O plano de saúde negou o tratamento da fibrose pulmonar idiopática: o que a lei obriga a operadora a cobrir
Quando a operadora recusa o tratamento da fibrose pulmonar idiopática dizendo que não cobre medicamento de uso domiciliar, a resposta está na própria Lei dos Planos de Saúde, que abre uma ressalva a essa exclusão. E há julgado do Superior Tribunal de Justiça sobre essa mesma doença: em agosto de 2025, o tribunal manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde a fornecer os dois medicamentos que haviam sido prescritos, o Esbriet® (pirfenidona) e o Ofev® (esilato de nintedanibe), e manteve também a indenização por danos morais fixada naquele processo.
Se você recebeu a recusa, o caminho começa por dois documentos: o relatório do seu médico, com o diagnóstico e a indicação do tratamento, e a negativa da operadora por escrito. Esta página mostra o que a operadora deve cobrir, quais negativas aparecem nessa doença, qual tese derruba cada uma delas e o que o Superior Tribunal de Justiça afirmou no caso que citamos. Os números de artigo ficaram nas fontes, no fim da página.
Em resumo: a Lei dos Planos de Saúde exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas essa exclusão vem com uma ressalva escrita no próprio texto da lei, que remete às alíneas que mandam cobrir os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. No caso que citamos nesta página, o Superior Tribunal de Justiça manteve a condenação da operadora ao fornecimento dos dois medicamentos prescritos para essa doença, além da indenização por danos morais, e desproveu o recurso dela na parte em que o conheceu. Quando o tratamento prescrito não está no rol da ANS, a lei e o Supremo Tribunal Federal fixaram requisitos que o seu pedido precisa atender em conjunto, e o relatório médico é a peça que os demonstra.
O que é fibrose pulmonar idiopática
Fibrose pulmonar idiopática é o nome de uma doença do pulmão. A palavra idiopática indica que a causa não foi identificada. Segundo revisão publicada na revista Respiratory Research em 2021, indexada no PubMed, trata-se de uma "doença pulmonar progressiva e debilitante, com morbidade considerável", na tradução do original em inglês.
A mesma revisão comparou a frequência da doença com os limites que cada país adota para definir doença rara e concluiu que a fibrose pulmonar idiopática "continua sendo uma doença rara", com estimativas ajustadas de prevalência entre 0,33 e 4,51 casos por dez mil pessoas nos países analisados. Por se tratar de doença rara, pode ser útil a leitura da nossa página sobre doenças raras e plano de saúde, que reúne as recusas discutidas nesse grupo de doenças.
Esta é uma página jurídica, e não médica. O que o seu quadro exige, quais exames o acompanham e qual tratamento cabe no seu caso são decisões do seu médico, não nossas. Para a discussão com o plano de saúde, o que importa é que essa avaliação esteja escrita, datada e assinada: o relatório médico é o documento que sustenta o seu pedido, tanto no requerimento à operadora quanto em juízo.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
A Lei dos Planos de Saúde organiza a cobertura pelo tipo de atendimento contratado. Quando o plano inclui atendimento ambulatorial, ela manda cobrir os serviços de apoio diagnóstico, os tratamentos e os demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente. É nessa regra que entram os exames que o seu médico pedir para acompanhar a doença: quem solicita é ele, e quem custeia é a operadora. A mesma lei trata de modo próprio o medicamento antineoplásico de uso oral tomado em casa, e é esse o ponto discutido na seção seguinte.
Os dois medicamentos abaixo são os que têm página própria no nosso blog para esta doença:
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Post sobre o medicamento |
|---|---|---|---|
| Esbriet® | pirfenidona | Aparece no acórdão citado nesta página como medicamento prescrito para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática. | Plano de saúde negou o Esbriet®? |
| Ofev® | esilato de nintedanibe | Aparece no mesmo acórdão como medicamento prescrito para a fibrose pulmonar idiopática, e descrito nele como "antineoplásico oral". | Plano de saúde negou o Ofev®? |
Uma observação de método, para você saber de onde vem o que está escrito acima. Não abrimos a bula de nenhum dos dois medicamentos para escrever esta página, e por isso a coluna "para que serve" reproduz o que consta do acórdão citado, e não uma descrição nossa. Dose, via de administração e critérios de elegibilidade não aparecem aqui pelo mesmo motivo: são assunto do seu médico e da bula, não deste texto.
