O plano de saúde negou o tratamento da sua psoríase: o que a lei obriga a cobrir, quais são as negativas que aparecem nessa doença e o que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu
Se o seu contrato cobre a psoríase, o tratamento que o seu médico prescreveu é obrigação da operadora, ressalvada a exclusão de medicamento para tratamento domiciliar que a própria lei autoriza. A recusa que se limita a dizer que o remédio "não está no rol da ANS" não se sustenta sozinha diante da Lei dos Planos de Saúde: desde a alteração feita em 2022, a lei determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol seja autorizado pela operadora quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A lei pede uma dessas duas condições, não as duas.
Isso vale tanto para a psoríase em placas quanto para a psoríase pustulosa generalizada, que é uma forma distinta da doença. Há ainda uma segunda discussão, independente dessa: a do dinheiro que você já gastou. Num caso de psoríase, a 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação de uma operadora a devolver de forma integral o que a beneficiária havia pagado do próprio bolso, porque o contrato não esclarecia como o reembolso era calculado. Abaixo você encontra os medicamentos da doença, os argumentos que a operadora apresenta em cada negativa e a tese que responde a cada um.
Em resumo. Contrato que cobre a psoríase cobre o tratamento prescrito pelo seu médico, e a negativa precisa apontar, por escrito, a cláusula ou o dispositivo legal que a autorize. O argumento de que o medicamento está fora do rol da ANS não encerra a discussão: a Lei dos Planos de Saúde, desde 2022, manda autorizar o tratamento fora do rol quando presente uma de duas condições. A exclusão que a lei permite é a de medicamento para tratamento domiciliar, e é nela que a recusa dos biológicos aplicados em casa se apoia, o que torna decisivo registrar onde e por quem a aplicação é feita. O que você já pagou do próprio bolso pode ser cobrado de volta.
O que é psoríase
Em linguagem simples, a psoríase é uma doença da pele de curso longo, ligada ao sistema de defesa do organismo. Segundo a revisão "Psoriasis", publicada na Nature Reviews Disease Primers em 2025 e indexada no PubMed, a psoríase em placas é descrita, em tradução livre, como uma doença inflamatória crônica da pele, mediada pelo sistema imune, que tem efeitos consideráveis sobre o bem-estar físico, psicológico e social dos pacientes, e fortemente influenciada por predisposição genética.
A psoríase pustulosa generalizada é outra coisa. Ela não é uma psoríase em placas mais intensa: é uma forma distinta da doença, com definição e critérios diagnósticos próprios, fixados por consenso internacional publicado na JAMA Dermatology em 2024 pelo grupo de trabalho do International Psoriasis Council. Essa diferença tem consequência jurídica direta: como se vê na tabela abaixo, há medicamento com indicação registrada para a forma pustulosa e medicamento com indicação registrada para a forma em placas, e a operadora pode responder a um pedido com o argumento pensado para a outra.
Nada aqui é orientação médica. Quem define o diagnóstico, a forma da doença e o tratamento é o seu médico. Este texto cuida da parte jurídica: do que a operadora pode e do que não pode recusar.
Tratamentos e exames que o plano deve cobrir
A tabela reúne os medicamentos de psoríase com texto próprio no blog. A coluna "Para que serve" reproduz a doença a que a bula de cada um se destina, salvo o Spevigo®, cuja indicação foi lida na página da Anvisa sobre o produto. Nada além disso: não há aqui dose, forma de aplicação, critério de elegibilidade nem juízo sobre qual tratamento é o mais adequado para você.
