O que o plano de saúde é obrigado a cobrir no tratamento da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, quais negativas aparecem com mais frequência nessa doença e o que o Superior Tribunal de Justiça decidiu num caso dela
Se a operadora recusou um tratamento prescrito para a sua cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, comece por um ponto firme: a recusa precisa vir por escrito e com motivo, e o argumento de que o item não está na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar não encerra a conversa. A Lei dos Planos de Saúde determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol tenha a cobertura autorizada quando estiverem presentes as condições que ela própria lista. E no caso que você vai ler mais abaixo foi justamente isso que faltou à operadora: demonstrar que existia outra alternativa já coberta pelo plano.
Quando o tratamento é um medicamento para tomar em casa, a discussão tem um degrau a mais, porque a lei trata esse grupo de forma própria. É um degrau que se enfrenta com documento: relatório do seu médico, pedido formal à operadora e a negativa dela por escrito. Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça rejeitou o recurso de uma operadora e manteve a obrigação de fornecer o medicamento a um beneficiário com essa doença. Este texto reúne o que a lei diz, quais negativas aparecem nessa doença, o que aquele julgado decidiu e quais papéis sustentam o seu pedido.
Em resumo: a Lei dos Planos de Saúde fixa o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar como referência básica da cobertura e, no mesmo artigo, determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e ausente do rol seja autorizado quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. O mesmo artigo exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com a ressalva de duas alíneas que tratam dos tratamentos antineoplásicos de uso oral, a segunda delas quando ligada à continuidade da internação. Em um processo julgado em março de 2026, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça rejeitou o recurso de uma operadora que alegava ausência do medicamento no rol sem demonstrar que existisse outro procedimento eficaz e seguro já incorporado à lista. O resultado de cada caso depende do relatório médico, do contrato e da prova reunida.
O que é cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
Esta seção é curta de propósito: quem explica a sua doença é o seu médico, e nada aqui substitui o relatório dele. O que interessa a um texto jurídico é saber como o nome da doença aparece nos documentos, porque é esse nome que vai no pedido à operadora e, se for preciso, no processo.
Em editorial publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, a cardiomiopatia hipertrófica é descrita como uma doença cardíaca hereditária cuja prevalência é subestimada em diversas regiões do mundo. A bula do Camzyos (mavacanteno), medicamento que aparece na tabela abaixo, resume a doença em linguagem comum como doença resultante do aumento excessivo do músculo do coração.
A palavra obstrutiva identifica a forma da doença, e ela aparece escrita assim nos laudos, nos pedidos de autorização e nas decisões judiciais. Se o seu caso é a forma obstrutiva, quem afirma isso é o laudo do seu médico, com o exame que o acompanha. Guarde esse documento com atenção: ele é a peça que liga o seu diagnóstico ao tratamento que foi prescrito, e é dele que o pedido à operadora tira a sua força.
Um aviso sobre o que não está neste texto: não há aqui número de resolução, data de incorporação de tecnologia, grau de gravidade exigido nem orientação de dose, de uso ou de conduta médica. Quem responde isso é o seu médico.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
A extensão da cobertura depende do plano que você contratou e do que está escrito no seu contrato. Por isso o primeiro documento a pedir é o próprio contrato, junto com a recusa por escrito. Na tabela abaixo está o medicamento sobre o qual já escrevemos um texto próprio no blog, com o que a bula informa sobre a finalidade dele:
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Texto no blog |
|---|---|---|---|
| Camzyos | mavacanteno | A bula informa que é indicado para tratar pacientes adultos com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva sintomática, descrita ali como doença resultante do aumento excessivo do músculo do coração. | Plano de saúde negou o Camzyos (mavacanteno) |
Outros tratamentos podem ter sido prescritos para você, inclusive exames de acompanhamento e procedimentos hospitalares. A recusa de qualquer um deles segue o mesmo caminho descrito nas próximas seções: pedido formal, negativa por escrito, relatório médico e, se a operadora mantiver a recusa, avaliação do caso por um advogado.