As negativas mais comuns nessa doença
A operadora diz que não cobre remédio tomado em casa
Esta é a recusa que a Lei dos Planos de Saúde resolve de forma mais direta, e por isso ela abre a lista. A lei de fato exclui do plano-referência o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Só que a exclusão não é fechada: o próprio inciso que a prevê traz uma ressalva, que remete a duas alíneas do artigo seguinte. Uma delas manda cobrir os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo os medicamentos para o controle de efeitos adversos e os adjuvantes. A outra alcança os tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral quando ligada à continuidade da internação.
Daí a pergunta que importa no seu caso: o medicamento que a operadora recusou entra em alguma dessas duas alíneas? Essa classificação não é nossa para fazer, e esta página não a faz. O que se pode registrar é que, no processo que citamos abaixo, a operadora sustentou a recusa e, ainda assim, a condenação ao fornecimento dos dois medicamentos foi mantida. Vale pedir à operadora que diga, por escrito, em qual exclusão do contrato ela se apoia: é essa frase que o seu advogado vai confrontar com a ressalva que a lei escreveu.
A operadora diz que o tratamento não está no rol da ANS
Esta página não afirma se o seu tratamento está ou não no rol da ANS: não conferimos o rol para escrever este texto, e não escrevemos o que não conferimos. O que dá para dizer é o que a lei e o Supremo Tribunal Federal fixaram para a hipótese de o tratamento prescrito não estar lá.
A Lei nº 14.454/2022 acrescentou à Lei dos Planos de Saúde a regra de que, nesse caso, a cobertura deve ser autorizada pela operadora, desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Ao julgar a ação direta de inconstitucionalidade nº 7.265, o Supremo afirmou que "é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão", e fixou requisitos que devem estar preenchidos em conjunto, entre eles a prescrição por médico assistente habilitado, a inexistência de negativa expressa da ANS, a ausência de alternativa terapêutica adequada ao seu caso dentro do rol e a comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível. A lista completa dos requisitos está na própria decisão, indicada nas fontes desta página, e o seu advogado vai conferir um por um com a sua documentação.
Para você, isso tem uma consequência prática bem concreta: o relatório do seu médico precisa dizer, além do diagnóstico, por que as alternativas disponíveis não atendem ao seu caso. É esse trecho do relatório que responde ao requisito mais difícil da lista.
A operadora diz que a prescrição é off label
Off label é a expressão que a operadora usa quando entende que o medicamento foi prescrito para uma finalidade diversa daquela para a qual ele foi aprovado. O acórdão citado nesta página enfrentou esse argumento, e a recusa não prevaleceu naquele processo: a condenação ao fornecimento dos medicamentos foi mantida. O acórdão condiciona esse resultado a requisitos que ele próprio enuncia, entre os quais o de que o medicamento tenha sido prescrito como imprescindível à preservação da vida do paciente. Ou seja, o rótulo não encerra a discussão por si, mas também não a ganha sozinho: o que pesa é a prescrição do médico assistente e a justificativa que ela traz.
A negativa se arrasta, e o tratamento fica parado
Há casos em que a recusa não vem por escrito. No lugar dela aparecem pedidos de documento que se repetem, prazos que vencem e nenhuma resposta. Guarde o protocolo, a data e o nome do atendente de cada contato, e peça a negativa por escrito: o silêncio da operadora é um fato que precisa ficar documentado.
No processo julgado pelo Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura, segundo o acórdão, "causou ao beneficiário, idoso e acometido por enfermidade grave, sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável". A indenização, ali, foi mantida por causa das circunstâncias provadas naquele processo, e não como efeito automático da negativa. Não é algo que se possa prometer de antemão a quem recebeu uma recusa.
O que diz a Justiça
Citamos um único julgado nesta página, e é este: Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 2.211.485/SP, Terceira Turma, relatora Ministra Daniela Teixeira, julgado em 12 de agosto de 2025 e publicado em 15 de agosto de 2025.
Quem recorreu ao Superior Tribunal de Justiça foi a operadora. Ela tentava derrubar um acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que havia mantido a condenação ao fornecimento dos medicamentos e ao pagamento de indenização por danos morais, por entender abusiva a recusa de cobertura do tratamento prescrito para fibrose pulmonar idiopática. O recurso da operadora foi conhecido apenas em parte e, nessa parte, desprovido: "Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido." A condenação ficou de pé.
