O plano de saúde negou o tratamento da sua neuromielite óptica: o que a lei obriga a cobrir, quais são as negativas que aparecem nessa doença e o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu
O plano de saúde tem de cobrir o tratamento da neuromielite óptica. A Lei dos Planos de Saúde define a cobertura do plano-referência pelas doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, e a operadora não escolhe, dentro de uma doença que ela cobre, qual medicamento ou qual exame vai liberar: quem indica o tratamento é o seu médico assistente. Quando a recusa chega dizendo que o remédio está fora da lista da ANS, que o uso é fora da bula ou que o tratamento seria experimental, essa negativa pode ser discutida na Justiça, e foi exatamente o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu num processo sobre essa doença.
Este texto mostra, em linguagem direta, o que a Lei dos Planos de Saúde obriga a operadora a cobrir, quais são as negativas que aparecem nessa doença e qual tese jurídica derruba cada uma delas, o que um acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu num caso de neuromielite óptica e quais documentos sustentam o seu pedido. Se você já recebeu a negativa por escrito, as seções mais úteis são a das negativas e a lista do fim.
Em resumo: a Lei dos Planos de Saúde define a cobertura pelas doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, e a cobertura de uma doença alcança o tratamento que o médico assistente prescreve para ela. A lista de procedimentos da ANS é, pela própria Lei dos Planos de Saúde, a referência básica de cobertura, e a lei prevê expressamente a autorização de tratamento que não esteja nessa lista quando há comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, com plano terapêutico, ou recomendação dos órgãos técnicos que ela indica. Num processo julgado em março de 2026, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação de uma operadora a fornecer o medicamento prescrito a uma paciente com transtorno do espectro da neuromielite óptica e afastou a alegação de que o tratamento seria experimental.
O que é neuromielite óptica
Este texto é jurídico e informativo, e não descreve o quadro clínico, não avalia gravidade e não indica tratamento: isso cabe ao seu médico, e é o relatório dele que vale como prova no seu caso.
O que importa aqui é um ponto bem prático: a doença aparece nos documentos com vários nomes, e essa diferença de nome é usada em algumas negativas. A bula do satralizumabe fala em "doenças do espectro da neuromielite óptica (ENMO)". A bula do inebilizumabe fala em "distúrbios do espectro da neuromielite óptica (DENMO)". O acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo analisado adiante se refere a uma "portadora de transtorno do espectro da neuromielite óptica". São os nomes que aparecem, respectivamente, nas duas bulas e no acórdão.
Guarde isso, porque a divergência entre o nome escrito no pedido do seu médico, o nome que aparece na bula e o nome que a operadora usa na carta de recusa não é motivo jurídico para negar cobertura. Se a negativa vier por aí, peça que a operadora aponte, por escrito, qual cláusula do contrato ou qual norma ela está aplicando.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
Consultas, exames e os demais procedimentos solicitados pelo seu médico entram na cobertura obrigatória pela própria Lei dos Planos de Saúde, que assegura a "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". A palavra que decide é essa: solicitados pelo médico assistente. A operadora administra a rede e autoriza o procedimento, mas não assume o lugar do profissional que acompanha você.
A tabela abaixo reúne os medicamentos desta doença sobre os quais o escritório já publicou um texto próprio, com a indicação tal como consta da bula de cada um. A coluna "Para que serve" reproduz apenas a finalidade declarada na bula, sem dose, sem forma de aplicação e sem juízo clínico.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Texto no blog |
|---|---|---|---|
| Enspryng | satralizumabe | A bula indica o medicamento para o tratamento das doenças do espectro da neuromielite óptica. | Plano negou o Enspryng: o que fazer |
| Uplizna | inebilizumabe | A bula indica o medicamento para o tratamento de distúrbios do espectro da neuromielite óptica. | Leia sobre a negativa do Uplizna |
Se o medicamento prescrito para você não está nessa tabela, isso não enfraquece o seu pedido. A tabela lista o que já tem texto próprio no blog, e não a cobertura devida pela operadora, que é definida pela lei e pela prescrição do seu médico.
