O que o plano de saúde é obrigado a cobrir no diagnóstico de nefropatia por IgA, quais negativas aparecem nessa doença e o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu num processo dessa mesma doença
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento da nefropatia por IgA. A Lei nº 9.656/1998 amarra a cobertura às "doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde", e não a um catálogo da operadora. A mesma lei diz quem pede o que: fala em cobertura de "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". Quem solicita é o seu médico; o papel da operadora é pagar.
O que muda de um pedido para outro é o dispositivo que derruba a recusa. Consulta, exame e procedimento ambulatorial entram por um inciso da lei; cirurgia, internação e materiais entram por outro; remédio para tomar em casa segue regra própria, com exceções estreitas, e é aí que a discussão fica mais difícil. Abaixo estão as quatro negativas dessa doença, a regra de cada uma, uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo num processo dessa mesma doença e os documentos que sustentam o seu pedido.
Em resumo: a cobertura do tratamento da nefropatia por IgA não depende de a doença ser rara ou grave, e sim de ela estar na classificação internacional de doenças, critério escrito no art. 10 da Lei nº 9.656/1998. As recusas se concentram em quatro pontos: o exame travado, a cirurgia autorizada sem a internação ou sem os materiais, a falta de prestador credenciado e o remédio recusado por ser de uso domiciliar. Cada um tem um dispositivo de resposta diferente. Num processo julgado em novembro de 2024, o Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso de uma operadora que recusou cirurgia e internação a uma beneficiária com nefropatia por IgA. O que sustenta um pedido desses é documento: a negativa por escrito e o relatório do seu médico.
O que é nefropatia por IgA
A nefropatia por IgA é uma doença dos rins. Esta página é de direito, não de medicina: quem explica o seu quadro e o que fazer com ele é o médico que acompanha você. Nada aqui substitui essa conversa e nada aqui indica tratamento.
Do ponto de vista do plano de saúde, importa outra coisa: que existe um diagnóstico escrito, com nome e código, assinado por um médico, e que o acompanhamento não se encerra numa consulta. Ele se estende por anos, entre exames de rotina, retornos, medicação de uso continuado e, em parte dos casos, cirurgia e internação. É dessa duração que nascem os conflitos. Para a cobertura, porém, o rótulo da doença já basta: o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 liga a cobertura à classificação internacional de doenças da Organização Mundial de Saúde, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei", sem exigir que a doença seja rara, grave ou urgente.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
A tabela traz o medicamento desta doença sobre o qual o blog já tem texto próprio. A coluna "Para que serve" diz apenas a doença a que o produto se destina: posologia, dose, via de administração e critérios de elegibilidade não são tratados aqui, porque são assunto do seu médico e da bula, não do advogado.
Fora do medicamento, a lei já nomeia o que a operadora tem de cobrir no acompanhamento de uma doença como essa: no regime ambulatorial, "consultas médicas, em número ilimitado" e "serviços de apoio diagnóstico"; na internação, os "exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica" e os medicamentos "ministrados durante o período de internação hospitalar".
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Post sobre a negativa |
|---|---|---|---|
| Vanrafia® | atrasentana | Nefropatia por IgA, conforme a ficha técnica do produto. | Plano de saúde negou o Vanrafia® |
O blog ainda não tem texto próprio sobre os demais medicamentos dessa doença. Se o pedido recusado foi de outro produto, vale a regra do item iv, abaixo.
As negativas mais comuns nessa doença
As quatro situações abaixo têm respostas jurídicas diferentes. Identificar em qual você está é o que define o pedido.
i. O exame de acompanhamento foi negado ou ficou parado
A lei resolve o ponto com uma frase: a cobertura ambulatorial obrigatória inclui "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". A escolha é de quem assina o pedido, e não do setor de autorizações.
Se a recusa vier com o argumento de que o exame não consta da lista de cobertura obrigatória da ANS, o caminho é outro. A Lei nº 14.454/2022 incluiu na Lei dos Planos de Saúde o § 13 do art. 10, que abriu a possibilidade de cobertura de exame ou procedimento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol. O Supremo Tribunal Federal examinou esse dispositivo na ADI 7.265, julgou o pedido parcialmente procedente e fixou que "é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão". Atenção ao desenho que o Supremo deu à regra: os requisitos que ele listou têm de estar preenchidos de forma cumulativa, e não alternativa. Entre eles estão a prescrição por médico assistente habilitado e a "ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS". Essa porta vale para exame e para procedimento; para o remédio que você toma em casa a regra é outra, tratada no item iv.
