O plano de saúde negou o tratamento da sua hemofilia: o que a lei obriga a cobrir, quais são as negativas que aparecem nessa doença e o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu
Sim, o plano de saúde tem de cobrir o tratamento da hemofilia A e da hemofilia B. A Lei dos Planos de Saúde relaciona, no art. 10, as situações que a operadora pode deixar fora da cobertura, e a hemofilia não está em nenhuma delas. A mesma lei escreve, item por item, o mínimo que cada contrato precisa entregar, conforme a segmentação contratada: a internação hospitalar, "vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade"; durante a internação, o "fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões"; e, no ambulatório, os "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente".
Se a operadora negou alguma coisa, o primeiro passo é identificar o que ela negou e com que fundamento: um medicamento, um exame, um procedimento, um material ou um dia de internação. Cada item tem, na lei, uma resposta diferente. Este texto percorre essas respostas, mostra as negativas que aparecem nessa doença, traz um julgado do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre um beneficiário com hemofilia grave e termina com os documentos que sustentam o seu pedido.
Em resumo: a hemofilia não está entre as exclusões do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, e a lei detalha o que a operadora tem de cobrir, conforme a segmentação contratada: internação sem limite de prazo, de valor e de quantidade; medicamentos e transfusões durante a internação; exames e procedimentos ambulatoriais pedidos pelo médico assistente. Se o tratamento prescrito não está no rol da ANS, a cobertura ainda pode ser obrigatória, nos termos do § 13 do art. 10 e dos parâmetros da ADI 7.265. Num processo de fevereiro de 2025, o Tribunal de Justiça de São Paulo acolheu o pedido de um beneficiário com hemofilia grave que ficou sem autorização de um procedimento no meio da internação.
O que é hemofilia
A hemofilia é uma doença do sangue com a qual a pessoa nasce. A página da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia sobre o tema a descreve como "uma alteração genética e hereditária rara no sangue, que pode levar à coagulação inadequada, ou seja, é uma doença que o paciente nasce com facilidade para sangrar por faltar algum tipo de fator de coagulação no sangue".
São duas doenças diferentes, e a distinção importa no seu caso. A página registra: "Existem dois tipos: Hemofilia A (deficiência de fator VIII) e Hemofilia B (deficiência de fator IX)". A Fundação Hemominas, hemocentro público de Minas Gerais, descreve as duas como hereditárias e ligadas ao cromossoma X.
Cada medicamento é indicado para uma dessas doenças, ou para as duas, e a bula diz qual. Ainda segundo aquela página, que atribui o dado ao Ministério da Saúde, "o Brasil tem mais de 12 mil pessoas com Hemofilia", o que põe a hemofilia na conversa das doenças de baixa frequência, com texto próprio aqui: o que o plano de saúde tem de cobrir nas doenças raras. Daqui em diante o texto é jurídico: nada abaixo é orientação de tratamento.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
A tabela reúne os medicamentos da hemofilia sobre os quais já escrevemos aqui. A coluna "Para que serve" reproduz o que a bula de cada um informa como indicação: não há abaixo dose, forma de aplicação nem comparação entre eles.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Post |
|---|---|---|---|
| Hemcibra® | emicizumabe | A bula o indica para a hemofilia A, com ou sem inibidores. | ler o post |
| Hympavzi™ | marstacimabe | A bula o indica para a hemofilia A e para a hemofilia B. | ler o post |
| Qfitlia® | fitusirana | A bula o indica para a hemofilia A ou a hemofilia B, com ou sem inibidores. | ler o post |
| Refixia® | betanonacogue pegol | Fator IX. A bula o indica para a hemofilia B, e não menciona a hemofilia A. | ler o post |
Duas observações sobre a primeira linha: no Brasil a marca da bula é Hemcibra®, e Hemlibra®, do título do nosso post, é a grafia de fora do país; e aquele post trata de recusa do Sistema Único de Saúde, não de plano.
Quanto aos exames, a lei resolve por duas portas, tratadas adiante, e as duas colocam o médico assistente no comando. Quais exames o seu caso pede é decisão dele, e este texto não lista nenhum.
