Plano de saúde negou um medicamento que você aplica em casa alegando exclusão legal
Quando a negativa do plano de saúde chega com a frase "medicamento de uso domiciliar", a operadora não está dizendo que o tratamento é desnecessário, nem que o seu médico errou. Ela invoca uma hipótese de exclusão escrita na própria Lei dos Planos de Saúde e afirma que o seu caso cabe dentro dela. A distinção decide a disputa: discutir se o medicamento funciona é um caminho, e discutir se o seu caso se encaixa na exclusão é outro. O inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 não é porta fechada, porque ele próprio ressalva duas alíneas do art. 12. Entender esse desenho permite montar o caso certo desde o primeiro requerimento, em vez de descobrir o enquadramento depois da sentença. O acórdão abaixo mostra o ponto exato em que essa discussão é ganha ou perdida.
O que você precisa saber em 30 segundos
- O TJSP julgou a apelação de uma operadora condenada a fornecer um hormônio de crescimento humano recombinante e a reembolsar o gasto do beneficiário. O resultado foi "Recurso provido".
- Pela ementa, o que decidiu o caso foi o local de administração: medicamento "prescrito para administração em ambiente externo a unidade de saúde" não se enquadra, na leitura do acórdão, "em nenhuma das exceções legais".
- A ementa enuncia três ressalvas à exclusão: "os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida em regime de internação domiciliar e os fármacos incluídos no rol da agência reguladora para essa finalidade".
- É decisão de órgão fracionário, sem efeito vinculante, e o que se sabe dela vem da ementa. O que importa para você é o roteiro ao contrário: o que precisa estar demonstrado para o caso não cair naquela exclusão.
Julgado em 16/10/2026 e registrado em 19/10/2026, sob relatoria do Desembargador Mauro Antonini, na 8ª Câmara de Direito Privado, o acórdão veio do Foro de Campinas. Dados pessoais e clínicos do beneficiário foram suprimidos deste texto e das transcrições.
O que esse acórdão julgou, e o que ele não julgou
A ação de origem era de obrigação de fazer somada a pedido de indenização por danos materiais, com dois capítulos de condenação: fornecer o medicamento, sob pena de multa diária, e devolver o valor já desembolsado. A sentença foi favorável ao beneficiário nos dois pontos, e a operadora apelou. O colegiado deu provimento ao recurso, e o reembolso caiu por arrastamento: nas palavras da ementa, "desaparece o suporte da condenação ao reembolso das quantias despendidas com a aquisição do medicamento, que era mera consequência do reconhecimento da ilicitude". Ou seja, o pedido de devolução do que você gastou não tem vida própria: ele acompanha o reconhecimento de que a recusa foi ilícita.
O que o acórdão não fez: a ementa não registra discussão sobre eficácia nem exame de prova técnica. Ela afirma o contrário, que a prescrição do médico assistente era "incontroversa quanto à necessidade terapêutica". A disputa foi de enquadramento jurídico.
O art. 10, VI, as duas alíneas que ele ressalva e a Súmula 95 do TJSP
O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 institui o plano-referência e lista o que fica de fora dele. O inciso VI, na redação que a Lei nº 12.880/2013 lhe deu, está hoje assim: "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". A ressalva é parte do texto: a redação original, de 1998, terminava em "tratamento domiciliar", sem ela.
A alínea "c" do inciso I garante "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". A alínea "g" do inciso II garante "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia", e traz no próprio texto a cauda que delimita o seu alcance: "na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Ou seja, a alínea "g" opera quando a prestação está ligada à continuidade da internação, e não como cobertura domiciliar aberta.
Entre a jurisprudência que a ementa lista como citada aparece a Súmula 95 do TJSP: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico." Duas observações de precisão. A ementa apenas a arrola entre as referências, sem dizer como o colegiado a utilizou, e este texto não afirma o que ela não diz. E a Súmula 95 trata de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, matéria das duas alíneas ressalvadas acima. É orientação de tribunal estadual, não regra nacional.
