O plano de saúde negou um tratamento da esclerose lateral amiotrófica: o que a lei obriga a operadora a cobrir e o que o Superior Tribunal de Justiça manteve num caso da doença
Quando o médico que acompanha você indica um tratamento para a esclerose lateral amiotrófica e a operadora recusa, essa recusa precisa caber em uma das exclusões escritas na Lei dos Planos de Saúde. Fora dessas exclusões, a cobertura é devida. Esse é o ponto de partida, e ele inverte a conversa que a central de atendimento tenta ter com você: a operadora não escolhe a terapia. Quem indica é o médico assistente, e a lista de coberturas mínimas do plano que inclui atendimento ambulatorial e internação hospitalar alcança os serviços de apoio diagnóstico, os tratamentos e os demais procedimentos ambulatoriais pedidos por esse médico, além dos exames e dos medicamentos ministrados durante a internação.
O segundo ponto de partida é a prova. O que resolve um caso de negativa não é a gravidade descrita em palavras, e sim três documentos: o relatório do seu médico, a negativa da operadora por escrito e o contrato. Num processo de beneficiário com diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao agravo interno da operadora e manteve o que o tribunal de origem havia reconhecido a partir da prova médica, transcrevendo o entendimento da própria Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.
Em resumo: a Lei dos Planos de Saúde escreve o que o plano tem de cobrir e o que ele pode deixar de fora. Para quem tem esclerose lateral amiotrófica, três regras pesam. O plano com atendimento ambulatorial responde pelos serviços de apoio diagnóstico, pelos tratamentos e pelos demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente. O plano com internação responde pelos exames indispensáveis ao controle da evolução da doença e pelos medicamentos ministrados durante a internação, vedada a limitação de prazo, de valor máximo e de quantidade em centro de terapia intensiva. E, quando o tratamento prescrito está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a lei manda a operadora autorizar a cobertura mediante comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Num caso de beneficiário com a doença, o Superior Tribunal de Justiça manteve o reconhecimento do direito ao atendimento domiciliar.
O que é esclerose lateral amiotrófica
Esta seção é curta de propósito. Quem descreve o seu quadro é o seu médico, não este texto.
Na página que o Ministério da Saúde mantém sobre a doença, a esclerose lateral amiotrófica, mais conhecida como ELA, é apresentada como "uma doença grave e progressiva que afeta o sistema nervoso". Ainda segundo o Ministério, a ELA "ataca as células nervosas (neurônios) responsáveis por comandar os movimentos do nosso corpo", e o resultado descrito é "uma fraqueza muscular que piora gradualmente, afetando a capacidade de realizar atividades como andar, falar, engolir e até respirar".
Para a discussão com o plano de saúde, duas consequências importam. A primeira é que o cuidado não cabe em uma consulta: ele reúne acompanhamento médico, exames de controle, terapias e, em parte dos casos, atendimento fora do hospital. Cada item pode receber uma negativa própria, com um motivo próprio, e a resposta jurídica muda conforme o que foi recusado. A segunda é que o tempo conta: por se tratar, na descrição do Ministério da Saúde, de um quadro em que a fraqueza muscular "piora gradualmente", o pedido de liminar aparece com frequência nesses processos. A liminar é a decisão que o juiz pode dar no começo da ação, antes da sentença.
Nada do que vem a seguir é orientação de tratamento: o texto trata do que a operadora tem de cobrir e de como você demonstra isso.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
A tabela abaixo reúne o medicamento de esclerose lateral amiotrófica sobre o qual o escritório já publicou um texto próprio, com a indicação tal como consta da bula do paciente do produto. A coluna "Para que serve" reproduz a indicação da bula, e nada além dela: dose, forma de uso e condições de elegibilidade não entram aqui nem no resto deste texto.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Post sobre a negativa |
|---|---|---|---|
| Radicava® | edaravona | Segundo a bula do paciente, é indicado para inibir o avanço do distúrbio funcional, que afeta atividades da vida diária, em pacientes com esclerose lateral amiotrófica. | Plano negou o Radicava® (edaravona) |
Existem outros medicamentos usados na doença, e a ausência deles na tabela significa apenas que o escritório ainda não publicou um texto dedicado a cada um. Isso não muda o seu direito: a negativa de qualquer medicamento prescrito se discute pelas mesmas regras explicadas adiante.
