Plano de saúde negou tratamento de sarcoma ou de GIST: o que a Lei dos Planos de Saúde prevê para cada tipo de negativa, o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu e como se preparar para pedir a liminar
Em resumo
- A Lei nº 9.656/1998 exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", mas ressalva as alíneas dos "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" (art. 10, VI, com o art. 12, I, "c", e II, "g").
- Citamos decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo em quatro processos contra operadoras, cada um identificado pelo tipo de tumor e pelo item discutido. Nos quatro, o recurso da operadora foi desprovido.
- Fora do rol da ANS, o Supremo Tribunal Federal fixou na ADI 7.265 requisitos cumulativos. Num caso de exame molecular para sarcoma, o TJSP afirmou o "preenchimento integral" desses requisitos.
- Nenhuma decisão citada garante o resultado do seu caso. Reúna o relatório do médico, a negativa por escrito e os protocolos; fora do rol, a ADI 7.265 manda o juiz consultar o NAT-JUS, sempre que disponível.
Nos acórdãos, os sarcomas aparecem como neoplasia maligna do tecido conjuntivo e de outros tecidos moles, e o tumor estromal gastrointestinal, pela sigla GIST. O argumento da operadora muda conforme a etapa do tratamento. Este texto organiza as negativas por tipo e explica como documentar a recusa para pedir a liminar, a decisão de urgência que pode obrigar o plano a liberar o tratamento no início do processo.
Os tipos de negativa no tratamento de sarcoma e de GIST e onde está a regra de cada um
| Tipo de negativa | Regra (Lei nº 9.656/1998) | O que citamos |
|---|---|---|
| Medicamento antineoplásico de uso oral, tomado em casa | Art. 10, VI, e art. 12, I, "c", e II, "g" | Acórdão sobre o cabozantinibe (recusa por alegada ineficácia) |
| Quimioterapia aplicada em clínica ou durante a internação | Art. 12, I, "b", e II, "d" | Texto da lei |
| Cirurgia e materiais usados no ato cirúrgico | Art. 10, I, II e VII, e art. 12, II, "d" e "e" | Texto da lei |
| Exame molecular para definir o diagnóstico ou a conduta | Art. 12, I, "b", e art. 10, § 13 | Acórdão sobre o teste de fusões gênicas |
| Tratamento ou exame fora do rol da ANS | Art. 10, § 13, e a tese da ADI 7.265 | STF e Tema 1.316 do STJ |
| Demora para autorizar e negativa sem motivo por escrito | Art. 12, § 5º (antineoplásico oral); RN nº 623/2024 da ANS | Texto da lei e da resolução |
| Plano cancelado durante o tratamento ou contratação recusada | Art. 13, parágrafo único, III, e art. 14; Tema 1.082 do STJ | Acórdãos sobre GIST e sobre sarcoma sinovial |
Antineoplásico oral negado por uso domiciliar no sarcoma e no GIST: o que a Lei 9.656/1998 prevê
O argumento de que "o plano não cobre remédio para tomar em casa" vem do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que, na redação da Lei nº 12.880, de 2013, exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12".
As duas alíneas ressalvadas dizem o seguinte. O art. 12, I, "c", prevê a "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". O art. 12, II, "g", prevê a "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia", ligados "à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". E o art. 10, § 6º, incluído pela Lei nº 14.307, de 2022, diz que essas coberturas "são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades".
Sarcoma de Ewing — cabozantinibe. No Agravo de Instrumento nº 2229506-32.2025.8.26.0000, julgado pela 2ª Câmara de Direito Privado em 14 de novembro de 2025, a operadora recorreu da decisão que havia estendido a tutela de urgência para o medicamento que o voto, a partir do relatório médico, descreve como "Cabozantinibe 40 mg, 1 cápsula via oral 1 x/dia, contínuo". Nesse processo a discussão não foi a exclusão do uso domiciliar: a operadora sustentou que o medicamento seria experimental. A ementa respondeu que a operadora "não apresentou provas que demonstrassem a ausência de obrigação de fornecimento do medicamento, sendo insuficientes as alegações sobre a taxatividade do rol da ANS e a falta de indicação do uso do medicamento para a doença da agravada".