O critério que decidiu o caso: onde o medicamento é administrado
A ementa reduz a exclusão e as suas aberturas a uma frase, no item 4: "O fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar está excluído do rol de coberturas mínimas obrigatórias da saúde suplementar, ressalvados os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida em regime de internação domiciliar e os fármacos incluídos no rol da agência reguladora para essa finalidade." São três portas, e vale guardá-las: o antineoplásico oral, a medicação assistida em internação domiciliar e a inclusão do fármaco no rol para aquela finalidade.
A aplicação ao caso vem no item 5, e é o coração do julgado: "Medicamento hormonal de aplicação subcutânea, autoadministrável pelo paciente ou por seu cuidador, prescrito para administração em ambiente externo a unidade de saúde, não se enquadra em nenhuma das exceções legais, sendo irrelevante, para esse fim, a necessidade de treinamento prévio para a aplicação [...]"
Leia a frase ao contrário e ela vira roteiro de prova. O que pesou não foi o diagnóstico, nem a gravidade, nem o preço, e sim uma pergunta factual: onde o medicamento é administrado e por quem. O acórdão ainda diz que a necessidade de treinamento prévio para aplicar é "irrelevante para esse fim". Na leitura desse acórdão, o que muda o enquadramento é a prestação ocorrer dentro de um serviço de saúde, ou a situação cair em uma das três ressalvas. É essa a diferença que o seu requerimento e o relatório do seu médico precisam endereçar de frente.
Rol da ANS e Lei nº 14.454/2022: por que o acórdão disse que a discussão não era essa
A Lei nº 14.454/2022 inseriu no art. 10 os parágrafos 12 e 13. O § 12 diz que o rol da ANS "constitui a referência básica" para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados. O § 13 trata da cobertura de tratamento prescrito e não previsto no rol, e lista dois requisitos, detalhados na FAQ abaixo. É o dispositivo cuja constitucionalidade foi examinada pelo STF na ADI 7.265, que a ementa arrola entre a jurisprudência citada.
O acórdão não negou nada disso. Disse que esse caminho não resolvia aquele caso, em dois passos. No item 6, que o caráter de referência básica do rol "não revogou nem esvaziou as exclusões previstas nos incisos do caput do dispositivo que institui o plano-referência de assistência à saúde". E no item 7, o mais prático de todos: "O registro do fármaco na agência sanitária e sua disponibilização na rede pública não deslocam a controvérsia para a taxatividade do rol, porquanto a recusa não se fundou em ausência de registro, mas na via domiciliar de administração."
A lição é de pontaria. Se a sua negativa se apoia em ausência de previsão no rol, a discussão do § 13 e da ADI 7.265 é a sua. Se ela se apoia na exclusão do art. 10, VI, esse arsenal pode acertar um alvo que ninguém estava defendendo. Por isso a primeira peça do caso é a negativa por escrito.
O que pesa a seu favor
Lendo o acórdão ao contrário, o que o seu caso precisa ter demonstrado:
- Qual é o fundamento escrito da recusa, que define o terreno da discussão.
- Onde a prestação ocorre, com a documentação de que ela se dá dentro de um serviço de saúde, quando for o caso.
- Se a situação se encaixa em uma das três ressalvas da ementa, inclusive a da medicação assistida em regime de internação domiciliar.
- Se o fármaco está incluído no rol da agência reguladora para aquela finalidade específica.
- Prescrição do médico assistente fundamentada, com relatório da indicação e do plano terapêutico.
- Quando a discussão for de rol, os elementos do § 13, na forma como o STF os examinou na ADI 7.265.
- Os comprovantes do que você já desembolsou, porque esse pedido acompanha o reconhecimento da ilicitude.
O que fazer agora
- Peça à operadora a negativa por escrito, com o motivo e o protocolo. Recusa só por telefone deixa você sem saber qual tese terá de enfrentar.
