O plano de saúde negou o tratamento da sua hipertensão arterial pulmonar: o que a lei obriga a cobrir, quais são as negativas que aparecem nessa doença e o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu
A resposta direta é esta: a Lei dos Planos de Saúde manda o plano cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, e a hipertensão pulmonar está nessa classificação, no código I27.0, como "Hipertensão pulmonar primária", e no código I27.2, como "Outra hipertensão pulmonar secundária". Consulta, exame, internação e os procedimentos previstos para o seu quadro entram, por isso, na cobertura obrigatória. A operadora não escolhe quais doenças da lista vai atender, e o custo do tratamento não está entre as exclusões que a lei autoriza.
O que a mesma lei permite excluir são os itens que ela própria escreve, no mesmo artigo que institui essa cobertura. Daí a pergunta certa, quando a negativa chega, não ser "o plano cobre essa doença?", e sim "qual item exatamente a operadora recusou, e em que dispositivo ela se apoiou?". Este texto separa as negativas que aparecem nessa doença, mostra a regra de cada uma e conta o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu num processo de uma beneficiária em tratamento de hipertensão pulmonar.
Em resumo: a cobertura do tratamento da hipertensão arterial pulmonar é discutida com a operadora em quatro frentes. A primeira é o rol da ANS, que a lei define como referência básica dos planos e que, desde 2022, não encerra a discussão quando o procedimento prescrito está fora dele. A segunda é a exclusão de medicamento para tratamento domiciliar, que a lei autoriza em um inciso próprio e que a operadora invoca para recusar remédio da doença. A terceira é o cancelamento do plano no meio do tratamento, e é aqui que está a decisão citada neste texto. A quarta é a forma da recusa, porque a resolução da ANS em vigor obriga a operadora a entregar a negativa por escrito, motivada e com o dispositivo que a justifique.
O que é hipertensão arterial pulmonar
No item da bula do Winrevair® que diz para que o medicamento é indicado, a doença aparece descrita nestas palavras: "A HAP é um tipo de pressão arterial elevada nas artérias dos pulmões". A sigla HAP, usada na própria bula, é a forma curta de hipertensão arterial pulmonar.
Duas observações bastam para o que interessa aqui. A doença está na classificação internacional a que a lei se refere, no grupo "Doenças cardíaca pulmonar e da circulação pulmonar", e é isso que liga o seu caso à cobertura obrigatória. E o tratamento se estende no tempo: a bula do Uptravi® fala em "tratamento de longo prazo" da doença. Tratamento que se prolonga é o que está no centro das discussões reunidas abaixo.
Este texto é jurídico e informativo. Ele não diz como a doença deve ser tratada, não indica medicamento, não fala de dose nem de como cada remédio é usado. Quem define o tratamento é o profissional que acompanha você.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
O ponto de partida é o texto da lei. A Lei nº 9.656/1998 institui o plano-referência "com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos [...] das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde". É dessa frase que vem a cobertura das consultas, dos exames de acompanhamento e da internação de que o seu quadro precisar.
Sobre os medicamentos da doença, o blog tem posts próprios, com a decisão judicial pesquisada caso por caso. A coluna sobre o que cada um trata reproduz a indicação da bula do paciente, e nada além dela.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Post |
|---|---|---|---|
| Uptravi® | selexipague | Tratamento de longo prazo da hipertensão arterial pulmonar em pacientes adultos, associado a outros medicamentos para a doença | ler o post |
| Winrevair® | sotatercepte | Tratamento da hipertensão arterial pulmonar em adultos | ler o post |
Há ainda um terceiro post do blog sobre a negativa de um medicamento desta família, o da treprostinila (Tyvaso®): leia aqui. Ele ficou fora da tabela acima porque não localizamos a bula brasileira desse produto, e sem a bula este texto não afirma para que ele serve. Para outros medicamentos que podem aparecer na sua prescrição, o blog ainda não tem post específico.
Sobre exames, vale a mesma regra: o que o seu médico pedir para acompanhar a doença coberta é pedido de cobertura. Se a recusa vier porque o exame não consta do rol, a discussão passa a ser a do rol, logo abaixo.