O voto é explícito sobre o ônus de prova nessa fase: os óbices da operadora "não vieram acompanhados de prova de qualquer fato extintivo ou modificativo do direito contratual exigido (art. 373, II, CPC)". Se a recusa falar em uso "off label", peça que o relatório explique a indicação e o registro do medicamento: como visto, o § 6º condiciona as coberturas das alíneas "c" e "g" ao registro sanitário.
Quimioterapia aplicada em clínica ou durante a internação: o que o art. 12 da Lei dos Planos de Saúde prevê
A exclusão do art. 10, VI, fala em medicamentos "para tratamento domiciliar". Para o que é aplicado fora de casa, a lei tem outras alíneas. O art. 12 organiza a cobertura mínima por segmentação: o inciso I vale "quando incluir atendimento ambulatorial", e o inciso II, "quando incluir internação hospitalar".
Na segmentação ambulatorial, o art. 12, I, "b", prevê a "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". Na hospitalar, o art. 12, II, "d", inclui o "fornecimento de medicamentos" e as "sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar". Se o medicamento não estiver no rol da ANS, valem os requisitos da ADI 7.265, abaixo.
Cirurgia de sarcoma ou de GIST negada: as exclusões do art. 10 e as coberturas do art. 12 da Lei 9.656/1998
Na recusa de cirurgia, a operadora pode invocar as exclusões do art. 10. O inciso I exclui o "tratamento clínico ou cirúrgico experimental". O inciso II exclui os "procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim". O inciso VII exclui o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico" — a exclusão alcança o que não está ligado ao ato cirúrgico.
Do outro lado, na segmentação hospitalar, o art. 12, II, "e", prevê a "cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados".
Se a cirurgia for urgente, dois dispositivos interessam. O art. 12, V, "c", limita a vinte e quatro horas a carência para "a cobertura dos casos de urgência e emergência". E o art. 35-C, I, com a redação da Lei nº 11.935, de 2009, torna obrigatória a cobertura nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente" — é a declaração do médico assistente que caracteriza a emergência.
Exame molecular negado no sarcoma e no GIST: o teste de fusões gênicas julgado pelo TJSP
Sarcoma fibromixoide de baixo grau — teste de fusões gênicas. Na Apelação Cível nº 1009590-45.2025.8.26.0248, julgada pela Turma II do Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau em 6 de março de 2026, a beneficiária havia sido diagnosticada com "sarcoma fibromixoide de baixo grau (CID 49)" e, depois da cirurgia, recebeu indicação de "pesquisa de fusões gênicas pelo método PCR multiplex ancorada (Archer) para complementação diagnóstica", segundo o voto para "determinar se após o procedimento cirúrgico houve translocação genética ou fusão de genes associados ao câncer".
A operadora negou a cobertura e, depois, o reembolso dos R$ 6.450,00 pagos pela beneficiária, sob o argumento de que o exame não constava do rol da ANS; a sentença condenou a operadora a devolver o valor. A ementa reconheceu o "preenchimento integral dos requisitos cumulativos estabelecidos pelo STF na ADI 7.265" e registrou que "o apelante sequer apresentou outra modalidade de exame" com o mesmo resultado. A tese de julgamento ficou assim: "É abusiva a negativa de cobertura de exame Archer para diagnóstico de sarcoma quando preenchidos os requisitos da ADI 7.265/STF, ainda que não conste no Rol da ANS." O acórdão não afirma que todo exame negado tem cobertura: mostra o que foi demonstrado naquele processo, com artigos que o voto descreve como "evidências científicas de alto grau".
No agravo sobre GIST tratado abaixo, o voto relata que, depois da retirada do tumor e do aconselhamento genético, descobriu-se "que o tumor possui uma mutação somática, que confere resistência primária ao medicamento indicado para esse tipo de doença, in casu, o imatinibe". Se a pesquisa de mutação for negada, guarde a prescrição que explique sua finalidade.
Tratamento de sarcoma ou de GIST fora do rol da ANS: os requisitos da ADI 7.265 e o Tema 1.316 do STJ
O art. 10, § 13, incluído pela Lei nº 14.454, de 2022, trata da cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS. Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e fixou a tese de que, nesse caso, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa".
A mesma tese diz que a ausência de inclusão no rol "impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC", e impõe ao juiz "verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora" e aferir os requisitos "a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível", não podendo "fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte".