As negativas mais comuns nessa doença
"O medicamento não está no rol da ANS"
É a resposta que mais aparece. A Lei dos Planos de Saúde, no art. 10, trata do assunto em dois parágrafos seguidos. O § 12 diz que o rol atualizado pela agência "constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13 cuida justamente do que está fora dessa lista:
"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
Leia o começo do texto outra vez, porque ele define quem dá a partida: o tratamento é o que foi prescrito pelo médico assistente, aquele que acompanha você. E repare na palavra "ou" que separa os dois incisos. São dois caminhos, e não uma soma de exigências. A aplicação desse parágrafo é discutida nos tribunais, e o resultado de cada caso depende da prova reunida.
"É medicamento para tomar em casa"
Esse é o argumento da operadora que merece a sua atenção, e ele tem base no texto da lei. O art. 10, VI, na redação que está em vigor, exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". Essas duas alíneas tratam dos tratamentos antineoplásicos de uso oral, a segunda delas quando ligada à continuidade da internação.
Dizer isso com clareza é melhor do que esconder: o seu caso enfrenta esse ponto, e é por isso que a prova pesa tanto. No processo que você vai ler na seção seguinte, o que decidiu a causa não foi uma fórmula geral, e sim o que cada lado conseguiu demonstrar. A operadora alegou a ausência do medicamento no rol e não mostrou que houvesse outro tratamento eficaz e seguro já incorporado à lista, nem que a agência tivesse recusado expressamente a incorporação daquele. Do outro lado, o acórdão da instância anterior havia registrado o risco que a falta do medicamento representava para o beneficiário.
"O nosso parecer técnico diz o contrário do seu médico"
A operadora pode responder que uma análise interna, ou um parecer técnico que ela juntou, conclui de outro modo. Volte ao texto do § 13: a prescrição de que a lei fala é a do médico assistente, e as condições que o dispositivo enumera são comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, com plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. É nesse terreno que a discussão acontece, e quem o ocupa com documento sai na frente. Peça ao seu médico um relatório datado, que descreva o seu quadro, diga qual tratamento foi prescrito e explique por que ele foi escolhido.
"O seu pedido está em análise"
A espera sem resposta deixa você sem o documento mais importante, que é a recusa escrita. Formalize: protocole o pedido por escrito, guarde o número de protocolo com a data e o horário, e peça a resposta também por escrito. Registrar reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar é outro caminho que documenta o pedido e pode resolver o caso sem processo.
O que diz a Justiça
Em 2 de março de 2026, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça julgou o Agravo em Recurso Especial nº 3.051.895/RJ, sob a relatoria do Ministro Raul Araújo, com publicação em 11 de março de 2026. A ação era de obrigação de fazer e danos morais, movida por um beneficiário com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva que pedia o fornecimento do Camzyos (mavacanteno). O recurso era da operadora. O tribunal conheceu do agravo e desproveu o recurso especial, de modo que a condenação ficou de pé.
A ementa resume por que o argumento da operadora não foi suficiente:
"a recorrente, conquanto alegue que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS, não demonstrou a existência de outro procedimento eficaz e seguro já incorporado, tampouco comprovou o seu indeferimento expresso pela Agência reguladora"
E registra o que havia sido apurado na instância anterior sobre o quadro do beneficiário:
"consignou-se, no acórdão recorrido, que a ausência de administração do medicamento em epígrafe pode ocasionar a morte súbita do agravado"
O cabeçalho da ementa fecha o resultado em quatro expressões: "RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. CABÍVEL. VALOR PROPORCIONAL. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO." A indenização por dano moral fixada na instância ordinária, de R$ 10.000,00, foi mantida porque o tribunal a considerou proporcional e razoável diante das circunstâncias daquela causa.
