O plano de saúde negou o tratamento da sua doença de retina: o que a lei obriga a cobrir, quais são as negativas que aparecem nessa doença e o que o Superior Tribunal de Justiça afirmou
Se o seu plano de saúde recusou o medicamento, o exame ou a aplicação indicados pelo seu médico para uma doença da retina, a resposta direta é esta: a recusa pode ser contestada, e a Lei dos Planos de Saúde está do seu lado. A Lei dos Planos de Saúde toma como referência de cobertura o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, e as doenças de retina estão nessa lista. A partir daí, a pergunta deixa de ser "o plano cobre?" e passa a ser "com que fundamento a operadora diz que não cobre?".
E a resposta mais frequente da operadora, a de que o tratamento não consta da lista de procedimentos da ANS, não encerra a discussão. A própria lei diz o que fazer quando o tratamento prescrito pelo médico não está nessa lista: ela manda a operadora autorizar a cobertura, desde que preenchido um dos requisitos que ela mesma enumera. Num processo sobre os dois medicamentos que mais aparecem nessa doença, o Superior Tribunal de Justiça manteve o dever de custeio da operadora.
Em resumo: doença de retina tratada por medicamento, por exame de acompanhamento ou por procedimento é cobertura devida pelo plano quando há prescrição do seu médico assistente. A lista da ANS é a referência básica do que o plano cobre, e não o limite final: para o que está fora dela, a lei fixa um caminho próprio de autorização. Este texto reúne o que a lei garante, as recusas que aparecem nessa doença e a tese que derruba cada uma, um julgamento do Superior Tribunal de Justiça sobre esses medicamentos e a lista de documentos que sustenta o seu pedido. É um texto jurídico e informativo: ele não dá orientação médica, não indica tratamento e não substitui a avaliação do seu caso.
O que é doenças da retina
Retina é a camada no fundo do olho que recebe a imagem. Mácula é a região central dela. Daí vem o nome das duas condições que aparecem com mais frequência nas negativas de plano de saúde.
A primeira é a degeneração macular relacionada à idade, abreviada como DMRI. A forma que aparece nos pedidos de cobertura é descrita nas bulas dos medicamentos usados no tratamento como "degeneração macular relacionada à idade, neovascular (DMRI úmida)" e como "degeneração macular neovascular (exsudativa ou úmida) relacionada à idade".
A segunda é o edema macular. As bulas desses mesmos medicamentos o descrevem em duas situações: o "edema macular diabético", ligado ao diabetes, e o "edema macular secundário à oclusão da veia da retina". As mesmas bulas mencionam ainda a "retinopatia diabética proliferativa" e a "neovascularização coroidal".
Este texto para aqui quanto à medicina. Quem descreve o seu quadro e indica o tratamento é o seu médico, no relatório dele. O papel deste texto é outro: mostrar o que a operadora é obrigada a cobrir depois que esse relatório existe.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
A tabela reúne os medicamentos de doença de retina que já têm texto próprio neste blog. A coluna "Para que serve" reproduz o item de indicações da bula de cada um, publicada pelo próprio laboratório. Nada além disso: não há aqui dose, forma de aplicação, intervalo entre aplicações, critério de elegibilidade nem juízo sobre qual tratamento é adequado para você.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Texto completo |
|---|---|---|---|
| Eylia® | aflibercepte | Tratamento da degeneração macular relacionada à idade, neovascular (DMRI úmida); da deficiência visual devido ao edema macular secundário à oclusão da veia da retina; da deficiência visual devido ao edema macular diabético; e da deficiência visual devido à neovascularização coroidal miópica | Eylia® negado pelo plano |
| Lucentis® | ranibizumabe | Tratamento da degeneração macular neovascular (exsudativa ou úmida) relacionada à idade; da deficiência visual devido ao edema macular diabético; da retinopatia diabética proliferativa; da deficiência visual devido ao edema macular secundário à oclusão de veia da retina; e do comprometimento visual devido à neovascularização coroidal | Lucentis® negado pelo plano |
A discussão não se limita ao medicamento. Vem junto com ele aquilo que a lei lista como cobertura mínima do plano: as consultas médicas, que a lei garante "em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas", e os "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". Os exames de acompanhamento que o seu médico pedir entram nessa segunda categoria. Quando o atendimento se dá em internação, a lei acrescenta a cobertura dos "exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica" e do fornecimento de medicamentos ministrados nesse período.