As negativas mais comuns nessa doença
Abaixo estão as recusas que aparecem nessa doença e a tese que as enfrenta. A tese da operadora está reproduzida para que você a reconheça na carta que recebeu, e não porque este escritório a adote.
"Esse medicamento é de uso domiciliar"
O inciso VI do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 autoriza o plano a excluir o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12", e é nele que a operadora se apoia. As duas ressalvas escritas na lei são estreitas: tratam dos antineoplásicos de uso oral e, na alínea "g", de procedimentos quando ligados à continuidade da internação. A tese que enfrenta a recusa não é negar o inciso, e sim demonstrar que o seu caso não cabe nele, porque a medicação é administrada em serviço de saúde ou depende de profissional para ser aplicada. A demonstração é documental: peça ao serviço uma declaração dizendo quem administra a medicação e onde, e junte o relatório do seu médico. O resultado depende do que esses documentos provarem.
"O procedimento ou o exame não está no rol da ANS"
A lei diz que o rol "constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde" e, desde a Lei nº 14.454/2022, que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol tem de ser autorizado quando houver "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou recomendação dos órgãos de avaliação de tecnologia que a lei indica. Em 18 de setembro de 2025, na ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal declarou que "é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão", e listou requisitos cumulativos, entre os quais a "prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado" e a "ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS". A mesma decisão registra que "a ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2", além de mandar o juiz verificar "se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora". Traduzido para a sua rotina: prescrição, a evidência científica indicada pelo seu médico e a negativa por escrito.
"O seu contrato foi cancelado" ou "o plano coletivo foi rescindido"
A lei veda "a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular". Esse dispositivo está escrito para o plano contratado individualmente; no caso abaixo, o Tribunal de Justiça de São Paulo o aplicou a um plano coletivo por analogia. E o Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.082, firmou em 22 de junho de 2022 que a operadora, mesmo depois de rescindir regularmente um plano coletivo, "deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta", enquanto o titular continuar pagando integralmente a mensalidade. Guarde os comprovantes de pagamento.
"Ainda estou em carência"
Prazo de espera é previsto em lei, mas tem exceção escrita na mesma lei. O artigo 35-C obriga a cobertura do atendimento nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente" e nos casos de urgência, e o artigo 12 fixa "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". A declaração do seu médico, datada e descrevendo o risco, é o documento que muda a regra aplicável.
"Falta documento" ou a operadora simplesmente não responde
A resolução da ANS em vigor desde 1º de julho de 2025 resolve essa situação. Havendo negativa, a operadora "deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário", "o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique", e disponibilizá-la "em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário". Recusa por telefone, sem documento, não cumpre essa exigência. Insista na negativa escrita: ela é a peça que define o que será discutido.
O que diz a Justiça
Este texto cita uma decisão só, e conta exatamente do que ela tratava.
O Tribunal de Justiça de São Paulo julgou, em 19 de maio de 2025, a Apelação Cível nº 1011430-38.2024.8.26.0309, na 5ª Câmara de Direito Privado, sob a relatoria do Desembargador Emerson Sumariva Júnior. O caso não era de negativa de medicamento: era de cancelamento do plano no meio do tratamento. A beneficiária de um plano coletivo por adesão teve o contrato rescindido unilateralmente pela operadora, e a ementa registra que o conjunto de documentos dos autos comprovava que ela "está em tratamento de displasia bronco pulmonar, comunicação interatrial evoluindo para hipertensão pulmonar".
A sentença de primeiro grau havia julgado a ação procedente, para "condenar a ré a manter ativo o plano de saúde e garantir a continuidade do tratamento médico da autora, além de autorizar e custear os exames e tratamentos médicos, inclusive via 'home care'". A operadora recorreu. O tribunal manteve a sentença, afirmando o "dever de assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta", por "aplicação analógica do art. 13, III, da Lei 9656/98" e por aplicação do Tema 1.082 do Superior Tribunal de Justiça. No voto, o relator registrou que "a conduta da ré em rescindir o contrato entabulado entre as partes revela-se abusiva". A conclusão foi direta: "Contrato que deve ser mantido", "Recurso não provido".