Vale entender o alcance disso, para você não esperar do julgado mais do que ele diz. O Superior Tribunal de Justiça não reabriu o mérito para criar uma tese nova: ele afirmou que o acórdão de origem estava de acordo com a sua própria jurisprudência e, por isso, aplicou a Súmula 83. Quanto ao dano moral, registrou que rever o valor exigiria reexaminar prova, o que a Súmula 7 não permite. O que o julgado confirma, portanto, é a orientação que o tribunal já vinha aplicando, e não um comando novo de alcance geral.
Duas passagens do acórdão interessam diretamente a quem recebeu a negativa:
O acórdão de origem "manteve a condenação ao fornecimento dos medicamentos 'OFEV' (Esilato de Nintedanibe) e 'Esbriet' (Pirfenidona), além de indenização por danos morais, por entender abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para fibrose pulmonar idiopática".
"A recusa de cobertura do medicamento causou ao beneficiário, idoso e acometido por enfermidade grave, sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável".
O que pesa a seu favor:
- A exclusão do medicamento de uso domiciliar vem com ressalva escrita na própria lei, que manda cobrir os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral.
- No processo citado nesta página, a condenação ao fornecimento dos dois medicamentos prescritos para esta doença foi mantida, e o recurso da operadora foi desprovido na parte conhecida.
- O argumento de uso off label foi enfrentado naquele acórdão e, por si, não bastou para justificar a recusa.
- A indenização por danos morais também foi mantida naquele caso, com base em circunstâncias que estavam provadas nos autos.
- Quando o tratamento prescrito está fora do rol, a lei e o Supremo fixaram requisitos objetivos: o seu relatório médico pode demonstrá-los, um por um.
- A negativa que se arrasta sem resposta por escrito é um fato a seu favor, desde que você guarde protocolo, data e nome do atendente.
Como pedir a avaliação do seu caso pelo escritório
Se a sua operadora negou o tratamento prescrito para fibrose pulmonar idiopática, reúna o relatório do seu médico, a prescrição, a negativa por escrito e o seu contrato ou carteirinha, e procure um advogado para a análise individualizada do caso. Dependendo do que a documentação mostrar, cabe discutir o pedido de liminar, que é a decisão que o juiz pode dar no começo do processo, antes do julgamento final.
O escritório Andere Neto Sociedade de Advogados atua em direito à saúde e faz a avaliação do caso a partir desses documentos. Nenhum resultado pode ser prometido de antemão: o que se pode fazer é examinar a sua documentação e dizer com franqueza o que ela sustenta.
Outras páginas do blog tratam de negativas próximas a esta, e podem ajudar se o seu caso tiver mais de um pedido recusado: fibrose cística e plano de saúde e hipertensão arterial pulmonar e plano de saúde.
Atendimento direto com a advogada
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a pagar o Ofev ou o Esbriet para fibrose pulmonar?
Num processo julgado em agosto de 2025, o Superior Tribunal de Justiça manteve a condenação de uma operadora a fornecer os dois medicamentos, o Ofev® (esilato de nintedanibe) e o Esbriet® (pirfenidona), prescritos para fibrose pulmonar idiopática. O recurso da operadora foi desprovido na parte em que foi conhecido. Aquele julgado decidiu um caso concreto, e não valeu como regra geral para todos os contratos: o tribunal afirmou que o acórdão de origem estava de acordo com a sua jurisprudência e aplicou a Súmula 83. Para o seu caso, o que define o resultado é a prescrição do seu médico, o relatório que a acompanha, o seu contrato e o seu quadro clínico. O primeiro passo é pedir à operadora a negativa por escrito e guardar o relatório médico atualizado.
O plano negou porque o remédio é de uso em casa. Isso vale?
A Lei dos Planos de Saúde realmente exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas o próprio inciso que traz essa exclusão abre uma ressalva, remetendo a duas alíneas do artigo seguinte. Uma delas manda cobrir os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo os medicamentos para controle de efeitos adversos e os adjuvantes. A outra alcança os tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral quando ligada à continuidade da internação. No processo citado nesta página, a operadora sustentou a recusa até o Superior Tribunal de Justiça e, ainda assim, a condenação ao fornecimento dos dois medicamentos prescritos para fibrose pulmonar idiopática foi mantida. Ou seja, a resposta da operadora de que não cobre remédio tomado em casa não encerra a discussão: é preciso verificar se o seu medicamento se encaixa na ressalva que a lei escreveu, e essa classificação não é feita por nós nesta página.