- Identifique, no motivo, se ele fala de uso domiciliar ou de ausência de previsão no rol. São discussões diferentes, com provas diferentes.
- Peça ao seu médico um relatório com a indicação, o plano terapêutico e, de forma expressa, como e onde a prestação deve ser realizada.
- Junte o contrato, o cartão do plano, os comprovantes das mensalidades e os recibos do que você já comprou.
- Guarde o histórico do atendimento: protocolos, mensagens, prazos de resposta e autorizações anteriores.
- Procure um advogado especialista em saúde antes de aceitar a recusa como definitiva, com a negativa escrita em mãos.
Os limites desta decisão
Dois limites merecem registro. O primeiro é de fonte: tudo o que se sabe vem da ementa oficial devolvida pela base de jurisprudência, e o inteiro teor do voto não foi consultado. Onde a ementa silencia, este post silencia, e nada se afirma sobre a composição do colegiado ou sobre a votação. O segundo é de alcance: é acórdão de órgão fracionário do Tribunal de Justiça de São Paulo, sem efeito vinculante, que resolve aquele caso, com aquelas provas e aquele fundamento de recusa. Outras câmaras decidem com autonomia, e o seu caso será julgado pelos fatos que você demonstrar.
Daí uma consequência de método: questão de fato se resolve com prova, e prova se constrói antes do processo. Vale conferir o caminho administrativo de reclamação do plano de saúde e conversar com um advogado especialista em saúde sobre o seu quadro. Para o caso em que a operadora havia autorizado o mesmo medicamento antes e negou depois, veja a negativa apoiada só na troca do código CID.
Íntegra da ementa oficial
TJSP · Apelação Cível nº 1060049-02.2024.8.26.0114 · 8ª Câmara de Direito Privado · Relator Desembargador Mauro Antonini · Foro de Campinas, 11ª Vara Cível · julgado em 16/10/2026 · registrado em 19/10/2026
Transcrição fiel da ementa oficial, com três supressões sinalizadas: os dados clínicos e pessoais do beneficiário, substituídos por "[dado suprimido]", o capítulo de sucumbência, elidido com "[...]", e um dispositivo constitucional cuja citação identificaria condição pessoal do beneficiário.
"Direito civil e do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento de uso domiciliar, não antineoplásico, prescrito a beneficiário [dado suprimido]. Exclusão legal de cobertura. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, para condená-la a fornecer hormônio de crescimento humano recombinante prescrito a beneficiário [dado suprimido], sob pena de multa diária, e a reembolsar a quantia desembolsada com a aquisição do fármaco."
"II. Questões em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se as razões recursais impugnam também o capítulo condenatório relativo ao reembolso; (ii) saber se é obrigatória a cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar, de autoadministração subcutânea, não antineoplásico e não incluído no rol da agência reguladora para essa finalidade; (iii) saber se a superveniência da lei que atribuiu caráter de referência básica ao rol da agência reguladora afasta a exclusão legal de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar; e (iv) saber se subsiste a condenação ao reembolso das quantias despendidas pelo beneficiário."
"III. Razões de decidir 3. As razões recursais impugnam o fundamento único e comum aos dois capítulos condenatórios, qual seja, a ilicitude da recusa de cobertura, e postulam expressamente a improcedência integral dos pedidos, o que afasta a alegada ausência de impugnação específica quanto ao reembolso e devolve à instância recursal a integralidade da matéria decidida. 4. O fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar está excluído do rol de coberturas mínimas obrigatórias da saúde suplementar, ressalvados os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida em regime de internação domiciliar e os fármacos incluídos no rol da agência reguladora para essa finalidade. 5. Medicamento hormonal de aplicação subcutânea, autoadministrável pelo paciente ou por seu cuidador, prescrito para administração em ambiente externo a unidade de saúde, não se enquadra em nenhuma das exceções legais, sendo irrelevante, para esse fim, a necessidade de treinamento prévio para a aplicação, em consonância com a orientação consolidada da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça e com precedente daquela Corte firmado em hipótese idêntica, relativa ao mesmo princípio ativo prescrito a [dado suprimido]."