| Nome comercial | Princípio ativo | Para que serve | Texto completo |
|---|---|---|---|
| Bimzelx® | bimequizumabe | Tratamento da psoríase em placas | Bimzelx® negado pelo plano |
| Cosentyx® | secuquinumabe | Tratamento da psoríase em placas | Cosentyx® negado pelo plano |
| Enbrel® | etanercepte | Tratamento da psoríase em placas | Enbrel® negado pelo plano |
| Humira® | adalimumabe | Tratamento da psoríase em placas | Humira® negado pelo plano |
| Ilumya® | tildraquizumabe | Tratamento da psoríase em placas | Ilumya® negado pelo plano |
| Kyntheum® | brodalumabe | Tratamento da psoríase em placas | Kyntheum® negado pelo plano |
| Remicade® | infliximabe | Tratamento da psoríase em placas | Remicade® negado pelo plano |
| Skyrizi® | risanquizumabe | Tratamento da psoríase em placas | Skyrizi® negado pelo plano |
| Spevigo® | espesolimabe | Tratamento da psoríase pustulosa generalizada | Spevigo® negado pelo plano |
| Stelara® | ustequinumabe | Tratamento da psoríase em placas | Stelara® negado pelo plano |
| Taltz® | ixequizumabe | Tratamento da psoríase em placas | Taltz® negado pelo plano |
| Tremfya® | guselcumabe | Tratamento da psoríase em placas | Tremfya® negado pelo plano |
Além do medicamento, a discussão alcança o que vem junto com ele: a consulta com o dermatologista, os exames de acompanhamento e a aplicação em ambulatório, clínica ou hospital. Cada item tem o seu pedido e o seu comprovante, e a negativa de um não se confunde com a do outro.
O que a lei garante quando a operadora nega o tratamento da psoríase
Quatro dispositivos sustentam a discussão. O primeiro é o parágrafo 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, incluído pela Lei nº 14.454/2022. Ele determina que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora", desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Conitec, ou recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. O parágrafo 12 do mesmo artigo define o rol da ANS como a "referência básica" dos planos.
O segundo é o art. 10, VI, da mesma lei, na redação que está em vigor. É o dispositivo que a operadora invoca, e vale encará-lo de frente: o plano-referência pode excluir o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". A alínea "g" dá cobertura a "tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Nenhuma das duas ressalvas alcança a psoríase, e é por isso que, quando o medicamento é aplicado em casa, o caminho do beneficiário passa por demonstrar que não se trata de tratamento domiciliar no sentido da lei.
O terceiro é o Código de Defesa do Consumidor. O art. 51, IV, torna nula de pleno direito a cláusula que estabeleça "obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade". E o art. 6º, III, assegura ao consumidor o direito à "informação adequada e clara" sobre o serviço que contratou, o que inclui saber como o seu reembolso é calculado.
O quarto é a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS. O art. 14 obriga a operadora, havendo negativa, a reduzi-la a termo e a "informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário", independentemente de solicitação, o motivo da recusa, "indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique", e o parágrafo 2º exige que isso venha "em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário".
As negativas mais comuns nessa doença
"O medicamento não está no rol da ANS"
A tese que derruba essa recusa é o parágrafo 13 do art. 10: o rol é referência básica, e tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto nele deve ser autorizado quando presente uma das duas condições que a lei lista. O que o beneficiário precisa levar é o relatório médico que explique por que esse tratamento foi escolhido para o seu caso, com a evidência científica que o apoia. O argumento da operadora, na outra direção, é que o rol delimita a sua obrigação contratual, e essa é a tese adversária que o relatório médico tem de enfrentar.
"O remédio é injetável e aplicado em casa, e o contrato exclui"
Aqui a operadora não está inventando um dispositivo: ela está invocando o art. 10, VI, que de fato autoriza a exclusão de medicamento para tratamento domiciliar. A tese do beneficiário é que medicamento aplicado em serviço de saúde, por profissional habilitado, não é tratamento domiciliar no sentido da lei, e que a exclusão não pode ser esticada para alcançar o tratamento inteiro da doença. Por isso, onde e por quem a aplicação é feita deixa de ser detalhe e vira prova: peça ao seu médico que a prescrição registre esse ponto e guarde o comprovante de cada aplicação feita em ambulatório, clínica ou hospital.
"Você não preenche os critérios da diretriz de utilização"
Nessa variação, a operadora não nega que o medicamento tenha cobertura: diz que o seu caso não se encaixa nos critérios técnicos a que a cobertura está submetida. A resposta é documental antes de ser jurídica, porque quem descreve o quadro clínico é o médico que o acompanha, não o setor de autorização da operadora. O relatório médico datado, com o diagnóstico e o histórico do que já foi tentado, é o documento que ocupa esse espaço. Este texto não consultou o Anexo II do rol nem as diretrizes de utilização da ANS, e por isso não afirma o que esses documentos trazem.