Em 5 de março de 2026, no Tema 1.316 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou recursos sobre o sistema de infusão contínua de insulina e firmou que a análise judicial daquele sistema, "por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265". O caso não é de oncologia; o que interessa aqui é a remissão aos parâmetros da ADI. Para o seu pedido, isso significa reunir prova de cada requisito, começando por um relatório médico que enfrente cada um deles.
Demora para autorizar o tratamento e negativa sem motivo por escrito: o que a lei e a ANS dizem
Para os antineoplásicos orais, o art. 12, § 5º, da Lei nº 9.656/1998 fixa o fornecimento "em até 10 (dez) dias após a prescrição médica".
A Resolução Normativa nº 623, de 2024, da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025 (art. 29), fixa no art. 14 que a operadora reduza a negativa a termo e informe, "em linguagem clara e adequada, ao beneficiário, dentro do prazo de resposta previsto no art. 12, independentemente de solicitação, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique" (o art. 12 mencionado é o da própria resolução). O § 2º acrescenta que ela "deverá ser disponibilizada em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário".
O art. 12 da resolução fixa os prazos de resposta — imediata na urgência e na emergência, "até cinco dias úteis" nos demais casos e "até dez dias úteis" na alta complexidade e na internação eletiva — e, no § 5º, que "não serão admitidas respostas genéricas", como "‘em análise’, ‘em processamento’, ‘em auditoria’". Guarde o protocolo e a data de cada pedido; o art. 16 assegura "a faculdade de requerer a reanálise", pela Ouvidoria da operadora.
Plano cancelado ou contratação recusada durante o tratamento: o Tema 1.082 do STJ e o art. 14 da Lei 9.656/1998
Tumor estromal gastrointestinal (GIST) — manutenção do contrato. No Agravo de Instrumento nº 2366753-89.2024.8.26.0000, julgado pela 7ª Câmara de Direito Privado em 31 de janeiro de 2025, o beneficiário de um plano de autogestão havia sido demitido e recebido a oferta de permanência "pelo período máximo de 24 meses"; diagnosticado com GIST, pediu a extensão da vigência, e a operadora negou. A tutela antecipada manteve o contrato e o recurso foi desprovido.
O voto aplicou, por analogia, a tese do Tema 1.082 dos recursos repetitivos do Superior Tribunal de Justiça, de 22 de junho de 2022: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida." Como o plano era de autogestão, o voto justificou a analogia: "tendo-se em vista que o bem jurídico é o mesmo, a manutenção de plano cancelado durante tratamento de saúde do beneficiário deve prevalecer". E registrou a contrapartida: "ficam também mantidas as obrigações do beneficiário no pagamento das mensalidades do plano." Na lei, a vedação expressa está no art. 13, parágrafo único, III, que proíbe, nos produtos contratados individualmente, a rescisão unilateral "em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular".
Sarcoma sinovial — recusa de contratação. Na Apelação Cível nº 1010712-28.2025.8.26.0011, julgada pela 3ª Câmara de Direito Privado em 11 de março de 2026, a autora havia declarado a doença preexistente e recebido a negativa "sem justificativa formal". A sentença condenou a operadora a aceitar a proposta de adesão, "com carência de dois anos para a doença pré-existente (Sarcoma Sinovial, CID C-49)", e o recurso foi desprovido. O voto transcreveu o art. 14 da Lei nº 9.656/1998 — "em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde" —, dele extraiu que "no âmbito dos planos privados de assistência à saúde, a liberdade de contratação sofre limitações" e concluiu que a operadora "não apresentou motivo idôneo apto a justificar a recusa de contratação". A ementa registra que a conduta "afronta o art. 39, inciso IX, do CDC, além de configurar indício de seleção de riscos".
O que o juiz precisa ver para conceder a liminar contra o plano de saúde no tratamento oncológico
O pedido de liminar é a tutela de urgência do art. 300 do CPC: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." O § 2º acrescenta que ela "pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia".
Nos dois agravos citados, pesou o que estava provado nos autos. No do sarcoma de Ewing, a ementa anotou que "a necessidade de uso do medicamento prescrito à agravada está comprovada por laudo médico". No do GIST, registrou a "reversibilidade da medida, uma vez que as contraprestações continuarão sendo pagas".
Se a liminar fixar multa e não for cumprida, vale o art. 537, § 4º: a multa "será devida desde o dia em que se configurar o descumprimento da decisão e incidirá enquanto não for cumprida a decisão que a tiver cominado".