"6. A atribuição de caráter de referência básica ao rol da agência reguladora não revogou nem esvaziou as exclusões previstas nos incisos do caput do dispositivo que institui o plano-referência de assistência à saúde; a taxatividade mitigada, tal como delimitada pelo Supremo Tribunal Federal, opera dentro do universo das coberturas legalmente devidas e não converte em obrigatória a prestação que a própria lei excluiu. 7. O registro do fármaco na agência sanitária e sua disponibilização na rede pública não deslocam a controvérsia para a taxatividade do rol, porquanto a recusa não se fundou em ausência de registro, mas na via domiciliar de administração. 8. A prescrição do médico assistente, incontroversa quanto à necessidade terapêutica, e a condição de [dado suprimido] do beneficiário, [...], não autorizam a imposição à operadora de prestação expressamente excluída por lei, cuja assunção compromete o equilíbrio econômico-atuarial do contrato. 9. Lícita a recusa, desaparece o suporte da condenação ao reembolso das quantias despendidas com a aquisição do medicamento, que era mera consequência do reconhecimento da ilicitude. [...]"
"IV. Dispositivo e tese 11. Recurso provido. Tese de julgamento: '1. Não é obrigatória a cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar e não antineoplásico, prescrito para administração em ambiente externo a unidade de saúde e passível de autoadministração, ressalvadas a medicação assistida em internação domiciliar e as hipóteses incluídas no rol da agência reguladora para essa finalidade. 2. A taxatividade mitigada do rol da agência reguladora não afasta as exclusões de cobertura previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.'"
"Dispositivos relevantes citados: [um dispositivo constitucional suprimido, ver nota acima]; L. nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e §§ 12 e 13, e 12, I, 'c', e II, 'g'; L. nº 14.454/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 487, I. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265; STJ, Tema 990; STJ, Súmulas 83 e 608; STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR; STJ, REsp n. 2.145.886/PE; TJSP, Súmula 95; TJSP, Agravo de Instrumento 2137837-63.2023.8.26.0000."
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
A operadora negou dizendo que o medicamento é de uso domiciliar. Isso encerra a discussão?
Não encerra, mas define qual é a discussão. A exclusão está no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, e o próprio inciso ressalva as alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12. No acórdão examinado, a ementa enuncia três ressalvas: "os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida em regime de internação domiciliar e os fármacos incluídos no rol da agência reguladora para essa finalidade". O trabalho é verificar, com documento, se o seu caso se encaixa em alguma delas.
O que exatamente pesou contra o beneficiário nesse julgamento?
Pela ementa, uma questão de fato: o local em que o medicamento seria administrado. O acórdão afirma que medicamento "prescrito para administração em ambiente externo a unidade de saúde" e passível de autoadministração "não se enquadra em nenhuma das exceções legais [...]". A mesma ementa registra que a prescrição era "incontroversa quanto à necessidade terapêutica": a necessidade clínica não estava em jogo.
Se o medicamento tem registro na Anvisa e é oferecido no SUS, isso resolve?
No caso julgado, o acórdão disse que não resolvia aquela discussão, e explicou a razão: "o registro do fármaco na agência sanitária e sua disponibilização na rede pública não deslocam a controvérsia para a taxatividade do rol, porquanto a recusa não se fundou em ausência de registro, mas na via domiciliar de administração". Argumento que responde a um fundamento de recusa diferente do que você recebeu pode não ser aproveitado.
A Lei nº 14.454/2022 e a ADI 7.265 não garantem a cobertura fora do rol?