"O reembolso é esse, e foi calculado conforme o contrato"
Quando a cobertura não vem na hora e o paciente paga do próprio bolso para não interromper o tratamento, a discussão muda de lugar: passa a ser sobre quanto a operadora tem de devolver. Se o contrato não esclarece como o reembolso é calculado, a cláusula fere o direito à informação clara e precisa, e é esse o caminho que o Tribunal de Justiça de São Paulo seguiu no caso de psoríase relatado adiante.
A negativa que chega sem papel nenhum
Recusa comunicada por telefone ou por aplicativo, sem documento, não cumpre o art. 14 da RN nº 623/2024. Antes de qualquer discussão, peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado. Esse papel define o que se vai discutir, e a sua falta já é, por si, um problema da operadora.
O que diz a Justiça
O caso de psoríase que citamos é a Apelação Cível nº 1017453-30.2024.8.26.0008 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, julgada pela 7ª Câmara de Direito Privado, sob a relatoria do Desembargador José Rubens Queiroz Gomes, em 19 de novembro de 2025, com registro em 21 de novembro de 2025. O processo veio do Foro Regional VIII, Tatuapé.
A beneficiária tratava psoríase com secuquinumabe e pagou as aplicações por conta própria. O pedido dela, no resumo que o relator fez no voto, era o reembolso integral de despesas do tratamento, "custeado em razão da urgência e ausência de cobertura imediata pela operadora ré, em diversas ocasiões, sem que houvesse o devido reembolso, totalizando 24 aplicações não ressarcidas". A sentença determinou a restituição, e a operadora recorreu.
O recurso da operadora foi desprovido e a sentença mantida. Da ementa: "Hipótese em que inexiste no contrato esclarecimento ao consumidor em relação à forma de cálculo de reembolso, em ofensa ao direito à informação de forma clara e precisa. Reembolso devido." O voto registrou que as notas fiscais e os comprovantes de pagamento juntados "são suficientes para demonstrar a efetiva realização das despesas pela autora" e concluiu que "o reembolso deve se dar, portanto, de forma integral".
Duas ressalvas sobre o alcance desse julgado. A primeira: ele decidiu reembolso, não negativa de cobertura nem rol da ANS, e não diz o que um tribunal decidiria sobre o dever de fornecer o medicamento. A segunda: é decisão de órgão fracionário, sem efeito vinculante, e há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. Sobre a forma pustulosa, este texto não cita decisão judicial.
O que fazer agora se o plano negou o seu tratamento
O que pesa a seu favor, na ordem em que vale reunir:
- a negativa da operadora por escrito, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo invocado, em formato que você possa imprimir ou baixar;
- o relatório do seu médico, datado, com o diagnóstico, a forma da doença, o histórico do que já foi tentado e a evidência científica que apoia a prescrição;
- a prescrição que registre onde e por quem a aplicação é feita, quando ela for feita em ambulatório, clínica ou hospital;
- o contrato do plano e a declaração de saúde que você preencheu na contratação;
- as notas fiscais e os comprovantes de cada valor que você pagou do próprio bolso;
- os comprovantes das mensalidades em dia.
Com esses documentos em mãos, dá para saber o que está sendo discutido e qual tese responde à recusa que você recebeu. O resultado de cada caso depende dessa documentação, do contrato e do quadro clínico específico.
Se a sua negativa tem a ver com outra doença de tratamento imunobiológico ou com uma doença rara, estes textos tratam de temas vizinhos: doenças raras, esclerose múltipla e angioedema hereditário.
Nosso escritório atua em direito da saúde e faz a análise individualizada de negativas de cobertura. Para que o seu caso seja avaliado, entre em contato pelos canais indicados nesta página e descreva a negativa que recebeu, com os documentos que já tiver em mãos.