O mesmo julgamento manda o juiz verificar "se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora": a negativa por escrito passou a ser peça do processo.
ii. A cirurgia foi autorizada, mas a internação ou os materiais não
Aqui a operadora não nega o procedimento: ela o esvazia. Autoriza o ato e recusa a diária, o tempo de internação, a taxa de sala ou o material. A lei fecha as portas: a obrigação é de "cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade", e também em "centro de terapia intensiva, ou similar", sem limitação, "a critério do médico assistente".
Quanto ao material, a redação em vigor é ampla: a operadora deve dar "cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados". A exclusão que a lei permite, de próteses e órteses, alcança só as que não estão ligadas ao ato cirúrgico: material implantado na própria cirurgia não cabe nela.
iii. Não havia prestador credenciado para o seu atendimento
A operadora vende uma rede. Quando essa rede não tem quem atenda o seu caso, o problema é dela, e não seu. A lei prevê o "reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário", em "casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras", pagável "no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada". A mesma lei obriga a cobrir a remoção do paciente para outro hospital quando comprovadamente necessária.
O ponto decisivo é de prova, e se constrói antes do processo: guarde o nome de cada prestador que você procurou, a data, o canal e a resposta recebida. Foi essa recusa de rede que o Tribunal de Justiça de São Paulo enfrentou no caso do capítulo seguinte.
iv. O remédio para tomar em casa foi recusado porque é de uso domiciliar
Esta é a negativa mais difícil das quatro, e vale dizer isso com franqueza, porque aqui a lei está a favor da operadora. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, na redação em vigor, exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". Essas duas alíneas tratam de tratamentos antineoplásicos orais, a segunda apenas quando a necessidade esteja ligada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Medicamento oral que não seja antineoplásico não entra na ressalva.
O Superior Tribunal de Justiça fechou a lista de saídas: "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim". São três saídas, e só três. Então faça três perguntas antes de falar em processo: o seu contrato ou algum aditivo prevê cobertura de medicamento de uso domiciliar? O medicamento consta do Rol da ANS para esse fim, e o que a operadora responde por escrito? O seu caso é de medicação assistida, acompanhada por profissional de saúde? Esta página não afirma se o medicamento da tabela está ou não no Rol para esse fim: é informação a exigir da operadora por escrito.
O que diz a Justiça
O Tribunal de Justiça de São Paulo julgou, em 28 de novembro de 2024, a Apelação Cível nº 1010542-67.2023.8.26.0127, pela 3ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria do Desembargador Mário Chiuvite Júnior. A ementa identifica o diagnóstico da beneficiária nos termos "doença de Berger com nefropatia IgA": é processo da própria doença tratada nesta página. Um esclarecimento, para que o alcance da decisão não seja ampliado: o que a operadora recusou foi cirurgia e internação, inclusive a transferência para internação psiquiátrica surgida no curso da primeira internação. Não foi medicamento, e a decisão não é citada aqui para isso.
A sentença havia condenado a operadora a custear a cirurgia e o tratamento, mas negado a indenização por danos morais. Os dois lados recorreram. O Tribunal negou provimento ao recurso da operadora e deu provimento parcial ao recurso adesivo da beneficiária, acrescentando a condenação recusada. Nas razões de decidir, registra que "a negativa de cobertura e a demora na autorização do procedimento cirúrgico configuram falha na prestação do serviço, ensejando a responsabilidade civil da operadora", e que "a recusa da clínica credenciada em atender a autora evidencia a necessidade de custeio integral do tratamento fora da rede, enquanto não houver unidade credenciada adequada". Sobre a indenização, anota que "os danos morais são reconhecidos, com valor fixado em R$ 5.000,00, considerando a aflição e angústia causadas pela negativa de cobertura", e a tese vincula essa reparação a "sérios constrangimentos" concretos, não a um dano automático.
A tese fixada tem uma condição que precisa ser lida junto: o custeio integral fora da rede, sem coparticipação, deixa de existir quando a operadora indicar clínica credenciada apta ao tratamento, passando a incidir, "a partir do 31º dia da internação, a incidência do sistema de coparticipação, nos moldes fixados pelo contrato". A decisão não entrega custeio particular ilimitado: ela o liga à ausência de alternativa na rede.