Duas leituras desse julgado são úteis para você. A primeira é sobre o que faltou do lado da operadora: naquele julgamento, dizer que o item estava fora do rol não bastou, e a decisão aponta as duas coisas ausentes, a alternativa já coberta e a recusa expressa da agência. A segunda é sobre o peso do que foi documentado no processo: o risco à vida do beneficiário não estava apenas alegado, estava registrado no acórdão da instância anterior.
Uma ressalva honesta. Esse julgamento é de uma turma do Superior Tribunal de Justiça, num processo específico, e não obriga os demais juízes. Existem decisões em sentido contrário sobre a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, e é por isso que o seu caso se defende com documento, e não com a citação de um precedente.
O que pesa a seu favor:
- A lei determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e ausente do rol tenha a cobertura autorizada quando presente uma das duas condições do § 13 do art. 10, que são alternativas entre si.
- No caso julgado em março de 2026, o que faltou à operadora foi demonstrar que existia outro tratamento eficaz e seguro já incorporado à lista, e também a recusa expressa da agência reguladora.
- A prescrição que a lei coloca no centro da discussão é a do seu médico, aquele que acompanha o seu caso.
- O relatório médico datado, com a descrição do quadro e a justificativa da escolha do tratamento, foi o tipo de prova que sustentou a condenação mantida pelo Superior Tribunal de Justiça.
- A negativa por escrito, com data e motivo, é o documento que delimita a discussão e começa a contar o seu prazo de reação.
O que fazer agora se a operadora negou o tratamento
- Peça a negativa por escrito, com data e motivo. Se a recusa vier por telefone, anote o número do protocolo, a data e o horário, e repita o pedido por escrito.
- Peça ao seu médico um relatório datado que descreva o seu quadro, informe o diagnóstico com o nome completo da doença, indique o tratamento prescrito e explique a razão da escolha.
- Reúna o contrato, a carteirinha, os comprovantes de pagamento das mensalidades e os exames que acompanham o relatório.
- Guarde todo o caminho percorrido: pedido de autorização, respostas, mensagens e protocolos. A recusa precisa estar demonstrada.
- Registre reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar. O protocolo documenta a negativa e pode resolver o caso na via administrativa.
- Se o tratamento não puder esperar e a operadora mantiver a recusa, converse com um advogado sobre o pedido de liminar, que é a decisão que o juiz pode dar no começo do processo, antes do julgamento final.
O relatório do seu médico vem antes de tudo nessa lista porque é ele que descreve o quadro e liga o diagnóstico ao tratamento prescrito. Sem esse documento, o pedido perde o apoio que a própria lei exige.
Como pedir uma avaliação do seu caso
Se você recebeu uma negativa e quer entender o que fazer com ela, a nossa equipe de direito da saúde faz a análise individualizada da sua situação, a partir da recusa da operadora, do contrato e do relatório do seu médico. A avaliação do caso aponta quais documentos sustentam o pedido e quais caminhos estão abertos, sem promessa de resultado: isso depende da prova, do contrato e do quadro clínico de cada pessoa.
Outros textos desta série tratam de negativas em doenças do coração e em doenças de origem genética ou de baixa frequência: plano de saúde negou tratamento de doenças cardíacas, negativa de tratamento da amiloidose ATTR e negativa de tratamento de doenças raras.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Camzyos (mavacanteno) para cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva?
Depende do que o seu caso demonstrar, e a resposta não sai de uma regra automática. A bula informa que o medicamento é indicado para tratar pacientes adultos com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva sintomática. A Lei dos Planos de Saúde determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e ausente do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar tenha a cobertura autorizada quando presente uma das condições do § 13 do art. 10. Em março de 2026, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça rejeitou o recurso de uma operadora nesse exato cenário e manteve a obrigação de fornecer o medicamento, registrando que a operadora "não demonstrou a existência de outro procedimento eficaz e seguro já incorporado".
A operadora negou dizendo que o remédio não está no rol da ANS. Esse motivo basta?