Duas ressalvas sobre o alcance dessa decisão. Ela é de órgão fracionário de tribunal estadual, não vincula os outros julgadores e há julgados em sentido contrário sobre o tema. E ela não decidiu se um medicamento da hipertensão arterial pulmonar deve ou não ser custeado: decidiu que a operadora não podia interromper o plano de quem estava em pleno tratamento.
O que fazer agora se o plano negou o tratamento
O que reunir e em que ordem:
- a negativa da operadora por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado, que é o documento que a resolução da ANS obriga a entregar;
- o relatório do seu médico, datado, dizendo o diagnóstico, o que já foi tentado e por que este tratamento é o indicado para você;
- a evidência científica que apoia a prescrição, indicada pelo seu médico, quando a recusa falar que o tratamento está fora do rol;
- a declaração do serviço de saúde sobre quem administra a medicação e onde, quando a recusa falar em uso domiciliar;
- o contrato, a carteirinha e os comprovantes de pagamento das mensalidades em dia, que sustentam o pedido de continuidade do tratamento;
- o registro do caminho percorrido: números de protocolo, datas dos pedidos, respostas recebidas e mensagens trocadas.
Com esses documentos em mãos, dois caminhos se abrem e não se excluem: a reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar, que documenta a negativa e pode resolver o impasse sem processo, e a via judicial, em que o pedido de urgência pode ser apreciado em poucos dias quando a demora traz risco. Nos dois, o que pesa são os documentos listados acima.
Se o seu caso estiver ligado ao coração ou se a sua doença for considerada rara, estes dois textos do blog podem ajudar: plano de saúde e doenças cardíacas e plano de saúde e doenças raras.
O escritório Andere Neto Sociedade de Advogados atua em direito à saúde e faz a análise individualizada de negativas de cobertura. Para conversar sobre o seu caso, reúna os documentos da lista acima e use os canais de contato desta página: a avaliação inicial dirá o que a sua documentação sustenta.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento da hipertensão arterial pulmonar?
A cobertura da doença, sim. A Lei dos Planos de Saúde institui o plano-referência com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar "das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde", e a hipertensão pulmonar está nessa classificação, nos códigos I27.0 e I27.2. Consulta, exame de acompanhamento, internação e os procedimentos previstos para o seu quadro são, por isso, cobertura obrigatória. A discussão nessa doença recai sobre itens específicos: um medicamento que a operadora chama de domiciliar, um procedimento que ela diz estar fora do rol, ou a continuidade do contrato. Cada ponto tem regra própria, e o primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com o dispositivo invocado.
O plano negou o meu remédio dizendo que é de uso domiciliar. Isso vale?
O inciso VI do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 realmente autoriza o plano a excluir o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12", e as duas ressalvas escritas na lei são estreitas: tratam dos antineoplásicos orais e de procedimentos ligados à continuidade da internação. A resposta, então, não está em negar o inciso, e sim em demonstrar que o seu caso não cabe nele. É questão documental: quando a medicação é administrada em serviço de saúde, ou depende de profissional para ser aplicada, ela não é o medicamento entregue ao paciente para usar sozinho em casa. Peça ao serviço uma declaração dizendo quem administra a medicação e onde, junte o relatório do seu médico e guarde a negativa escrita. O resultado depende do que esses documentos provarem.
A operadora cancelou o meu plano no meio do tratamento. Ela pode fazer isso?
A lei veda "a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular". Esse dispositivo está escrito para o plano contratado individualmente, e no caso relatado neste post o Tribunal de Justiça de São Paulo o aplicou a um plano coletivo por analogia. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.082, firmou que a operadora, mesmo depois de rescindir regularmente um plano coletivo, "deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta", enquanto o titular continuar pagando integralmente a mensalidade. Em 19 de maio de 2025, o Tribunal de Justiça de São Paulo aplicou essa tese e manteve a condenação de uma operadora que rescindira o plano coletivo por adesão de uma beneficiária que, segundo a ementa, "está em tratamento de displasia bronco pulmonar, comunicação interatrial evoluindo para hipertensão pulmonar". Guarde os comprovantes de pagamento: a tese exige que o titular continue pagando.
Entrei no plano agora e já preciso do tratamento. Tenho que cumprir carência?