As negativas mais comuns nessa doença
"O medicamento não consta do rol da ANS"
O rol tem um lugar definido na lei, e é a própria lei que o nomeia: o § 12 do art. 10 diz que ele "constitui a referência básica" para os planos. E o § 13, incluído pela Lei nº 14.454/2022, vai adiante: quando o tratamento prescrito não estiver previsto no rol, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora", desde que exista "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
O Supremo Tribunal Federal examinou esses dois parágrafos na ADI 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025, e fixou que "é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão". Os parâmetros são cumulativos e incluem "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; [...] (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS [...]", além da prova do pedido anterior à operadora e da "negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora". A mesma decisão do Supremo é explícita quanto ao peso disso: a ausência do tratamento no rol "impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos" acima.
Uma ressalva: este texto não afirma se o medicamento prescrito consta ou não do rol vigente, porque isso não foi conferido aqui. Quem tem de dizer o fundamento da recusa é a operadora, por escrito.
"É medicamento para usar em casa"
Esta é a negativa mais difícil da hemofilia. O art. 10, VI, da Lei dos Planos de Saúde exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar". A exclusão existe, e é tese que a operadora invoca. Mas o próprio inciso traz uma ressalva, e é nela que a discussão se instala: vale "ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12".
A alínea "g" interessa de perto a quem tem hemofilia, porque nomeia a hemoterapia. Ela obriga a cobertura de "tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". A cauda final da alínea é parte dela: a cobertura que ela impõe está amarrada à continuidade da assistência iniciada na internação.
Daí decorre o que importa no caso concreto: onde o medicamento é administrado. Se a aplicação acontece durante a internação, a regra é o art. 12, II, "d", que manda cobrir o "fornecimento de medicamentos" e as "transfusões" ministrados nesse período. E vale registrar o que esta discussão não é: ela se resolve no art. 10, VI, e na sua ressalva, não no rol. O § 13, que cuida do tratamento fora do rol, não afasta a exclusão do inciso VI.
"O exame de acompanhamento não foi autorizado"
O art. 12, I, "b", obriga a cobrir os "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente", e o art. 12, II, "d", os "exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica" durante a internação. O critério das duas é a solicitação do médico assistente. A recusa de um exame pedido por ele, sem que a operadora aponte a cláusula ou o dispositivo que a autorize, é o que se discute em juízo.
"A internação chegou ao limite de dias ou de valor"
A lei fechou essa porta com palavras próprias. O art. 12, II, "a", veda na internação hospitalar "a limitação de prazo, valor máximo e quantidade", e a alínea "b" repete a vedação para o centro de terapia intensiva. A alínea "e" manda cobrir "toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados".
"A hemofilia é doença preexistente"
Como se trata de doença com a qual a pessoa nasce, essa alegação aparece. O art. 11 da lei diz que "é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação" depois de vinte e quatro meses de vigência do contrato, e coloca o ônus onde ele fica: "cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". O parágrafo único acrescenta que "é vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput".
"A autorização está em análise"
Silêncio também é negativa, e a norma da ANS não deixa a operadora se abrigar nele. A Resolução Normativa nº 623, de 2024, determina no art. 14 que, havendo negativa de autorização, a operadora "deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário", indicando "a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique", e isso "independentemente de solicitação". O art. 16 assegura a reanálise pela Ouvidoria. Essa negativa por escrito organiza o resto, porque fixa o fundamento que a operadora escolheu defender. E, quando o quadro é de emergência, com "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", ou de urgência, o art. 35-C torna a cobertura obrigatória.
O mesmo desenho de recusa aparece em outras doenças de baixa frequência sobre as quais escrevemos: angioedema hereditário e porfiria.
O que diz a Justiça
Um processo do Tribunal de Justiça de São Paulo mostra como esse tipo de recusa é julgado: a Apelação Cível nº 1021026-04.2023.8.26.0011, julgada pela 2ª Câmara de Direito Privado em 21 de fevereiro de 2025, relator o Desembargador Alvaro Passos, do Foro Regional XI, Pinheiros.
A ementa descreve o beneficiário como "Autor, segurado, portador de hemofilia grave", que passou por um procedimento de prótese no tornozelo, teve agravamento do quadro e foi internado. Dois procedimentos foram feitos. O terceiro não aconteceu: segundo a ementa, "Em continuidade, procedimento de 11/12/2023, não realizado, diante de falta de autorização, conforme atestado pelo médico assistente em 12/12/2023". A ação foi ajuizada no mesmo dia e a tutela deferida no dia seguinte. A operadora apresentou documento de liberação, o hospital comunicou que não o havia recebido, e o procedimento foi feito de forma particular.