O que pesa a seu favor:
- O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 liga a cobertura às doenças da classificação internacional de doenças, e não a uma lista criada pela operadora.
- Na internação, a lei veda limitação de prazo, valor máximo e quantidade, e manda cobrir toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados.
- Faltando prestador na rede em urgência ou emergência, a lei prevê o reembolso das despesas, nos limites do contrato e em trinta dias.
- Para exame ou procedimento fora do rol da ANS, o Supremo Tribunal Federal confirmou que a cobertura pode ser imposta à operadora quando preenchidos, cumulativamente, os requisitos que fixou na ADI 7.265.
- No processo julgado em novembro de 2024, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação de uma operadora que recusou cirurgia e internação a uma beneficiária com nefropatia por IgA.
O que fazer agora se a operadora já negou
A ordem importa. Pedido montado com documento anda; pedido montado com indignação, não.
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula contratual ou o dispositivo legal em que a operadora se apoia. Se veio por telefone, guarde o protocolo e exija a confirmação escrita.
- Reúna o relatório do seu médico, com o diagnóstico, o que foi prescrito e por que foi prescrito. É a peça central.
- Separe a sua via do contrato, o manual do beneficiário e o comprovante das mensalidades.
- Se o motivo foi falta de prestador, anote cada clínica, hospital e médico que você procurou, com data e resposta. Essa lista é o que prova a ausência de alternativa na rede.
- Se o motivo foi ausência no rol da ANS, pergunte por escrito se o tratamento consta do rol para a sua finalidade, e peça ao médico os estudos em que se baseou.
- Junte as notas fiscais do que você já pagou do próprio bolso, porque é com elas que se pede o reembolso, e guarde mensagens e protocolos com data e hora: a demora na autorização tem peso próprio.
Outros textos deste blog que podem ajudar no seu caso
Se o problema é o enquadramento do seu caso, estes textos tratam de situações vizinhas: plano de saúde e tratamento de doenças raras, para quando a operadora alega que o tratamento é novo ou pouco usado; plano de saúde e tratamento de lúpus eritematoso sistêmico, outra doença de acompanhamento longo em que as mesmas quatro negativas aparecem; e plano de saúde e tratamento de diabetes, sobre a recusa de insumos de uso continuado.
Como o escritório pode avaliar a sua negativa
Se você recebeu uma negativa com esse diagnóstico, o escritório faz a análise individualizada do seu caso a partir de três documentos: a recusa por escrito, o relatório do seu médico e a sua via do contrato. A avaliação do caso aponta qual das quatro situações é a sua, qual dispositivo responde a ela e o que falta de prova. O resultado de uma ação depende do juízo, da documentação médica e do contrato, e esta página não promete nenhum.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano pode negar um exame da nefropatia por IgA dizendo que não está no rol da ANS?
Pode alegar isso, e a alegação não encerra a discussão. A Lei nº 14.454/2022 incluiu na Lei dos Planos de Saúde o § 13 do art. 10, que abriu a possibilidade de cobertura de exame ou procedimento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol. O Supremo Tribunal Federal examinou o dispositivo na ADI 7.265 e fixou que "é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão". Os requisitos que o Supremo listou têm de estar preenchidos de forma cumulativa, e não alternativa, e o primeiro problema de quem pede é prova: a negativa por escrito e o relatório do médico assistente. Essa resposta vale para exame e para procedimento; o remédio de tomar em casa segue regra própria, explicada em outra pergunta desta lista.
O meu laudo diz doença de Berger. É a mesma coisa que nefropatia por IgA?
Essa é pergunta para o seu médico, e não para o advogado: esta página não interpreta laudo nem nomenclatura clínica. Do lado jurídico, o que vale para o plano de saúde é o diagnóstico escrito no relatório médico, com o código da classificação internacional de doenças. Se os dois nomes aparecem nos seus documentos, pedir ao médico que registre ambos evita discussão inútil com o setor de autorizações. O acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo citado neste texto usa as duas expressões juntas, nos termos "doença de Berger com nefropatia IgA".
O plano tem que pagar o remédio que eu tomo em casa?