Ao lado do medicamento, o acompanhamento da doença pede exames e procedimentos, e a lei trata deles em dois lugares. No plano com atendimento ambulatorial, a cobertura alcança "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". No plano com internação hospitalar, a cobertura alcança "exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões [...]", conforme prescrição do médico assistente, quando realizados ou ministrados durante o período de internação.
Repare na expressão que se repete nos dois trechos: quem solicita e quem prescreve é o médico assistente. É o documento dele que sustenta o pedido.
As negativas mais comuns nessa doença
"O tratamento não está no rol da ANS"
É a resposta que mais aparece, e a lei já tem texto próprio para ela. A Lei dos Planos de Saúde define o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar como "a referência básica" dos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Referência básica é diferente de lista fechada, e o parágrafo seguinte explica o que acontece quando a prescrição está fora dessa referência: a cobertura "deverá ser autorizada pela operadora" quando "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico", ou quando existam recomendações da Conitec, ou recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, "desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". São dois caminhos alternativos, e basta um. O que você reúne para percorrer qualquer um deles é o relatório do médico assistente com o plano terapêutico e a literatura que ele apontar.
"É medicamento de uso domiciliar e o contrato exclui"
Aqui a operadora invoca um inciso que existe de verdade: a lei autoriza o plano a excluir o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. A palavra que decide a disputa é "domiciliar". A exclusão alcança o medicamento destinado ao tratamento em casa, e não o medicamento que precisa ser ministrado em serviço de saúde, com acompanhamento profissional. A discussão, portanto, é de fato, não de cláusula: o que importa é como aquele medicamento é administrado no seu caso. E quem descreve isso, de novo, é o médico assistente, no relatório. Peça que o relatório diga de forma expressa onde e sob qual acompanhamento o medicamento é aplicado.
"O contrato não prevê esse tratamento"
As coberturas listadas na lei entram no contrato como exigências mínimas. O contrato pode ampliar o que a lei garante; reduzir abaixo desse piso é outra coisa. Vale olhar com atenção para um trecho específico quando a negativa envolve internação: a lei assegura a cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, "vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente". Cláusula que fixe um número de dias, um teto de valor ou uma quantidade de internações colide com esse texto.
"Atendimento domiciliar não está previsto no plano"
Essa negativa tem jurisprudência própria e é o tema do julgado tratado na seção seguinte. O escritório mantém um texto dedicado ao assunto, com um caso de esclerose lateral amiotrófica: home care negado pelo plano de saúde. Ali o tema é desenvolvido com o seu próprio lastro; aqui basta registrar que a recusa fundada apenas na ausência de previsão contratual já foi afastada em caso de beneficiário com a doença.
O que diz a Justiça
Em março de 2023, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça julgou o agravo interno apresentado pela operadora no Recurso Especial nº 2.013.820/MG. O relator foi o Ministro Antonio Carlos Ferreira, o julgamento aconteceu em 6 de março de 2023 e a publicação em 13 de março de 2023. O resultado está em uma linha do acórdão: "Agravo interno a que se nega provimento." A operadora não obteve nada, e ficou mantido o que o tribunal de origem havia reconhecido.
O que a origem havia reconhecido vem descrito no próprio acórdão. Segundo ele, "o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care, pois seria inconteste sua necessidade, ante o diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica - ELA". O cabeçalho da ementa resume o enquadramento jurídico em poucas palavras: "PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. ABUSO. EXISTÊNCIA."
O acórdão foi além e transcreveu uma frase da jurisprudência da própria Corte: "Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar". A frase aparece ali como citação de outro julgamento do tribunal, e é assim que ela deve ser lida.