O tribunal acolheu o pedido de liberação. A ementa registra a "Necessidade", qualifica o caso como "Procedimento urgente" e anota a condição de "Segurado em tratamento, internado". O fundamento está escrito: "Violação aos Princípios da Boa-Fé Objetiva e da Função Social do Contrato", e o dispositivo é "Recurso provido". Os embargos de declaração da operadora foram rejeitados em 11 de abril de 2025.
Duas leituras valem para quem tem hemofilia. A primeira é o recorte: o caso decidiu a cobertura de um procedimento negado na continuidade de uma internação, e não a de um medicamento específico da hemofilia. A segunda é o caminho do tribunal, que não precisou discutir rol nem lista de cobertura: bastaram a boa-fé objetiva e a função social do contrato, os princípios dos arts. 421 e 422 do Código Civil, diante de uma autorização que não chegou enquanto o beneficiário estava internado.
O que você precisa reunir antes de discutir a recusa
A documentação é o que separa um pedido que se sustenta de um que não se sustenta. No caso acima, foi um atestado do médico assistente, com data, registrando a falta de autorização. Reúna:
O que pesa a seu favor:
- O relatório do seu médico assistente, com data, dizendo o diagnóstico, o que foi prescrito, por quê, e o que acontece se o tratamento for interrompido.
- A prescrição e o laudo dos exames que embasaram o pedido feito à operadora.
- A negativa por escrito, com o motivo detalhado e o dispositivo invocado. Se não vier, peça e guarde o protocolo.
- O histórico do pedido: datas, protocolos, mensagens e canal usado. A demora precisa estar documentada.
- O contrato, a carteirinha e os comprovantes de pagamento, que mostram a segmentação contratada.
- Se já pagou pelo tratamento, as notas fiscais e os recibos, com que se pede o reembolso.
- A reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar, que documenta a recusa.
Se a recusa continuar e o tratamento não puder esperar, existe o pedido de liminar, a decisão provisória que o juiz pode dar no começo do processo: foi por esse caminho que o beneficiário do caso acima obteve a ordem no dia seguinte ao ajuizamento. O que decide cada caso é a prova, e o resultado depende do contrato, do que a operadora alegou e do que o médico documentou.
Se o plano de saúde negou o tratamento da sua hemofilia, a nossa equipe de direito da saúde faz a análise individualizada do caso, com a leitura do contrato e dos documentos médicos. Use os canais de contato desta página para agendar a avaliação.
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento de hemofilia?
Sim. A Lei dos Planos de Saúde relaciona, no art. 10, as situações que a operadora pode deixar fora da cobertura, e a hemofilia não aparece em nenhuma delas. A mesma lei detalha o mínimo de cada contrato, conforme a segmentação: internação hospitalar "vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade", o "fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões" durante a internação e os "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente". O que a operadora deve a você depende da segmentação contratada, e é por isso que o contrato é o primeiro documento a ler.
o plano negou o remédio da hemofilia dizendo que não está no rol da ANS, e agora?
O § 12 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde diz que o rol "constitui a referência básica" para os planos, e o § 13, incluído pela Lei nº 14.454/2022, determina que, quando o tratamento prescrito pelo médico assistente não estiver previsto no rol, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora", desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Ao julgar a ADI 7.265, em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal declarou constitucional essa imposição de cobertura fora do rol, mas fixou requisitos cumulativos, entre eles a "ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS", e registrou que a ausência no rol "impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos" esses requisitos. Peça à operadora a negativa por escrito e leve o relatório do seu médico.
a operadora disse que não cobre porque o medicamento é de uso domiciliar. Isso está certo?
Essa exclusão existe no art. 10, VI, da Lei dos Planos de Saúde, que deixa fora da cobertura o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar". O ponto é que o próprio inciso ressalva as alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12, e a alínea "g" nomeia a hemoterapia, obrigando a cobertura "na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Por isso a pergunta decisiva é onde o medicamento é administrado. Se a aplicação ocorre durante a internação, o art. 12, II, "d", manda cobrir o fornecimento de medicamentos e as transfusões ministrados nesse período. Essa discussão se resolve dentro do art. 10, VI, e da sua ressalva, e não pela regra do tratamento fora do rol.
tenho hemofilia desde que nasci, o plano pode alegar doença preexistente?
A alegação aparece, e a lei a limita. O art. 11 da Lei dos Planos de Saúde diz que "é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação" depois de vinte e quatro meses de vigência do contrato, e põe o encargo na operadora: "cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". O parágrafo único do mesmo artigo acrescenta que "é vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput". Guarde a proposta de adesão e a declaração de saúde que você preencheu na contratação.