As negativas mais comuns nessa doença
"O medicamento não está no rol da ANS"
Essa é a recusa que mais aparece. A resposta está no texto da Lei dos Planos de Saúde. A lei diz que a lista de procedimentos da ANS "constitui a referência básica" de cobertura, e não a fronteira final dela. E vai além: a lei determina que, no caso de tratamento prescrito pelo médico assistente que não esteja previsto nessa lista, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora" quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando existam recomendações da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais. Note que a lei usa "deverá ser autorizada", e basta um dos dois caminhos.
O que isso significa para você: o relatório do seu médico precisa dizer por que esse tratamento, e apoiar essa escolha em evidência científica, com um plano terapêutico. É esse documento que ativa a regra legal.
"O uso é off-label, fora da bula, e por isso é experimental"
Aqui a operadora junta duas coisas diferentes: prescrever fora do que está escrito na bula e tratar o paciente como objeto de pesquisa. No caso julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, essa alegação foi apresentada pela operadora e afastada pelo tribunal, que manteve a condenação a fornecer o medicamento. O acórdão afirma que "o médico assistente detém competência para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora substituí-lo em sua autonomia profissional".
"É medicamento de uso domiciliar e o contrato exclui"
Essa negativa se apoia num dispositivo que existe de verdade: a Lei dos Planos de Saúde autoriza a exclusão do "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", com a ressalva do disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12. Quer dizer: a exclusão não é absoluta, e a própria lei abre exceções.
O ponto decisivo é saber se o seu medicamento é de fato de uso domiciliar, e isso não se presume pelo nome do remédio: depende de como ele é administrado no seu caso, o que só o seu médico pode descrever. No acórdão analisado, o tribunal registrou que o medicamento pleiteado era, nas palavras do próprio julgado, "inicialmente de uso ambulatorial", de modo que a discussão não se resolvia por essa exclusão. Se o seu tratamento é aplicado em serviço de saúde, peça ao seu médico que diga isso expressamente no relatório, com essas palavras.
"A operadora oferece outro medicamento no lugar do prescrito"
Em vez de negar de forma aberta, a operadora às vezes autoriza um tratamento diferente do que o seu médico pediu, apresentando a troca como equivalente. Juridicamente, a questão volta ao mesmo lugar: a escolha do tratamento é do profissional que acompanha você. No acórdão examinado adiante, o tribunal negou à operadora a possibilidade de substituir o médico assistente em sua autonomia profissional, e apontou que o relatório juntado aos autos indicava o medicamento pleiteado como a opção terapêutica adequada ao caso. Se você recebeu uma contraproposta dessas, peça ao seu médico que registre por escrito a razão de manter a prescrição original.
"Falta documento" ou "a análise ainda está em curso"
A recusa que não diz o motivo é a mais difícil de enfrentar, e também a mais fácil de desmontar. Exija a negativa por escrito, com a indicação da cláusula contratual ou da norma aplicada, e guarde o número de protocolo de cada contato. A demora sem justificativa e o pedido repetido de documentos que você já entregou são fatos que se provam com esses registros, e é com eles que o seu pedido chega organizado à Justiça. No acórdão analisado, o tribunal assentou que a relação com a operadora é de consumo, "aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ)", o que orienta a leitura do contrato em favor do beneficiário.
O que diz a Justiça
O Tribunal de Justiça de São Paulo examinou a negativa de cobertura de satralizumabe a uma paciente com transtorno do espectro da neuromielite óptica. A sentença julgou procedentes os pedidos, a operadora recorreu alegando cerceamento de defesa e tratamento experimental, e o recurso foi desprovido: a condenação a fornecer o medicamento foi mantida.
Os fundamentos do acórdão são três. O primeiro é a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato. O segundo é a autonomia do médico assistente. O terceiro trata da lista da ANS, nestes termos:
"O rol da ANS é referência básica e não possui caráter taxativo absoluto, devendo prevalecer a prescrição médica fundamentada em evidências científicas [...]"
E, sobre quem define o tratamento:
"O médico assistente detém competência para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora substituí-lo em sua autonomia profissional. Consoante relatório juntado aos autos, o medicamento pleiteado é a única opção terapêutica adequada para garantir o controle da doença da paciente, e inicialmente de uso ambulatorial."