Os prazos de espera são previstos em lei, mas a mesma lei escreve a exceção. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente" e nos casos de urgência, e o artigo 12 fixa "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". Repare em quem a lei encarrega de caracterizar a emergência: o médico assistente, em declaração. Por isso o documento decisivo é o relatório do seu médico, datado, descrevendo o risco e dizendo por que o atendimento não pode esperar. Sem ele, a operadora discute o prazo comum; com ele, a discussão passa a ser a do prazo de vinte e quatro horas.
Fontes
- Decisão citada. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação Cível nº 1011430-38.2024.8.26.0309, 5ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Emerson Sumariva Júnior, julgada e registrada em 19/05/2025, origem Foro de Jundiaí. Recurso da operadora não provido. Da ementa: "Acervo documental que comprova que a beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão celebrado entre as partes, está em tratamento de displasia bronco pulmonar, comunicação interatrial evoluindo para hipertensão pulmonar. Dever de assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta. Aplicação analógica do art. 13, III, da Lei 9656/98 [...] Recurso não provido". TJSP.
- Cobertura das doenças da classificação internacional. Lei nº 9.656/1998, art. 10, caput (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001): institui o plano-referência "com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei". Planalto.
- Códigos da doença. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, décima revisão (CID-10), grupo I26-I28, "Doenças cardíaca pulmonar e da circulação pulmonar": I27.0 "Hipertensão pulmonar primária" e I27.2 "Outra hipertensão pulmonar secundária". DATASUS, Ministério da Saúde.
- Tratamento fora do rol. Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022): o rol da ANS "constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde"; e a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente, não previsto no rol, "deverá ser autorizada pela operadora" desde que exista "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Planalto.
- Parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal. STF, ADI 7.265/DF, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgamento em 18/09/2025, publicação em 02/12/2025, pedido julgado parcialmente procedente. Das teses: "É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão"; entre os requisitos cumulativos ali listados estão a "prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado" e a "ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS"; e o julgador deve "verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora" e "aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível". STF.
- Exclusão de medicamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI (redação da Lei nº 12.880/2013): o plano-referência pode excluir o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". A alínea "c" do inciso I trata da "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes"; a alínea "g" do inciso II trata dos tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral e de outros procedimentos "na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Planalto.
- Continuidade do tratamento e rescisão. Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, III (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001), que veda "a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular"; o parágrafo único alcança os produtos contratados individualmente, e foi aplicado ao plano coletivo por analogia, nos termos da ementa citada acima. STJ, Tema 1.082 (recurso repetitivo, REsp nº 1.842.751/RS, Segunda Seção), tese firmada em 22/06/2022: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida." Acórdãos do próprio STJ transcrevem a parte final como "contraprestação (mensalidade) devida". STJ.
- Urgência e emergência. Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, incisos I e II (redação da Lei nº 11.935/2009), e art. 12, V, alínea "c" (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001), que fixa "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". Planalto.
- Negativa por escrito. Resolução Normativa ANS nº 623/2024, art. 14 e § 2º, em vigor desde 1º de julho de 2025: havendo negativa de autorização, a operadora "deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário", independentemente de solicitação, "o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique", e a redução a termo "deverá ser disponibilizada em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário". ANS.
- Indicações da tabela. Bulas do paciente publicadas pelos laboratórios responsáveis, consultadas apenas para saber a doença a que cada medicamento se destina: Uptravi® (selexipague), Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda. (bula): "Uptravi® é indicado para o tratamento de longo prazo da Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) em pacientes adultos, associado a outros tipos de medicamentos para HAP [...]"; Winrevair® (sotatercepte), Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda. (bula), que o descreve como "um medicamento sob prescrição para tratar adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP)" e registra que "a HAP é um tipo de pressão arterial elevada nas artérias dos pulmões". Nenhum outro dado das bulas foi utilizado.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou o Rol, o Anexo II nem as diretrizes de utilização da ANS, e não afirma o que esses documentos trazem; as bulas foram consultadas apenas para identificar a doença a que cada medicamento se destina, e nenhum juízo clínico é emitido em voz própria. Decisões de tribunal estadual como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.