Atendimento direto com a advogada
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Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas
À frente da área de Direito à Saúde do escritório, com mais de 30 anos de atuação na defesa de beneficiários de planos de saúde. Negativa de cobertura, medicamento de alto custo, liminar urgente, home care, reajuste abusivo ou cancelamento indevido: o caso é analisado com profundidade técnica e conhecimento das regras da ANS, com resposta objetiva sobre o que pode ser feito.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar remédio biológico para psoríase?
Se o contrato cobre a doença, a cobertura do tratamento prescrito pelo seu médico é obrigação da operadora, e a recusa precisa apontar uma cláusula ou um dispositivo legal que a autorize. A Lei dos Planos de Saúde permite que o contrato exclua o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, e é nessa exclusão que a recusa dos biológicos aplicados em casa se apoia. Fora dessa hipótese, a negativa que apenas diz que o remédio não está no rol da ANS não encontra apoio na lei. A recusa também tem de vir por escrito, com o motivo e a cláusula invocada.
O plano disse que o medicamento da psoríase não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?
Não. A Lei dos Planos de Saúde, com a redação dada em 2022, determina que o tratamento prescrito pelo médico assistente e não previsto no rol seja autorizado quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A lei pede uma dessas duas condições, não as duas, e define o rol como a referência básica dos planos. O que sustenta o pedido é o relatório do seu médico explicando por que esse tratamento foi escolhido para o seu caso, com a evidência científica que o apoia.
O plano é obrigado a cobrir o tratamento da psoríase pustulosa generalizada?
A psoríase pustulosa generalizada é uma forma distinta da psoríase em placas, com definição e critérios diagnósticos próprios fixados por consenso internacional. Juridicamente, vale a regra da doença toda: contrato que cobre a psoríase cobre o tratamento prescrito pelo seu médico, e a recusa precisa apontar a cláusula ou o dispositivo que a autorize. Um cuidado prático: como são formas diferentes, e como há medicamento com indicação registrada para uma e não para a outra, confira se a negativa que você recebeu responde ao pedido que o seu médico fez, e não a um tratamento da outra forma da doença. Este texto não cita decisão judicial sobre a forma pustulosa, e por isso não afirma como a Justiça já decidiu nessa forma específica.
Paguei as aplicações do meu bolso e o plano devolveu menos. Posso cobrar a diferença?
Essa discussão existe e tem caminho próprio. Num caso de psoríase tratada com secuquinumabe, a 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação da operadora a restituir o que a beneficiária pagou, porque o contrato não esclarecia a forma de cálculo do reembolso, "em ofensa ao direito à informação de forma clara e precisa". O voto registrou que as notas fiscais e os comprovantes de pagamento juntados "são suficientes para demonstrar a efetiva realização das despesas pela autora" e concluiu que "o reembolso deve se dar, portanto, de forma integral". É decisão de órgão fracionário, sem efeito vinculante, e há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. Guarde cada nota fiscal e cada comprovante, aplicação por aplicação.
Fontes
- Decisão citada. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Apelação Cível nº 1017453-30.2024.8.26.0008, 7ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador José Rubens Queiroz Gomes, origem Foro Regional VIII, Tatuapé, 5ª Vara Cível. Data do julgamento no sistema do Tribunal: 19/11/2025; registro em 21/11/2025. Recurso da operadora desprovido. Da ementa: "Pretensão ao reembolso de despesas médicas relativas ao tratamento de psoríase com o medicamento Cosentyx 150mg/ml (Secuquinumabe)"; "Prazo prescricional decenal"; "Hipótese em que inexiste no contrato esclarecimento ao consumidor em relação à forma de cálculo de reembolso, em ofensa ao direito à informação de forma clara e precisa"; "Reembolso devido. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento." Do voto, no resumo que o relator fez do pedido da autora: reembolso integral de despesas do tratamento, "custeado em razão da urgência e ausência de cobertura imediata pela operadora ré, em diversas ocasiões, sem que houvesse o devido reembolso, totalizando 24 aplicações não ressarcidas". Como razão de decidir, o voto registrou que "as notas fiscais e comprovantes de pagamento, são suficientes para demonstrar a efetiva realização das despesas pela autora" e que "o reembolso deve se dar, portanto, de forma integral". A declaração de voto do terceiro julgador divergiu apenas quanto ao prazo prescricional aplicável, negando provimento ao recurso por fundamento diverso, razão pela qual este texto não trata do tema da prescrição. Acórdão confirmado nas duas bases consultadas (jurisprudências.ai e Jus IA), sem divergência de ementa, órgão julgador, relator ou datas. TJSP.