O § 13 do art. 10, inserido por aquela lei, trata da cobertura de tratamento prescrito e não previsto no rol, e lista dois requisitos, ligados pela conjunção "ou" no texto da lei: comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. É o dispositivo examinado pelo STF na ADI 7.265, e este post não enuncia o que aquele julgamento fixou sobre eles. Neste acórdão, o colegiado entendeu que esse caminho não alcançava o caso, por se tratar de exclusão prevista nos incisos do caput do art. 10.
E o dinheiro que eu já gastei comprando o medicamento?
Esse pedido acompanha o resultado principal. A ementa é expressa: sendo lícita a recusa, "desaparece o suporte da condenação ao reembolso das quantias despendidas com a aquisição do medicamento, que era mera consequência do reconhecimento da ilicitude". Na prática: guarde todos os recibos desde a primeira compra e concentre o esforço de prova no enquadramento da recusa.
Fonte
- TJSP · Apelação Cível nº 1060049-02.2024.8.26.0114. Relator: Des. Mauro Antonini. Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado. Origem: Foro de Campinas, 11ª Vara Cível. Data do julgamento: 16/10/2026. Data de registro: 19/10/2026. Resultado: "Recurso provido". Trecho literal: medicamento "prescrito para administração em ambiente externo a unidade de saúde, não se enquadra em nenhuma das exceções legais". Inteiro teor no e-SAJ.
- Lei nº 9.656/1998: art. 10, caput e inciso VI, na redação da Lei nº 12.880/2013, que exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12"; art. 12, I, "c" (antineoplásicos domiciliares de uso oral, com os medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes) e art. 12, II, "g" (antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, radioterapia e hemoterapia, "na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar"); art. 10, §§ 12 e 13, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. Texto conferido na redação compilada vigente.
- Lei nº 14.454/2022: deu ao rol da ANS o caráter de "referência básica" (§ 12) e fixou, no § 13, os dois requisitos, ligados pela conjunção "ou" no texto da lei, para a cobertura de tratamento prescrito e não previsto no rol. Consta da lista de "dispositivos relevantes citados" da ementa.
- STF, ADI 7.265. Arrolada na ementa entre a jurisprudência relevante citada. Este post não enuncia, em voz própria, o que a ADI 7.265 decidiu: registra que é a ação em que foi examinada a constitucionalidade do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e reproduz apenas o que o acórdão do TJSP diz a respeito do alcance da construção do STF sobre o rol.
- TJSP, Súmula 95: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico." Súmula de tribunal estadual, sem alcance nacional. Consta da lista de jurisprudência citada da ementa, que não informa de que modo o colegiado a utilizou. Texto conferido em fonte primária na base de jurisprudência, em acórdãos do próprio TJSP que o transcrevem (Apelação Cível 1006599-89.2025.8.26.0606, 7ª Câmara de Direito Privado, j. 05/03/2026; Apelação Cível 1037261-02.2025.8.26.0100, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 13/06/2026).
- Demais referências arroladas pela ementa, reproduzidas aqui como lista, sem que este post lhes atribua conteúdo: CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 487, I; STJ, Tema 990; STJ, Súmulas 83 e 608; STJ, AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR; STJ, REsp nº 2.145.886/PE; TJSP, Agravo de Instrumento nº 2137837-63.2023.8.26.0000. Um dispositivo constitucional citado pela ementa foi suprimido desta lista e das transcrições, porque a sua citação identificaria condição pessoal do beneficiário.
Conteúdo informativo elaborado a partir da ementa oficial do acórdão, consultada em outubro de 2026. Não constitui consulta jurídica e não substitui a análise individualizada de cada caso. O inteiro teor do voto não foi consultado para este texto: onde a ementa silencia, este post silencia, e nada se afirma aqui sobre a composição do colegiado ou sobre a votação. A decisão é de órgão fracionário do Tribunal de Justiça de São Paulo, sem efeito vinculante, e resolve o caso concreto que julgou. As partes não são identificadas, e dados pessoais e clínicos do beneficiário foram suprimidos do texto e das transcrições, com a supressão sinalizada ao leitor.