Fontes
- Decisão citada. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação Cível nº 1021026-04.2023.8.26.0011, 2ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Alvaro Passos, julgada em 21/02/2025 (registro na mesma data), origem Foro Regional XI, Pinheiros, 4ª Vara Cível. Recurso do beneficiário provido. Da ementa: "Autor, segurado, portador de hemofilia grave"; "Procedimento urgente"; "Segurado em tratamento, internado"; "Violação aos Princípios da Boa-Fé Objetiva e da Função Social do Contrato"; "Recurso provido". Embargos de declaração da operadora rejeitados em 11/04/2025. TJSP.
- Cobertura mínima na internação. Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, alíneas "a" (internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade), "d" (exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar) e "e" (toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados). Planalto.
- Exames e procedimentos ambulatoriais. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, alínea "b": cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. Planalto.
- Medicamento de uso domiciliar e a ressalva da hemoterapia. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, na redação vigente (fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12), e art. 12, II, alínea "g" (tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar). Planalto.
- Tratamento fora do rol. Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, incluídos pela Lei nº 14.454/2022: o rol "constitui a referência básica" e, não estando o tratamento prescrito nele previsto, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora" nas hipóteses dos incisos I e II do § 13. Planalto.
- Parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal. Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265/DF, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgamento em 18/09/2025, publicação em 02/12/2025, pedido julgado parcialmente procedente: "É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão", com os requisitos cumulativos de "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; [...]". STF.
- Doença preexistente. Lei nº 9.656/1998, art. 11, caput e parágrafo único: é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação após vinte e quatro meses de vigência do contrato, "cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário", e é vedada a suspensão da assistência à saúde até essa prova. Planalto.
- Urgência e emergência. Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, incisos I e II, na redação da Lei nº 11.935/2009: é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis caracterizado em declaração do médico assistente, e de urgência. Planalto.
- Negativa por escrito. Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução Normativa nº 623, de 2024, art. 14: havendo negativa de autorização, a operadora "deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário", indicando "a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique", em formato que permita impressão ou download (§ 2º); o art. 16 assegura o pedido de reanálise pela Ouvidoria da operadora. ANS.
- Cláusula abusiva e interpretação do contrato. Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV (nulidade de pleno direito das cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade) e art. 47 (as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor). Planalto.
- Boa-fé objetiva e função social do contrato. Código Civil, art. 421 ("A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato") e art. 422 ("Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé"). São os dois fundamentos invocados no acórdão citado. Planalto.
- O que é a hemofilia. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, página "Hemofilia", publicada em 17/04/2019: "A Hemofilia é uma alteração genética e hereditária rara no sangue, que pode levar à coagulação inadequada, ou seja, é uma doença que o paciente nasce com facilidade para sangrar por faltar algum tipo de fator de coagulação no sangue"; "Existem dois tipos: Hemofilia A (deficiência de fator VIII) e Hemofilia B (deficiência de fator IX)"; "Segundo o Ministério da Saúde, o Brasil tem mais de 12 mil pessoas com Hemofilia". SESAB. Corroboração na página "Doenças do sangue" da Fundação Hemominas, hemocentro público de Minas Gerais, que descreve cada tipo pela "deficiência ou anormalidade" do respectivo fator e as duas como doenças hereditárias ligadas ao cromossoma X. Hemominas.
- Para que serve cada medicamento da tabela. Seção de indicações da bula do profissional de saúde publicada por cada titular: Hemcibra® (emicizumabe), Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A., bula de 28/09/2026; Hympavzi™ (marstacimabe), Pfizer Brasil Ltda., bula de 03/08/2026; Qfitlia® (fitusirana), Sanofi Medley Farmacêutica Ltda., bula de 02/03/2026; Refixia® (betanonacogue pegol), Novo Nordisk Farmacêutica do Brasil Ltda., bula de 02/10/2023. Das bulas foi lida apenas a indicação, para dizer para que cada medicamento serve e em qual das duas hemofilias.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou protocolos clínicos, o Rol, o Anexo II nem as Diretrizes de Utilização da ANS, e não emite juízo clínico em voz própria: das bulas foi lida apenas a indicação de cada medicamento, para dizer para que ele serve, e a descrição do quadro do beneficiário reproduz o que consta do acórdão citado. Decisões de tribunal estadual como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.