- Tratamento fora do rol. Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022): o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar "constitui a referência básica" para os planos privados de assistência à saúde; e, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que" exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Conitec, ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para seus nacionais. Consta do texto compilado a remissão à ADI 7.265. Planalto.
- Exclusão de medicamento domiciliar. Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, na redação dada pela Lei nº 12.880/2013, que é a vigente: o plano-referência pode excluir o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12". A alínea "c" do inciso I trata da cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral; e a alínea "g" do inciso II, na redação dada pela Lei nº 12.880/2013, dá "cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar". Planalto.
- Cláusula abusiva e direito à informação. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), art. 51, IV: são nulas de pleno direito as cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade"; e art. 6º, III, que assegura ao consumidor a "informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços". Planalto.
- Negativa por escrito. Resolução Normativa ANS nº 623/2024, art. 14: havendo negativa de autorização, a operadora "deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário", no prazo de resposta e independentemente de solicitação, o motivo da negativa, "indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique"; e § 2º: a redução a termo "deverá ser disponibilizada em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário". O art. 29 fixa a entrada em vigor em 1º de julho de 2025. ANS.
- Indicações da tabela. Bulas publicadas pelos titulares, consultadas apenas para saber a doença a que cada medicamento se destina: Bimzelx® (bimequizumabe), UCB; Cosentyx® (secuquinumabe), Novartis; Enbrel® (etanercepte), bula do profissional de saúde; Humira® (adalimumabe), AbbVie; Ilumya® (tildraquizumabe), Sun Pharma, bula do profissional de saúde disponibilizada em 14/04/2026; Kyntheum® (brodalumabe), LEO Pharma; Remicade® (infliximabe), Janssen-Cilag; Skyrizi® (risanquizumabe), AbbVie; Stelara® (ustequinumabe), Janssen-Cilag, apresentação subcutânea; Taltz® (ixequizumabe), Eli Lilly; Tremfya® (guselcumabe), Janssen-Cilag. No caso do Spevigo® (espesolimabe), a indicação foi lida na página da Agência Nacional de Vigilância Sanitária sobre a indicação do produto, publicada em 05/11/2024, e não no documento de bula do titular. Deste material não foram extraídos dose, forma de aplicação, critérios de elegibilidade nem gravidade exigida, e nenhuma informação de registro sanitário foi utilizada neste texto. Anvisa.
- Descrição da doença. Revisão "Psoriasis", de A. W. Armstrong, A. Blauvelt, K. Callis Duffin, Y. H. Huang, L. J. Savage, L. Guo e J. F. Merola, Nature Reviews Disease Primers, v. 11, art. 45, 2025, indexada no PubMed (PMID 40571687, DOI 10.1038/s41572-025-00630-5). Consenso "International Consensus Definition and Diagnostic Criteria for Generalized Pustular Psoriasis From the International Psoriasis Council", de S. E. Choon e outros, pelo IPC Pustular Psoriasis Working Group, JAMA Dermatology, v. 160, n. 7, p. 758-768, 2024, indexado no PubMed (PMID 38691347, DOI 10.1001/jamadermatol.2024.0915). PubMed.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individualizada de cada caso. Este texto não consultou o Rol, o Anexo II nem as diretrizes de utilização da ANS, e não afirma o que esses documentos trazem; as bulas foram consultadas apenas para identificar a doença a que cada medicamento se destina, e nenhum juízo clínico é emitido em voz própria. A decisão citada neste texto resolveu pedido de reembolso, e não a obrigação de fornecer o medicamento. Decisões de tribunal estadual como a citada neste texto são de órgãos fracionários, sem efeito vinculante; há julgados em sentido contrário sobre o mesmo tema. O resultado de cada processo depende da documentação médica, do contrato e do quadro clínico específico, e nada aqui representa promessa de resultado.