Vale ler com atenção o que o tribunal apontou como base da decisão: o relatório juntado aos autos. Foi o documento do médico, dizendo que aquele era o tratamento adequado, que sustentou o resultado. A identificação completa do processo, com órgão julgador, relator e datas, está nas fontes ao final.
Dois limites precisam ficar claros sobre o alcance desse julgado. O primeiro é que ele foi proferido por um órgão fracionário de tribunal estadual, o que significa que não vincula os demais julgadores: há decisões em sentido contrário sobre o mesmo tema. O segundo é que o resultado foi construído sobre a prova daquele processo, e em especial sobre aquele relatório médico. Nenhuma decisão judicial transfere automaticamente o seu resultado para outro caso. O que esse acórdão oferece a você é o roteiro do que precisa estar documentado para que o seu pedido seja apreciado nos mesmos termos.
O que fazer quando o plano de saúde nega o seu tratamento
A ordem dos passos importa, porque cada um deles produz um documento que vai fazer falta depois.
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma aplicada. Pedido por telefone, sem protocolo, não deixa rastro.
- Peça ao seu médico um relatório datado, que diga o diagnóstico, qual é o tratamento prescrito, por que esse e não outro, em que ambiente ele é aplicado e o que se espera da demora.
- Reúna o contrato do plano, os comprovantes de pagamento em dia e a carteirinha.
- Guarde os protocolos de atendimento, os e-mails e as cartas trocadas com a operadora, com data.
- Se você já pagou do próprio bolso, separe as notas fiscais e os comprovantes, porque o ressarcimento pode ser pedido junto.
O que pesa a seu favor:
- A cobertura do plano é definida na lei pelas doenças da Classificação Internacional de Doenças, e alcança o tratamento prescrito para a doença coberta.
- A Lei dos Planos de Saúde define a lista da ANS como referência básica de cobertura, e não como limite final.
- A mesma lei determina que a cobertura de tratamento fora dessa lista deverá ser autorizada quando comprovada a eficácia com plano terapêutico, ou quando houver recomendação dos órgãos técnicos que ela indica.
- A escolha do tratamento é do seu médico assistente, e no acórdão analisado o tribunal recusou à operadora o papel de substituí-lo.
- A alegação de tratamento experimental, apresentada naquele processo, não impediu a condenação da operadora a fornecer o medicamento.
- O relatório médico juntado ao processo foi o documento que o tribunal apontou como base da decisão, e ele está ao seu alcance hoje.
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A neuromielite óptica divide com outras doenças a mesma discussão jurídica, que é a da cobertura de tratamento prescrito pelo médico e recusado pela operadora. Se o seu caso envolve um diagnóstico diferente, ou ainda está em investigação, estes textos tratam do mesmo problema sob outro rótulo: quando o plano nega o tratamento da esclerose múltipla, as negativas que aparecem nas doenças raras e a cobertura do tratamento da atrofia muscular espinhal.
Avaliação do seu caso
Se a sua operadora negou o tratamento, a análise individualizada dos seus documentos é o que define o caminho: a negativa por escrito, o relatório do seu médico e o contrato dizem muito mais sobre o seu caso do que qualquer texto geral. O escritório Andere Neto Sociedade de Advogados atua em direito da saúde e faz essa avaliação. Para falar com a equipe, use os canais de contato desta página.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento da neuromielite óptica?
A Lei dos Planos de Saúde define a cobertura do plano-referência pelas doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, e a cobertura de uma doença alcança o tratamento que o médico assistente prescreve para ela. A Lei dos Planos de Saúde assegura a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, e define a lista de procedimentos da ANS como a referência básica de cobertura. Num processo julgado em março de 2026, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação de uma operadora a fornecer o medicamento prescrito a uma paciente com transtorno do espectro da neuromielite óptica. A identificação completa desse processo está nas fontes ao final deste texto.
O plano negou dizendo que o remédio não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?
Não. A própria Lei dos Planos de Saúde diz que a lista de procedimentos da ANS "constitui a referência básica" de cobertura, e prevê expressamente o que fazer quando o tratamento prescrito não está nela: a lei determina que a cobertura "deverá ser autorizada pela operadora" desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais. Basta um desses dois caminhos. É por isso que o relatório do seu médico precisa explicar por que esse tratamento e apoiar a escolha em evidência científica, com plano terapêutico.