Isso tem uma consequência prática: cada item tem o seu pedido e o seu comprovante. A negativa do medicamento não se confunde com a do exame, nem com a da aplicação, nem com a da consulta. Vale pedir cada uma por escrito, separadamente.
As negativas mais comuns nessa doença
As recusas que chegam ao escritório nessa doença se repetem em poucos modelos. Cada uma abaixo vem com o argumento jurídico que a enfrenta.
i. "O tratamento não está no rol da ANS" ou "não cumpre a diretriz de utilização"
É a negativa mais frequente. A lei responde a ela em dois passos. Primeiro, ela define a lista da ANS como "a referência básica" dos planos contratados a partir de 1999 e dos contratos adaptados, e não como o teto do que pode ser coberto. Depois, para o tratamento que não está nessa lista, ela abre um caminho expresso: "em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol", a cobertura "deverá ser autorizada pela operadora", desde que exista "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico", ou recomendação da Conitec, ou recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovada também para os nacionais daquele país. Essa é a redação dada pela Lei nº 14.454/2022.
O que isso muda para você: a frase "não está no rol" não é, por si, uma razão suficiente de recusa. Ela abre uma segunda pergunta, e essa segunda pergunta se responde com o relatório do seu médico e com a literatura científica que ele citar.
ii. "É medicamento, e o contrato não cobre medicamento" ou "é tratamento domiciliar"
Aqui a operadora invoca o inciso da lei que exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar". Leia a palavra que faz a diferença: o inciso exclui medicamento para tratamento domiciliar. Ele não exclui medicamento de qualquer espécie, nem autoriza a operadora a recusar tudo o que tenha a forma de remédio.
Logo, a pergunta decisiva é onde o tratamento acontece. Quando o medicamento é aplicado em ambulatório, clínica ou hospital, e não por você em casa, a hipótese desse inciso não é a do seu caso, e cabe a quem alega demonstrar o contrário. É um ponto que se resolve com documento: a prescrição do seu médico que registre onde e por quem a aplicação é feita vale mais, nessa discussão, do que qualquer argumento.
iii. "Autorizamos o início e recusamos a continuidade"
É a negativa que mais surpreende o paciente: o plano libera o começo do tratamento e depois recusa seguir, ou libera um medicamento e recusa o outro que o médico indicou. O argumento jurídico contra ela está num entendimento geral que a ementa do julgamento tratado na seção seguinte reproduz, e segundo o qual as operadoras "não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida". Esse julgamento não tratou de tratamento interrompido: o que ele reproduz é o princípio. Quem define o tratamento é o médico assistente, e a operadora define a forma de custear, não o conteúdo da prescrição.
iv. "A negativa foi verbal" ou "o atendente disse que não cobre"
Recusa sem documento é um problema seu, porque é ela que você precisará provar. O Código de Defesa do Consumidor assegura ao consumidor a "informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços". Use isso: peça a negativa por escrito, com o motivo e com a indicação da cláusula do contrato ou do dispositivo legal invocado, em formato que você possa baixar ou imprimir. Guarde o número do protocolo, a data e o horário de cada contato. Um pedido de cobertura bem documentado começa pela recusa documentada.
v. "O reembolso foi negado porque você se tratou fora da rede"
A lei prevê o reembolso "das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras", nos limites das obrigações contratuais e pagável no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. Se você pagou do próprio bolso, reúna nota fiscal, comprovante de pagamento e o relatório que descreva a situação, e formalize o pedido por escrito.
O que diz a Justiça
Num processo sobre exatamente esses medicamentos, o Superior Tribunal de Justiça manteve o dever de custeio da operadora, improvido o agravo interno. O caso é o seguinte:
Superior Tribunal de Justiça, Agravo Interno no Recurso Especial nº 1.916.594/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Humberto Martins, julgado em 19 de agosto de 2024, publicado em 22 de agosto de 2024. A ementa trata do "fornecimento de medicamentos para tratamento de degeneração macular" e nomeia o ranibizumabe e o aflibercept. Resultado: agravo interno improvido.
Vale explicar o que esse julgamento faz e o que ele não faz, para você não ser surpreendido depois. Ele não criou uma tese nova. O Superior Tribunal de Justiça aplicou a sua Súmula nº 83 e, com isso, afirmou que a decisão do tribunal de origem estava alinhada ao entendimento da Corte, mantendo o dever de custeio. A ementa desse julgamento transcreve o entendimento de um julgado anterior nestes termos:
"O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS".