Vale entender o que esse julgamento resolveu e o que ele não resolveu. O Superior Tribunal de Justiça não refez a análise dos fatos. Ele registrou que rever a conclusão da origem sobre a imprescindibilidade do tratamento "exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos", aplicando a Súmula 7 da própria Corte. Por isso o acórdão afirmou e manteve a conclusão do tribunal de origem, em vez de construir uma nova. A leitura prática é direta: o que a origem reconheceu a partir da prova médica ficou de pé no tribunal superior.
Esse acórdão é de um órgão fracionário, num processo específico, e não obriga os demais juízes. Ele mostra como a questão foi resolvida naquele caso e indica o que pesou na análise.
O que pesa a seu favor:
- A indicação do tratamento é do médico assistente, e é essa a expressão que a lei usa ao definir as coberturas ambulatoriais.
- Quando a prescrição está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a lei abre dois caminhos alternativos de cobertura, e basta preencher um deles.
- A exclusão de medicamento prevista na lei é a de medicamento para tratamento domiciliar, o que desloca a discussão para um fato: onde e sob qual acompanhamento o medicamento é aplicado.
- Na internação em centro de terapia intensiva, a lei veda expressamente limitação de prazo, de valor máximo e de quantidade, a critério do médico assistente.
- Em caso de beneficiário com diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica, o Superior Tribunal de Justiça manteve o reconhecimento do direito ao atendimento domiciliar e negou provimento ao agravo interno da operadora.
O que fazer agora se o plano de saúde negou o seu tratamento
- Peça a negativa por escrito, com data e com o motivo. Se a recusa veio por telefone, anote o número do protocolo, o dia e a hora. É esse registro que mostra o que foi recusado e quando.
- Peça ao seu médico um relatório datado que informe o diagnóstico, o tratamento indicado, a razão da indicação e, quando for o caso, onde e sob qual acompanhamento o tratamento é aplicado. Esse último ponto é o que responde à alegação de uso domiciliar.
- Peça ao seu médico que indique, no mesmo relatório, o plano terapêutico e a literatura que embasa a indicação. É o material que atende aos requisitos da lei para o tratamento que está fora do rol.
- Reúna o contrato, a carteirinha, os comprovantes de pagamento das mensalidades e os exames já realizados.
- Guarde o caminho percorrido por inteiro: pedidos de autorização, respostas, mensagens e protocolos. A recusa precisa estar demonstrada.
- Registre reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar. O protocolo documenta a negativa e abre uma via de solução sem processo.
- Se o tratamento não puder esperar, converse com um advogado sobre o pedido de liminar, que é a decisão que o juiz pode dar no início da ação.
Uma ressalva fecha a lista. O resultado de um pedido como esse depende do que a documentação médica demonstra, do que o contrato diz e do quadro de cada beneficiário. É por isso que o relatório do seu médico vem antes de tudo.
Se a negativa já chegou, uma avaliação do caso mostra o que a sua documentação sustenta e qual pedido cabe. O escritório atua em direito à saúde e analisa cada negativa de forma individualizada, a partir do relatório médico, da recusa por escrito e do contrato. O contato está no bloco desta página.
Leia também os textos do escritório sobre temas vizinhos: negativa de tratamento em doenças raras, atrofia muscular espinhal e esclerose múltipla.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar o remédio indicado para ELA?
A operadora só pode recusar quando a recusa cabe em uma exclusão escrita na Lei dos Planos de Saúde. Duas alegações aparecem com mais força. A primeira é que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar; a própria lei responde a ela, ao definir o rol como "a referência básica" e ao mandar que a cobertura "deverá ser autorizada pela operadora" quando houver "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico", ou recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. São caminhos alternativos, e basta um. A segunda alegação é a de uso domiciliar: a lei autoriza excluir o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, de modo que a discussão passa a ser um fato, ou seja, onde e sob qual acompanhamento aquele medicamento é aplicado no seu caso. Nas duas, o documento decisivo é o relatório do médico assistente.
O plano é obrigado a pagar atendimento domiciliar para quem tem ELA?