O plano negou dizendo que o uso é off-label, fora da bula. Ele pode fazer isso?
Prescrever um medicamento para uma situação que não está escrita na bula não transforma o tratamento em pesquisa científica, e são duas coisas que a operadora junta na carta de recusa. No processo julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo sobre neuromielite óptica, a operadora sustentou que o tratamento seria experimental por ser off-label, e o tribunal desproveu o recurso dela, mantendo a obrigação de fornecer o medicamento. O acórdão registrou que "o médico assistente detém competência para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora substituí-lo em sua autonomia profissional". Guarde a negativa por escrito em que a operadora usa esse argumento: ela é útil ao seu pedido.
Quais documentos eu preciso juntar para pedir o tratamento na Justiça?
Comece pela negativa da operadora por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma que ela diz aplicar, e pelos protocolos de cada contato, com data. Junte o relatório do seu médico, datado, dizendo o diagnóstico, qual é o tratamento prescrito, por que esse e não outro, e em que ambiente ele é aplicado. Acrescente o contrato do plano, os comprovantes de pagamento em dia e a carteirinha. Se você já pagou o tratamento do próprio bolso, separe as notas fiscais, porque o ressarcimento pode ser pedido no mesmo processo. No acórdão analisado, o documento que o tribunal apontou como base da decisão foi o relatório médico juntado aos autos, e esse é o papel que está ao seu alcance hoje.
Fontes
- Decisão citada. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação Cível nº 1021268-43.2024.8.26.0361, Núcleo de Justiça 4.0, Turma I (Direito Privado 1), Relatora Desembargadora Regina Aparecida Caro Gonçalves, julgada em 30/03/2026 (registro em 30/03/2026), origem Foro de Mogi das Cruzes, 1ª Vara Cível. Fornecimento de satralizumabe a portadora de transtorno do espectro da neuromielite óptica; apelação da operadora conhecida e desprovida. Da ementa: "O médico assistente detém competência para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora substituí-lo em sua autonomia profissional"; "O rol da ANS é referência básica e não possui caráter taxativo absoluto, devendo prevalecer a prescrição médica fundamentada em evidências científicas [...]". TJSP.
- Cobertura definida pelas doenças da CID. Lei nº 9.656/1998, art. 10, caput, na redação vigente dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001: é instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, "compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:" seguindo-se as exclusões dos incisos. Planalto.
- Lista de procedimentos como referência básica. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 (incluído pela Lei nº 14.454/2022): o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, "constitui a referência básica" para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei, e fixa as diretrizes de atenção à saúde. Planalto.
- Cobertura de tratamento fora da lista. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022): em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que": I, exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Planalto.
- Exames e procedimentos ambulatoriais. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, alínea "b": quando incluir atendimento ambulatorial, o plano assegura a "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". Planalto.
- Exclusão de medicamento para tratamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, na redação vigente dada pela Lei nº 12.880/2013: está excluído do plano-referência o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". Planalto.
- Indicação do satralizumabe. Bula do paciente do Enspryng, titular Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A., seção "Para que este medicamento é indicado?": "Enspryng® é indicado para o tratamento de doenças do espectro da neuromielite óptica (ENMO) [...]". Foi consultada apenas a finalidade do medicamento. Bula do paciente.
- Indicação do inebilizumabe. Bula do profissional de saúde do Uplizna, titular Amgen Biotecnologia do Brasil, seção "Indicações": "UPLIZNA é indicado [...] para o tratamento de pacientes [...] com distúrbios do espectro da neuromielite óptica (DENMO) [...]". Foi consultada apenas a finalidade do medicamento. Bula do profissional.
- Código de Defesa do Consumidor. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde, com remissão à Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, é afirmada no acórdão citado no primeiro item desta lista, e aqui é reproduzida como fundamento daquele julgado.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou o Rol nem o Anexo II da ANS, não consultou protocolos clínicos e não emite juízo clínico em voz própria: a descrição do quadro da paciente e da prova médica reproduz o que consta do acórdão citado e dos dispositivos legais indicados, e das bulas foi extraída apenas a finalidade declarada de cada medicamento. Decisões de tribunal estadual como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.