A lei não para nessa frase. O art. 10 da Lei dos Planos de Saúde coloca o rol como referência básica da cobertura e, no parágrafo seguinte, determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto nessa lista seja autorizado quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. São dois caminhos alternativos. No julgado de março de 2026 citado neste texto, a alegação de ausência no rol não foi suficiente, porque a operadora não mostrou que existisse outro tratamento eficaz e seguro já incorporado nem que a agência houvesse recusado expressamente a incorporação.
Meu remédio é para tomar em casa. O plano pode recusar só por isso?
Esse é o ponto mais disputado, e vale conhecê-lo pelo texto da lei. O art. 10, VI, na redação em vigor, exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12", alíneas que tratam dos tratamentos antineoplásicos de uso oral, a segunda delas quando ligada à continuidade da internação. Há decisões judiciais em sentido contrário sobre esse tema, de modo que a resposta depende do que o seu processo conseguir demonstrar. No caso decidido pelo Superior Tribunal de Justiça em março de 2026, pesaram a falta de demonstração de alternativa já coberta e o registro, feito na instância anterior, do risco que a ausência do medicamento representava.
Tenho direito a indenização por danos morais se o plano negou o tratamento?
Isso é decidido caso a caso, e não existe valor garantido. No processo julgado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça em março de 2026, a indenização de R$ 10.000,00 fixada na instância ordinária foi mantida, e o tribunal registrou que o montante observava as circunstâncias da causa e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. O cabeçalho da ementa qualifica aquela recusa como abusiva. O que você pode fazer desde já é documentar o que aconteceu: a negativa por escrito, com data e motivo, o relatório do seu médico, os protocolos dos pedidos e o tempo que a resposta levou.
Fontes
- Decisão citada. Superior Tribunal de Justiça, Agravo em Recurso Especial nº 3.051.895/RJ, Quarta Turma, Relator Ministro Raul Araújo, julgado em 02/03/2026, DJEN de 11/03/2026. Agravo conhecido e recurso especial desprovido. Da ementa: "a recorrente, conquanto alegue que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS, não demonstrou a existência de outro procedimento eficaz e seguro já incorporado, tampouco comprovou o seu indeferimento expresso pela Agência reguladora". STJ.
- Medicamento de uso domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, na redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013: exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". Planalto.
- Tratamento fora do rol. Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, incisos I e II, incluídos pela Lei nº 14.454, de 2022: o rol da ANS é a referência básica da cobertura, e o tratamento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto nele tem a cobertura autorizada quando exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Planalto.
- Ressalvas do art. 12. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, "c", e art. 12, II, "g", incluídos pela Lei nº 12.880, de 2013: cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes, e cobertura de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral quando ligada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Planalto.
- Finalidade do medicamento. CAMZYOS (mavacanteno), bula do paciente, Bristol-Myers Squibb Farmacêutica Ltda., seção "Para que este medicamento é indicado", consultada em 08/10/2026: "CAMZYOS (mavacanteno) é indicado para tratar pacientes adultos com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva sintomática (doença resultante do aumento excessivo do músculo do coração) [...]". Bula.
- Sobre a doença. AYUB-FERREIRA, Silvia Moreira. "Prevalência da Cardiomiopatia Hipertrófica no Brasil: Qual é a nossa Realidade?". Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 123, n. 1, 2026, DOI 10.36660/abc.20260100: "A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença cardíaca hereditária cuja prevalência é subestimada em diversas regiões do mundo". ABC Cardiol.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não leu o Rol, o Anexo II nem as Diretrizes de Utilização da ANS, e não emite juízo clínico em voz própria: o que diz sobre a doença reproduz as fontes indicadas acima e o que consta do acórdão citado. Decisões de turma do Superior Tribunal de Justiça como a citada aqui são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema, inclusive sobre a cobertura de medicamentos de uso domiciliar. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada neste texto representa promessa de resultado.