o acórdão diz dele, que "disciplina a continuidade do tratamento em contexto de rescisão unilateral de plano coletivo, situação diversa da examinada nos autos".
- STF, ADI 7.265. Citada na ementa como parâmetro de exame dos requisitos da cobertura excepcional de medicamento não incorporado ao rol. Este post não afirma, em voz própria, quais requisitos a ADI 7.265 fixou: transcreve a lista que o próprio acórdão do TJSP diz ter examinado "à luz" dela.
Conteúdo informativo elaborado a partir da ementa oficial do acórdão, consultada em outubro de 2026. Não constitui consulta jurídica e não substitui a análise individualizada de cada caso. A decisão é de órgão fracionário do Tribunal de Justiça de São Paulo, sem efeito vinculante, e o julgamento foi de embargos de declaração, com dispositivo de rejeição: o mérito não foi reexaminado nesse grau, e o acórdão embargado não foi consultado para este texto. As partes não são identificadas, e dados pessoais e clínicos do beneficiário foram suprimidos das transcrições.