O plano negou por telefone e não me deu nada por escrito. O que eu faço?
Peça a negativa por escrito, com o motivo, e registre o pedido. Vale pedir pelo canal de atendimento e repetir por e-mail ou pelo aplicativo, porque aí fica a prova da data. Anote o número de protocolo, a data, a hora e o nome do atendente de cada contato, e guarde as telas e os comprovantes de envio dos documentos que a operadora pedir. Isso importa por uma razão objetiva: ao julgar a ação direta de inconstitucionalidade nº 7.265, o Supremo Tribunal Federal determinou que o juiz verifique se houve pedido prévio à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão dela. Sem esse registro, o seu pedido chega ao processo mais fraco do que precisaria ser, ainda que a recusa tenha ocorrido.
Tenho direito a indenização por danos morais se o plano negou o tratamento?
Não existe resposta automática, e seria desonesto dar uma. No processo citado nesta página, a indenização por danos morais foi mantida, e o acórdão apoiou essa conclusão em circunstâncias concretas daquele caso: segundo o texto, a recusa "causou ao beneficiário, idoso e acometido por enfermidade grave, sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável". O tribunal acrescentou que rever o valor fixado exigiria reexaminar prova, o que a Súmula 7 não permite. Isso mostra o caminho: a indenização foi reconhecida porque os fatos daquele processo estavam provados, e não porque toda negativa gere indenização. No seu caso, o que pode sustentar esse pedido é a documentação do atraso, do agravamento e das consequências que você sofreu.
Fontes
- Decisão citada (única). Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 2.211.485/SP (registro 2025/0157422-2), Terceira Turma, Relatora Ministra Daniela Teixeira, julgado em 12/08/2025, publicado no DJEN de 15/08/2025. Recurso da operadora parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido; mantidas a condenação ao fornecimento dos medicamentos e a indenização por danos morais. Da ementa: o acórdão recorrido "manteve a condenação ao fornecimento dos medicamentos 'OFEV' (Esilato de Nintedanibe) e 'Esbriet' (Pirfenidona), além de indenização por danos morais, por entender abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para fibrose pulmonar idiopática". Dispositivo: "Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido." Incidência das Súmulas 83 e 7 do próprio tribunal. STJ.
- Medicamento de uso domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, na redação dada pela Lei nº 12.880/2013: "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". Planalto.
- Antineoplásico oral de uso domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, "c" (incluída pela Lei nº 12.880/2013): "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes"; e art. 12, II, "g" (incluída pela mesma lei): "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Planalto.
- Exames e procedimentos ambulatoriais. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, "b", na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001: "cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". Planalto.
- Tratamento fora do rol da ANS. Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. O § 13 dispõe que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". Planalto.
- Parâmetros fixados pelo Supremo. Supremo Tribunal Federal, ADI nº 7.265/DF, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgada em 18/09/2025, publicada em 02/12/2025, pedido julgado parcialmente procedente. Da tese: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão." No item 2, a decisão fixa requisitos que devem estar preenchidos cumulativamente para a cobertura de tratamento não previsto no rol; a lista completa deles está na própria decisão, no endereço indicado abaixo, e não é reproduzida aqui. No item 3, exige que o juiz verifique "se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS". STF.
- Frequência da doença. MAHER, T. M.; BENDSTRUP, E.; DRON, L. e outros. "Global incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis". Respiratory Research, v. 22, n. 197, 2021. DOI 10.1186/s12931-021-01791-z. PMID 34233665. Do resumo: "Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is a progressive debilitating lung disease with considerable morbidity" e "According to these prevalence estimates, IPF remains a rare disease", com prevalência ajustada estimada entre 0,33 e 4,51 por 10 mil pessoas nos países analisados. PubMed.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou bulas, protocolos clínicos, o Rol nem o Anexo II da ANS, e não emite juízo clínico em voz própria: a descrição dos medicamentos e do quadro do paciente reproduz o que consta do acórdão citado, dos dispositivos legais indicados e da revisão científica referida acima. Decisões como a citada neste texto, proferidas por turmas e câmaras, são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.