Duas coisas, nesse trecho, interessam a quem recebeu uma negativa. A primeira é a ligação entre a doença e o contrato: se a doença é coberta, o tratamento dela é devido. A segunda é a frase final, que enfrenta a objeção mais usada pelas operadoras nessa doença.
O pedido de indenização por danos morais, nesse processo, não foi analisado no mérito pelo Superior Tribunal de Justiça: o tribunal aplicou a sua Súmula nº 211, por falta de prequestionamento. Ou seja, esse julgamento não afirma nem nega que a recusa de cobertura gere dano moral. É um ponto que depende do seu caso concreto e da prova que você produzir.
Antecipando a tese que a operadora sustenta do outro lado, e identificando-a como tal: ela alegará que o rol da ANS delimita a sua obrigação. É a esse argumento que a lei responde no caminho descrito acima.
O que pesa a seu favor, na ordem em que vale reunir:
- a negativa da operadora por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado, em formato que você possa baixar ou imprimir;
- o relatório do seu médico assistente, datado, com o diagnóstico, a descrição do seu quadro, o histórico do que já foi tentado e a literatura científica que apoia a prescrição;
- a prescrição que registre onde e por quem a aplicação é feita, quando ela acontecer em ambulatório, clínica ou hospital;
- o contrato do plano, com as condições gerais, e a declaração de saúde que você preencheu na contratação;
- os pedidos de exame e os laudos que acompanham a evolução da sua doença;
- as notas fiscais e os comprovantes de cada valor que você pagou do próprio bolso;
- os protocolos de atendimento, com data e horário de cada contato com a operadora.
O que reunir antes de falar com um advogado
A ordem dos passos importa, porque ela define a força do seu pedido desde o primeiro dia.
- Peça a negativa por escrito e não aceite a recusa apenas por telefone. Registre o protocolo.
- Peça ao seu médico um relatório atualizado e datado, que descreva o seu quadro e justifique a indicação. Esse documento é a peça central do pedido.
- Solicite à operadora a cópia integral do contrato e das condições gerais. Você tem direito a esses documentos.
- Organize em uma única pasta os exames, os laudos, os pedidos médicos, as notas fiscais e os comprovantes de pagamento, em ordem de data.
- Anote a cronologia: quando o médico indicou, quando você pediu à operadora, quando ela respondeu e o que ela respondeu.
Com esse conjunto em mãos, a avaliação jurídica deixa de ser conversa sobre hipóteses e passa a ser análise do seu caso. Quando há urgência documentada, é possível pedir ao juiz uma decisão provisória antes do fim do processo.
Outros textos desta série tratam de negativas semelhantes e podem ajudar você a entender o caminho: o texto sobre negativas no tratamento do diabetes, que interessa de perto a quem tem edema macular ligado ao diabetes; o texto sobre negativas nas doenças cardíacas; e o texto sobre negativas no tratamento de doenças raras.
Como pedir uma avaliação do seu caso ao escritório
O escritório Andere Neto Sociedade de Advogados, OAB/SP 15.580, atua pelo paciente e pelo beneficiário em direito da saúde suplementar. Se você recebeu uma negativa de cobertura para uma doença de retina, é possível solicitar uma avaliação individualizada do seu caso, a partir dos documentos listados acima.
A avaliação examina a negativa, o contrato e a documentação médica, e indica quais caminhos existem e o que cada um exige. Nenhum resultado é prometido: o desfecho depende da prova médica, do contrato e do quadro concreto de cada pessoa. O contato está no formulário desta página.
Se a resposta que você recebeu da operadora fala em diretriz da ANS, veja também, com os documentos a reunir e o passo a passo do pedido de urgência, o que é possível fazer quando o plano nega o tratamento ocular na DMRI ou no edema macular diabético.
Atendimento direto com a advogada
Fale com a advogada especialista em saúde
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a pagar o tratamento da degeneração macular?
A Lei dos Planos de Saúde toma como referência de cobertura o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, e as doenças de retina estão nessa lista. Havendo prescrição do seu médico assistente, a cobertura é devida. Num processo sobre o ranibizumabe e o aflibercept em degeneração macular, o Superior Tribunal de Justiça manteve o dever de custeio, improvido o agravo interno (Agravo Interno no Recurso Especial nº 1.916.594/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Humberto Martins, julgado em 19 de agosto de 2024). O desfecho de cada caso depende da documentação médica e do contrato.