Reembolso do que você pagou fora da rede credenciada
O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 (redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) prevê o reembolso, "nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras", em até trinta dias "após a entrega da documentação adequada". Quando o beneficiário já pagou o que o plano negou, o pedido é de ressarcimento, como no caso do teste de fusões gênicas, e pode ir no mesmo processo: o art. 327 do Código de Processo Civil diz que "É lícita a cumulação, em um único processo, contra o mesmo réu, de vários pedidos, ainda que entre eles não haja conexão".
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O que pesa a seu favor
Da lei e dos acórdãos citados:
- A lei ressalva, na exclusão do uso domiciliar, os "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" (art. 10, VI, e art. 12, I, "c", e II, "g").
- A exclusão do art. 10, VII, alcança as próteses, órteses e acessórios "não ligados ao ato cirúrgico"; e o art. 12, II, "e", prevê a cobertura de "toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados".
- Nos quatro processos do TJSP citados, o recurso da operadora foi desprovido.
- Num caso de exame molecular para sarcoma, o TJSP afirmou o "preenchimento integral" dos requisitos da ADI 7.265 e manteve o reembolso.
O que fazer agora diante da negativa do plano de saúde no tratamento de sarcoma ou de GIST
- Exija a negativa por escrito, com o motivo — a RN nº 623/2024 obriga a operadora a reduzi-la a termo; se não receber, anote o protocolo.
- Peça ao médico um relatório atualizado, com diagnóstico, CID, subtipo do tumor, tratamentos anteriores e risco da espera.
- Se a operadora alegar que o tratamento está fora do rol, peça que o relatório responda aos requisitos da ADI 7.265; se a cirurgia for urgente, que descreva o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis (art. 35-C, I).
- Reúna o contrato, a prescrição e os protocolos de cada pedido, com as notas fiscais do que já pagou.
- Procure um advogado de sua confiança, especializado em direito à saúde, para avaliar o seu caso e, se cabível, pedir a liminar.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
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Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar remédio oral para sarcoma ou GIST dizendo que é de uso domiciliar?
A Lei nº 9.656/1998 exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", mas ressalva os "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral" (art. 10, VI, e art. 12, I, "c", e II, "g"). No Agravo de Instrumento nº 2229506-32.2025.8.26.0000, sobre o cabozantinibe num caso de sarcoma de Ewing, o TJSP manteve a tutela de urgência: a operadora "não apresentou provas" da ausência de obrigação de fornecer o medicamento — ali a recusa foi por alegada ineficácia.
A operadora negou um exame molecular porque ele não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?
Não necessariamente. Na ADI 7.265, o STF fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol. Na Apelação Cível nº 1009590-45.2025.8.26.0248, sobre um teste de pesquisa de fusões gênicas num caso de sarcoma fibromixoide, o TJSP afirmou o "preenchimento integral dos requisitos cumulativos estabelecidos pelo STF na ADI 7.265" e manteve o reembolso.
O plano pode excluir a prótese usada na cirurgia de um sarcoma ósseo?
A exclusão do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 alcança as "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Na segmentação hospitalar, o art. 12, II, "e", prevê a cobertura de "toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados". Peça que o relatório do cirurgião descreva a ligação de cada material ao ato indicado.
A operadora pode cancelar o plano no meio do tratamento de um GIST?
No Tema 1.082 dos recursos repetitivos, o STJ firmou que a operadora, mesmo após rescindir regularmente um plano coletivo, "deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida". No Agravo de Instrumento nº 2366753-89.2024.8.26.0000, sobre um paciente com GIST em plano de autogestão, o TJSP aplicou essa tese por analogia e manteve a decisão que determinou a continuidade do contrato.
Quais documentos ajudam no pedido de liminar?
O relatório médico atualizado (diagnóstico, CID, subtipo do tumor, tratamentos anteriores, razão da indicação e risco da espera), a prescrição, a negativa por escrito, o contrato e os protocolos dos pedidos. O resultado depende do que essa documentação demonstrar.
Fontes
Os trechos abaixo são curtos; a íntegra de cada acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo está no link indicado. Os acórdãos do TJSP citados, de quatro processos, foram proferidos em ações contra operadoras de plano de saúde, e cada um está identificado pelo tipo de tumor e pelo item do tratamento discutido; os links do STF e do STJ levam à página do processo e à de cada tema.