Num processo de beneficiário com diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao agravo interno da operadora e manteve o que o tribunal de origem havia reconhecido. Conforme o acórdão, a origem entendeu que "o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care, pois seria inconteste sua necessidade, ante o diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica - ELA". O mesmo acórdão transcreveu, da jurisprudência do próprio tribunal, a frase de que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar". Duas ressalvas honestas: esse julgamento é de um órgão fracionário e não obriga os demais juízes; e o tribunal não refez a análise dos fatos, porque aplicou a Súmula 7 da própria Corte. O que sustentou o resultado foi a prova médica produzida na origem.
O que fazer quando o plano nega o tratamento da ELA?
Comece pedindo a negativa por escrito, com data e motivo; se a recusa veio por telefone, anote o protocolo, o dia e a hora. Em seguida, peça ao seu médico um relatório datado que informe o diagnóstico, o tratamento indicado, a razão da indicação, o plano terapêutico e, quando for o caso, onde e sob qual acompanhamento o tratamento é aplicado. Esse relatório é o que responde às duas alegações mais frequentes da operadora, a do rol e a do uso domiciliar. Reúna também o contrato, a carteirinha, os comprovantes de pagamento e os exames já realizados, e guarde o caminho percorrido, com pedidos de autorização, respostas e protocolos. Registre reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar: o protocolo documenta a negativa e abre uma via de solução sem processo. Se o tratamento não puder esperar, converse com um advogado sobre o pedido de liminar.
Preciso entrar na Justiça ou dá para resolver direto com o plano?
Os dois caminhos existem e não se excluem. Antes da ação, há duas providências que resolvem parte dos casos sem processo: o pedido de reanálise da recusa dentro da própria operadora e a reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar, que gera protocolo e cobra uma resposta formal. Os dois dependem de você ter em mãos a negativa por escrito e o relatório do médico assistente, e por isso esses documentos vêm primeiro. Quando a recusa é mantida e o tratamento não pode esperar, o caminho judicial permite pedir a liminar, decisão tomada no início da ação. Não há como antecipar o resultado de um pedido assim: ele depende do que a documentação médica demonstra, do que o contrato diz e do quadro de cada beneficiário.
Fontes
- Decisão citada. Superior Tribunal de Justiça, Agravo Interno no Recurso Especial nº 2.013.820/MG, Quarta Turma, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, julgado em 06/03/2023, publicado no DJe de 13/03/2023. Agravo interno da operadora desprovido. Da ementa: "o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care, pois seria inconteste sua necessidade, ante o diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica - ELA". STJ.
- Cobertura ambulatorial. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, "b" (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001): cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. Planalto.
- Cobertura na internação. Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, "b" (internação em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente) e art. 12, II, "d" (exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar). Planalto.
- Exclusão de medicamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, na redação vigente dada pela Lei nº 12.880/2013: exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12. Planalto.
- Rol e tratamento fora do rol. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 (o rol atualizado pela ANS constitui a referência básica dos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) e § 13, incisos I e II, ambos incluídos pela Lei nº 14.454/2022 (cobertura de tratamento prescrito e não previsto no rol, mediante comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional). Planalto.
- Indicação do medicamento da tabela. RADICAVA® (edaravona), Bula do Paciente, Daiichi Sankyo Brasil Farmacêutica Ltda: "indicado para inibir o avanço do distúrbio funcional, que afeta atividades da vida diária, em pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)". Bula do paciente.
- Descrição da doença. Ministério da Saúde, página "Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)", seção Saúde de A a Z. gov.br/saude.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou o Rol nem o Anexo II da ANS e não afirma se o tratamento consta ou não do rol vigente; a bula foi consultada apenas para registrar a indicação do medicamento, e nada se afirma aqui sobre registro sanitário, dose, forma de uso ou condições de elegibilidade. O texto não emite juízo clínico em voz própria: a descrição da doença reproduz a página do Ministério da Saúde indicada acima, e a descrição do quadro do beneficiário reproduz o que consta do acórdão citado. Decisões de turma de tribunal superior como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.