Essa é a situação mais difícil, porque a lei autoriza a exclusão. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", ressalvadas duas alíneas do art. 12 que tratam de antineoplásicos orais. O Superior Tribunal de Justiça fechou a lista de saídas: a exclusão é lícita "salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim". Daí as três perguntas: o que o seu contrato prevê, o que a operadora responde por escrito sobre o rol, e se o seu caso é de medicação assistida.
Não tem médico nem hospital credenciado para o meu caso. O plano tem que pagar o particular?
A lei prevê o "reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário" em "casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras". No processo de 2024 citado neste texto, o Tribunal de Justiça de São Paulo registrou que "a recusa da clínica credenciada em atender a autora evidencia a necessidade de custeio integral do tratamento fora da rede, enquanto não houver unidade credenciada adequada". A mesma decisão pôs um limite: a integralidade cessa quando a operadora indicar clínica credenciada apta, e aí incide coparticipação a partir do 31º dia de internação, nos moldes do contrato. Guarde a prova de cada prestador que recusou atendê-lo.
Fontes
- Decisão citada. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação Cível nº 1010542-67.2023.8.26.0127, 3ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Mário Chiuvite Júnior, Foro de Carapicuíba, julgada e registrada em 28/11/2024. Recurso da operadora desprovido; recurso adesivo da beneficiária parcialmente provido. Da ementa: "a recusa da clínica credenciada em atender a autora evidencia a necessidade de custeio integral do tratamento fora da rede, enquanto não houver unidade credenciada adequada". TJSP.
- Doenças cobertas. Lei nº 9.656/1998, art. 10, caput: cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos "das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei". Planalto.
- Consultas, exames e procedimentos ambulatoriais. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, alíneas "a" ("cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina") e "b", na redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001 ("cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente"). Planalto.
- Internação, exames na internação e materiais. Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, na redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001: alínea "a" ("cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade"), alínea "b" (internação em "centro de terapia intensiva, ou similar", igualmente sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, "a critério do médico assistente"), alínea "d" ("exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos [...] ministrados durante o período de internação hospitalar") e alínea "e" ("cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar"). Planalto.
- Próteses e órteses. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII, na redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001: a exclusão permitida alcança o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Planalto.
- Reembolso na falta de rede. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI: "reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras", pagáveis "no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada". Planalto.
- Tratamento fora do rol da ANS. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, incluído pela Lei nº 14.454/2022: para tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente que não esteja previsto no rol, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde", desde que exista "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" (inciso I) ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (inciso II). A redação literal do parágrafo põe os dois incisos em alternativa; sobre ele o Supremo Tribunal Federal deu interpretação conforme na ADI 7.265, exigindo o preenchimento cumulativo dos requisitos fixados na decisão, conforme a fonte seguinte. Planalto.
- Constitucionalidade da cobertura fora do rol. Supremo Tribunal Federal, ADI 7.265/DF, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgamento em 18/09/2025, publicação em 02/12/2025, pedido julgado parcialmente procedente. Tese 1: "É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão". Entre os requisitos cumulativos da tese 2 está a "ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS"; a tese 3 exige do juiz verificar "se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora". STF.
- Medicamento de uso domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, na redação da Lei nº 12.880/2013: exclusão do "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12" (alíneas que tratam de tratamentos antineoplásicos orais, a segunda quando a necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar). Superior Tribunal de Justiça, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.108.874/SP, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/05/2024, DJe de 29/05/2024: "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim". Planalto.
- Finalidade do medicamento da tabela. A finalidade indicada na coluna "Para que serve" foi extraída da ficha técnica do produto Vanrafia (atrasentan), publicada pela Food and Drug Administration no DailyMed, da National Library of Medicine dos Estados Unidos, seção "Indications and Usage", consultada em 08/10/2026. A bula brasileira não ficou acessível na consulta feita para este texto, e por isso a finalidade é atribuída à ficha técnica do produto, e não à bula nacional. DailyMed.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou bulas brasileiras, protocolos clínicos, o Rol nem o Anexo II da ANS, e não emite juízo clínico em voz própria: a descrição do quadro da beneficiária reproduz o que consta do acórdão citado, e a finalidade do medicamento da tabela é atribuída à ficha técnica indicada nas fontes. Decisões de tribunal estadual como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.