- TJSP — Apelação Cível nº 1009590-45.2025.8.26.0248; Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1); j. 06/03/2026 (teste de pesquisa de fusões gênicas pelo método PCR multiplex ancorada; sarcoma fibromixoide de baixo grau; ADI 7.265; reembolso de R$ 6.450,00 mantido): "É abusiva a negativa de cobertura de exame Archer para diagnóstico de sarcoma quando preenchidos os requisitos da ADI 7.265/STF, ainda que não conste no Rol da ANS." e-SAJ.
- TJSP — Apelação Cível nº 1010712-28.2025.8.26.0011; 3ª Câmara de Direito Privado; j. 11/03/2026 (sarcoma sinovial; recusa de contratação; art. 14 da Lei nº 9.656/1998 e art. 39, IX, do CDC): a operadora "não apresentou motivo idôneo apto a justificar a recusa de contratação". e-SAJ.
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2229506-32.2025.8.26.0000; 2ª Câmara de Direito Privado; j. 14/11/2025 (cabozantinibe; sarcoma de Ewing; tutela de urgência mantida; embargos de declaração da operadora rejeitados em 18/05/2026): a operadora "não apresentou provas que demonstrassem a ausência de obrigação de fornecimento do medicamento, sendo insuficientes as alegações sobre a taxatividade do rol da ANS e a falta de indicação do uso do medicamento para a doença da agravada." e-SAJ (agravo) · e-SAJ (embargos).
- TJSP — Agravo de Instrumento nº 2366753-89.2024.8.26.0000; 7ª Câmara de Direito Privado; j. 31/01/2025 (tumor estromal gastrointestinal, GIST; plano de autogestão; manutenção do contrato pelo Tema 1.082 do STJ, aplicado por analogia): "a manutenção de plano cancelado durante tratamento de saúde do beneficiário deve prevalecer." e-SAJ.
- STF — ADI 7.265/DF; Tribunal Pleno; julgamento em 18/09/2025; publicação em 02/12/2025 (tese sobre cobertura de tratamento fora do rol da ANS, com cinco requisitos cumulativos e consulta ao NATJUS; pedido julgado parcialmente procedente). STF.
- STJ — Tema 1.082 dos recursos repetitivos (REsp nº 1.842.751/RS; Segunda Seção; tese firmada em 22/06/2022, sobre o cancelamento unilateral de plano coletivo durante tratamento de doença grave). STJ.
- STJ — Tema 1.316 dos recursos repetitivos (REsp nº 2.168.627/SP; Segunda Seção; tese firmada em 05/03/2026, sobre o sistema de infusão contínua de insulina): a análise judicial "deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265". STJ.
- Lei nº 9.656/1998: art. 10, caput, I e VII (redações dadas pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001), II (redação original) e VI (redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013), § 6º (incluído pela Lei nº 14.307, de 2022) e § 13 (incluído pela Lei nº 14.454, de 2022); art. 12, I, "b" e "c", II, "d", "e" e "g", V, "c", VI e § 5º; art. 13, parágrafo único, III; art. 14; art. 35-C, I (redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009). Planalto.
- Código de Processo Civil, art. 300, caput e § 2º (tutela de urgência), art. 327 (cumulação de pedidos), art. 373, II (ônus da prova do réu) e art. 537, § 4º (multa). ANS — Resolução Normativa nº 623/2024, art. 12, I, II, "a" e "b", e § 5º (prazos de resposta e vedação de respostas genéricas), art. 14, caput e § 2º (negativa reduzida a termo, independentemente de solicitação, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal) e art. 16 (reanálise pela Ouvidoria), em vigor desde 1º de julho de 2025 (art. 29).
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou bulas nem o Anexo II do Rol da ANS e não afirma, em voz própria, se um medicamento, exame ou procedimento consta do rol; as referências ao rol e ao quadro dos pacientes reproduzem o que consta dos acórdãos e dos dispositivos citados, e a menção ao uso "off label" descreve apenas um argumento comum de recusa. As decisões do TJSP citadas como precedentes são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; a tese da ADI 7.265 do STF e as dos Temas 1.082 e 1.316 do STJ são mencionadas pelo que dizem, respectivamente, sobre tratamento fora do rol da ANS, sobre a rescisão de plano coletivo durante tratamento e sobre o sistema de infusão contínua de insulina; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. Este texto também não se apoia em súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre cobertura de tratamentos, que não são utilizadas por este escritório. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico.