O plano de saúde negou o tratamento da sua acromegalia: o que a lei obriga a cobrir, quais são as negativas que aparecem nessa doença e o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu
Se o seu contrato cobre a acromegalia, o tratamento prescrito pelo seu médico é, em regra, obrigação da operadora, ressalvada a exclusão de medicamento para tratamento domiciliar que a lei permite. A recusa que se limita a dizer que o medicamento "não está no rol da ANS" não se sustenta sozinha diante da Lei dos Planos de Saúde: desde a alteração feita em 2022, a lei determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol seja autorizado pela operadora quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Isso já foi aplicado a um caso de acromegalia. Numa apelação julgada em novembro de 2022, a 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença que obrigou uma operadora a custear o medicamento prescrito a um paciente operado da hipófise sem melhora do quadro, depois de ela ter negado a cobertura, e respondeu ao argumento do rol com uma palavra: "Descabimento".
Em resumo: o tratamento da acromegalia é discutido com a operadora em três frentes. A primeira é o rol da ANS: a lei diz que o rol é a referência básica dos planos e, desde 2022, obriga a cobertura do que está fora dele quando a prescrição vem acompanhada de evidência científica e plano terapêutico. A segunda é a exclusão de medicamento para tratamento domiciliar, que a lei autoriza e que a operadora invoca para recusar injetáveis: aí o que decide é onde e por quem a aplicação é feita. A terceira é a forma da recusa, porque a resolução da ANS em vigor obriga a operadora a entregar a negativa por escrito e motivada.
O que é acromegalia
Acromegalia é uma doença crônica causada pela produção excessiva do hormônio do crescimento. Revisão publicada na revista Endocrine, Metabolic & Immune Disorders Drug Targets em 2023, indexada no PubMed, descreve a acromegalia como a secreção excessiva de hormônio do crescimento e, em consequência, do fator de crescimento semelhante à insulina 1, o IGF-1, e aponta o adenoma da hipófise como a causa mais frequente. A mesma revisão registra que a exposição prolongada a níveis altos desses hormônios repercute em vários órgãos.
Isso importa na discussão com a operadora: acromegalia não é problema estético nem passageiro. Revisão publicada na Endocrine Reviews em 2025, também indexada no PubMed e escrita por pesquisadores brasileiros, registra que há hoje três modalidades de tratamento disponíveis, a cirurgia, o tratamento medicamentoso e a radioterapia.
Este texto para aqui a parte médica. Quem indica o tratamento é o seu médico, e nada do que vem abaixo substitui a consulta. O que segue é a parte jurídica: o que a operadora deve cobrir depois que esse médico prescreveu.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
Quatro medicamentos usados na acromegalia já têm post próprio aqui, cada um com a negativa discutida naquele post e a resposta jurídica a ela. A coluna "Para que serve" reproduz apenas a doença para a qual a bula do profissional de saúde indica cada um deles. Este texto não reproduz da bula dose, forma de aplicação nem critério de elegibilidade, e não indica tratamento: quem prescreve é o seu médico.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Post |
|---|---|---|---|
| Somavert® | pegvisomanto | Tratamento da acromegalia | ler o post |
| Sandostatin LAR® | octreotida | Tratamento da acromegalia | ler o post |
| Somatuline® Autogel® | lanreotida | Tratamento da acromegalia | ler o post |
| Signifor® LP | pasireotida | Tratamento da acromegalia | ler o post |
Sobre exames, uma ressalva honesta. Este texto não consultou o rol da ANS, o Anexo II nem as diretrizes de utilização, e por isso não afirma quais exames específicos a operadora é obrigada a autorizar. O que a lei resolve é o que vem antes disso: pedido do médico assistente dentro de uma cobertura contratada, negativa por escrito e motivada, e a regra do tratamento fora do rol. Se a recusa for de um exame de acompanhamento, o caminho é o mesmo das recusas de medicamento descritas abaixo.
O que a lei garante quando a operadora nega o tratamento
A primeira regra é a mais simples: se o seu contrato cobre a doença, a cobertura do tratamento é obrigação da operadora, salvo exclusão que a lei autorize. A operadora não escolhe qual remédio ou qual exame prefere pagar dentro de uma cobertura que já é dela. O Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, e é esse o teste a que se submete a cláusula invocada na carta de negativa.
A segunda regra é a do rol. A Lei dos Planos de Saúde, depois da alteração feita pela Lei 14.454, de 2022, resolve esse ponto com texto próprio: o rol passou a ser, por escrito, a "referência básica" dos planos, e a lei acrescentou uma regra para o que está fora dele:
"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
Leia o "ou" do meio: a lei não exige as duas coisas, basta uma delas. E a primeira, a comprovação de eficácia com evidência científica e plano terapêutico, é o que um relatório médico bem feito documenta.
Este texto não afirma se o seu tratamento está ou não no rol: não consultamos o rol, nem o Anexo II, nem qualquer diretriz de utilização da ANS, e por isso não dizemos o que esses documentos trazem. O que a lei diz é que estar fora do rol, por si, não encerra a conversa.
A terceira regra é sobre a forma da negativa, e é a mais esquecida. A resolução da ANS em vigor obriga a operadora a reduzir a termo a negativa de autorização e a informar ao beneficiário, de forma detalhada e em linguagem clara, o motivo da recusa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Não é favor: é obrigação dela, independentemente de você pedir.
Há uma quarta regra, e esta joga contra você, por isso você precisa conhecê-la antes da operadora: a Lei dos Planos de Saúde permite que o contrato exclua o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvando apenas os tratamentos antineoplásicos de uso oral e as coberturas cuja necessidade esteja ligada à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar. É nessa exclusão que a recusa de medicamento injetável se apoia. A tese que o paciente opõe a ela é que a aplicação feita em serviço de saúde, por profissional habilitado, não é "tratamento domiciliar" no sentido da lei. Onde o seu medicamento é aplicado, e quem o aplica, deixa de ser detalhe: passa a ser prova.
As negativas mais comuns nessa doença
Abaixo estão quatro recusas e a tese que enfrenta cada uma.
"O medicamento não está no rol da ANS"
A tese que derruba essa recusa é a da própria lei: o rol é a referência básica dos planos, e a Lei dos Planos de Saúde, com a redação dada em 2022, determina que a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol seja autorizada quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A negativa que se limita a dizer "não está no rol" não enfrenta essa regra. Foi justamente esse argumento que o Tribunal de Justiça de São Paulo rejeitou no caso descrito mais adiante.
"O remédio é injetável e de uso domiciliar, e o contrato exclui"
Aqui a operadora se apoia na exclusão que a lei permite, a de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. A tese do beneficiário é que essa exclusão tem alcance definido e não pode ser esticada: medicamento aplicado em serviço de saúde, por profissional habilitado, com o paciente indo até a unidade, não é tratamento domiciliar no sentido da lei. O que decide esse ponto é prova documental, e ela é simples de produzir: a prescrição dizendo onde e por quem a aplicação é feita, e o comprovante de que ela é feita em ambulatório, clínica ou hospital.
"A doença já existia antes do contrato"
Quando o diagnóstico vem pouco depois da contratação, a operadora alega que a doença já existia antes e nega por preexistência. A tese do beneficiário está escrita na própria Lei dos Planos de Saúde, e é dupla. A primeira parte é um prazo: a lei veda a exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes depois de vinte e quatro meses de vigência do contrato. A segunda é sobre quem prova o quê, e é a mais importante: a mesma lei atribui à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Não é você quem precisa provar que não sabia. E a lei acrescenta que, até essa prova, fica vedada a suspensão da assistência à saúde. Guarde a declaração de saúde que você preencheu na contratação: é o documento que delimita essa discussão.
A negativa que chega sem papel nenhum
Esta não é uma tese, é um defeito da recusa, e vale para todas as anteriores. Se você recebeu o não por telefone, por aplicativo ou pela boca do atendente da clínica, peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado, como a resolução da ANS em vigor obriga. Enquanto ela não vem, a operadora está em falta com a norma, e esse pedido por escrito é o documento que abre o seu caso.
O que diz a Justiça
Um processo do Tribunal de Justiça de São Paulo trata exatamente dessa discussão, e com a mesma doença. Trata-se da Apelação Cível nº 1024112-24.2021.8.26.0602, julgada em 29 de novembro de 2022 pela 7ª Câmara de Direito Privado, sob a relatoria do Desembargador Miguel Brandi.
O caso era o de um beneficiário descrito na ementa como "Autor diagnosticado com acromegalia, realizando cirurgia de retirada parcial de tumor benigno na hipófise, sem melhora do quadro". Depois da cirurgia, o médico prescreveu o medicamento, e a operadora negou a cobertura "ao fundamento da ausência de previsão no Rol da ANS". A sentença foi de procedência e a operadora recorreu.
O tribunal respondeu a esse argumento com uma palavra, "Descabimento", e explicou por quê: a "Lei nº 14.454/2022 que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de tratamento que, ainda que fora do Rol da ANS, tenham eficácia científica comprovada". O acórdão registrou que a parte autora demonstrou as evidências científicas do tratamento prescrito para a sua enfermidade. O resultado está em duas expressões da ementa: "Sentença mantida" e "RECURSO DESPROVIDO".
Dois pontos sobre o alcance desse julgado. O primeiro: ele decidiu o pedido de cobertura do medicamento, não pedido de indenização, e portanto nada diz sobre dano moral. O segundo: é decisão de uma câmara do tribunal paulista, sem efeito vinculante. O que ele demonstra é que o argumento do rol foi enfrentado e afastado num caso de acromegalia.
O que pesa a seu favor:
- relatório médico datado, que diga o diagnóstico, o que já foi tentado e por que este tratamento é o indicado para você;
- a evidência científica que apoia a prescrição, indicada pelo seu médico, porque é esse o requisito que a lei pede para o tratamento fora do rol;
- a negativa da operadora por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado;
- o documento que mostra onde e por quem a aplicação do medicamento é feita, quando a recusa falar em uso domiciliar;
- a sua declaração de saúde da contratação e os comprovantes de pagamento das mensalidades em dia.
O que fazer agora se o plano de saúde negou o seu tratamento
A ordem dos passos importa, e nenhum deles exige advogado para começar.
- Peça a negativa por escrito, com o motivo detalhado e a indicação da cláusula ou do dispositivo legal, e guarde o número do protocolo da sua solicitação.
- Peça ao seu médico um relatório datado, com o diagnóstico, o histórico do que já foi tentado, a indicação do tratamento e a referência científica que a apoia.
- Junte o contrato, a declaração de saúde que você preencheu e os comprovantes das mensalidades.
- Registre a reclamação na ANS e guarde o número, porque ele documenta a data em que a operadora foi formalmente provocada.
- Reúna tudo isso antes de procurar orientação jurídica: com esses papéis, a análise do seu caso é bem mais rápida.
Se a recusa persistir, a discussão judicial admite pedido de urgência, para que o tratamento comece antes do fim do processo. O que sustenta esse pedido é a documentação acima, somada ao quadro clínico descrito pelo seu médico. O resultado depende de cada caso, do contrato e da prova produzida.
Se a negativa que você recebeu tem a ver com outra doença de acompanhamento endocrinológico ou com uma doença rara, estes textos tratam de temas vizinhos a este: tumor neuroendócrino, câncer de tireoide e doenças raras.
Nosso escritório atua em direito da saúde e faz a análise individualizada de negativas de cobertura. Se você quiser que o seu caso seja avaliado, entre em contato pelos canais indicados nesta página e descreva a negativa que recebeu, com os documentos que já tiver em mãos.
Atendimento direto com a advogada
Fale com a advogada especialista em saúde
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar remédio para acromegalia?
Se o contrato cobre a doença, a cobertura do tratamento prescrito pelo seu médico é obrigação da operadora, e a recusa precisa apontar uma cláusula ou um dispositivo legal que a autorize. A Lei dos Planos de Saúde permite que o contrato exclua o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, e é nessa exclusão que a recusa de injetáveis se apoia. Fora dessa hipótese, a negativa que apenas diz que o remédio não está no rol da ANS não encontra apoio na lei.
O plano disse que o tratamento não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?
Não. A Lei dos Planos de Saúde, com a redação dada em 2022, determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol seja autorizado quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A lei pede uma dessas duas condições, não as duas. Num caso de acromegalia julgado em novembro de 2022, o Tribunal de Justiça de São Paulo respondeu ao argumento do rol com a palavra "Descabimento" e manteve a sentença favorável ao paciente.
O plano pode negar porque a aplicação é feita fora do hospital?
É esse o argumento que a operadora apresenta, apoiado na exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar que a lei autoriza. A tese do beneficiário é que medicamento aplicado em serviço de saúde, por profissional habilitado, não é tratamento domiciliar no sentido da lei. Por isso, onde e por quem a aplicação é feita deixa de ser detalhe e passa a ser prova: peça ao seu médico que a prescrição registre esse ponto e guarde o comprovante de cada aplicação feita em ambulatório, clínica ou hospital.
O que eu preciso ter em mãos antes de discutir a negativa?
Quatro documentos sustentam o começo da discussão: a negativa da operadora por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado, que a resolução da ANS em vigor obriga a operadora a entregar; o relatório do seu médico, datado, com o diagnóstico, o histórico do que já foi tentado e a evidência científica que apoia a prescrição; o contrato e a declaração de saúde que você preencheu na contratação; e os comprovantes das mensalidades em dia. O resultado de cada caso depende dessa documentação, do contrato e do quadro clínico.
Fontes
- Decisão citada. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação Cível nº 1024112-24.2021.8.26.0602, 7ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Miguel Brandi, julgada em 29/11/2022 (registro em 30/11/2022), origem Foro de Sorocaba. Recurso da operadora desprovido. Da ementa: "Autor diagnosticado com acromegalia, realizando cirurgia de retirada parcial de tumor benigno na hipófise, sem melhora do quadro"; "cuja cobertura foi negada pela operadora, ao fundamento da ausência de previsão no Rol da ANS"; "Descabimento"; "Lei nº 14.454/2022 que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de tratamento que, ainda que fora do Rol da ANS, tenham eficácia científica comprovada"; "Sentença mantida"; "RECURSO DESPROVIDO". Embargos de declaração do mesmo processo rejeitados em 13/01/2023. Acórdão confirmado nas duas bases consultadas (jurisprudências.ai e Jus IA). TJSP.
- Tratamento fora do rol. Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022): o rol da ANS constitui a "referência básica" dos planos; e a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente, não previsto no rol, "deverá ser autorizada pela operadora" desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Conitec, ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais. Planalto.
- Exclusão de medicamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI (redação da Lei nº 12.880/2013): o plano-referência pode excluir o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". A alínea "c" do inciso I trata da cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral; a alínea "g" do inciso II trata de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, quando ligada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Planalto.
- Doença preexistente. Lei nº 9.656/1998, art. 11 (redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001): é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação após vinte e quatro meses de vigência do contrato, "cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário"; e o parágrafo único veda a suspensão da assistência à saúde até essa prova. Planalto.
- Cláusula abusiva. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), art. 51, IV: são nulas de pleno direito as cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade". Planalto.
- Negativa por escrito. Resolução Normativa ANS nº 623/2024, art. 14: havendo negativa de autorização, a operadora "deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário", no prazo de resposta e independentemente de solicitação, o motivo da negativa, "indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique". ANS.
- Indicações da tabela. Bulas do profissional de saúde publicadas pelos titulares, salvo Signifor® LP, cuja bula consultada foi publicada pela titular anterior, consultadas apenas para saber a doença a que cada medicamento se destina: Somavert® (pegvisomanto), Pfizer Brasil Ltda., bula de 06/11/2025; Sandostatin LAR® (octreotida), Novartis Biociências S.A., bula de 02/12/2025; Somatuline® Autogel® (lanreotida), Beaufour Ipsen Farmacêutica Ltda., bula sem data de aprovação no documento; Signifor® LP (pasireotida), bula de 11/02/2020 disponível no site da Novartis Biociências S.A., sem que tenha sido possível conferir versão mais recente. Deste material não foram extraídos dose, forma de aplicação, critérios de elegibilidade nem gravidade exigida.
- Descrição da doença. Revisão "Growth Hormone Excess: Implications and Management", Endocrine, Metabolic & Immune Disorders Drug Targets, 2023, indexada no PubMed (PMID 36237164, DOI 10.2174/1871530322666221012155533). Revisão "Medical Treatment of Acromegaly: Navigating the Present, Shaping the Future", Endocrine Reviews, 2025, indexada no PubMed (PMID 40644375, DOI 10.1210/endrev/bnaf020). PubMed.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou o Rol, o Anexo II nem as diretrizes de utilização da ANS, e não afirma o que esses documentos trazem; as bulas foram consultadas apenas para identificar a doença a que cada medicamento se destina, e nenhum juízo clínico é emitido em voz própria. Decisões de tribunal estadual como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.