A operadora disse que o tratamento da minha retina não está no rol da ANS. Ela pode negar por isso?
Essa frase, por si, não encerra a discussão. A lei define o rol da ANS como "a referência básica" dos planos, e trata expressamente do que fica fora dele: quando o tratamento prescrito pelo médico assistente não está previsto no rol, a cobertura "deverá ser autorizada pela operadora", desde que exista "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico", ou recomendação da Conitec, ou recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. É a redação dada pela Lei nº 14.454/2022.
O plano negou dizendo que é medicamento de uso domiciliar. Isso procede?
O inciso da lei que a operadora invoca nesses casos exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar". A palavra decisiva é "para": a exclusão alcança o medicamento destinado ao tratamento feito em casa, e não o medicamento considerado em si mesmo. Quando a aplicação acontece em ambulatório, clínica ou hospital, a hipótese do inciso não é a do seu caso, e cabe a quem alega demonstrar o contrário. Peça ao seu médico que a prescrição registre onde e por quem a aplicação é feita: esse documento é o que resolve a objeção.
Dá para conseguir o tratamento da retina por decisão provisória, antes do fim do processo?
O pedido existe e é analisado pelo juiz no início do processo, mas depende de dois elementos que você precisa levar documentados: a probabilidade do seu direito, que vem da negativa por escrito somada ao relatório do seu médico, e a urgência, que vem da descrição do risco de demora feita por esse mesmo relatório. Não há resultado garantido, e a decisão é do juiz do caso. Quanto mais completa a documentação listada neste texto, mais bem sustentado fica o pedido.
Fontes
- Decisão citada. Superior Tribunal de Justiça, Agravo Interno no Recurso Especial nº 1.916.594/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Humberto Martins, julgado em 19/08/2024 (publicação em 22/08/2024). Agravo interno improvido, mantido o dever de custeio dos medicamentos para tratamento de degeneração macular (ranibizumabe e aflibercept), com aplicação da Súmula nº 83/STJ; o capítulo de danos morais não foi apreciado, por falta de prequestionamento (Súmula nº 211/STJ). Da ementa, que transcreve o AgInt no REsp nº 2.034.025/SP: "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário [...] esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS". STJ.
- Cobertura das doenças listadas na CID. Lei nº 9.656/1998, art. 10, caput (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001): cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas do art. 12. Planalto.
- Rol da ANS como referência básica e cobertura fora do rol. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 e § 13, incisos I e II (incluídos pela Lei nº 14.454/2022): o rol "constitui a referência básica" dos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e dos contratos adaptados; e, para tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente que não esteja previsto no rol, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora", desde que exista "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico", ou recomendação da Conitec, ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovado também para seus nacionais. Planalto.
- Exclusão de medicamento para tratamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, na redação vigente dada pela Lei nº 12.880/2013: "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12". Planalto.
- Cobertura ambulatorial. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, alíneas "a" (cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina) e "b", na redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001 ("cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente"). Planalto.
- Cobertura em internação hospitalar. Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, alínea "d", na redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001: "cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar". Planalto.
- Reembolso fora da rede em urgência e emergência. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI, na redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001: reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. Planalto.
- Direito à informação. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), art. 6º, III (redação da Lei nº 12.741/2012): é direito básico do consumidor "a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem". Planalto.
- Indicações da coluna "Para que serve". Reproduzem o item de indicações das bulas publicadas pelos próprios laboratórios, consultadas em 08/10/2026: Lucentis® (ranibizumabe), Novartis Biociências, bula do profissional de saúde, versão "VPS14"; e Eylia® (aflibercepte), Bayer S.A., solução injetável 40 mg/mL, bula com o código de versão "2mg-VE1225-CCDS20". Nenhum outro dado das bulas foi utilizado neste texto. Lucentis® · Eylia®.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou o Rol nem o Anexo II da ANS, não reproduz diretriz de utilização e não emite juízo clínico em voz própria: as bulas foram consultadas apenas para saber a que doenças cada medicamento se destina, e a descrição do caso concreto reproduz o que consta do acórdão citado e dos dispositivos legais indicados. A decisão citada neste texto, assim como as decisões de turma de tribunal superior e de câmara de tribunal estadual, é de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.